母嬰保健技術(shù)服務執(zhí)業(yè)許可申請登記書(編輯修改稿)
2024-09-14 04:25 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 醫(yī)療保健機構(gòu)類別：名稱：地址：郵編：□□□□□□法定代表人（主要負責人）：所有制形式：服務對象：服務方式：申請技術(shù)服務審批項目：終止妊娠□結(jié)扎手術(shù)□助產(chǎn)□核準技術(shù)服務許可項目：表7—9核發(fā)《母嬰保健技術(shù)服務執(zhí)業(yè)許可證》及歸檔、公告情況批準文號核準日期領(lǐng)證人簽字：領(lǐng)證日期：發(fā)證人簽字：發(fā)證日期：登記文件、證件、資料歸檔情況母嬰保健技術(shù)服務執(zhí)業(yè)許可申請登記書□《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本復印件□母嬰保健專項技術(shù)服務基本標準配備情況□母嬰保健技術(shù)服務人員的《母嬰保健技術(shù)服務考核合格證》、《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》、《護士執(zhí)業(yè)證書》、《職稱證書》復印件□保山市醫(yī)療保健機構(gòu)母嬰保健技術(shù)服務人員考核登記表□母嬰保健技術(shù)服務項目的管理制度、職責、規(guī)程□平面布局圖□診療組織設(shè)置情況、設(shè)置批文□衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)需提供有關(guān)的其他材料□檔案管理人員簽字：年月日醫(yī)療保健機構(gòu)開展母嬰保健技術(shù)服務登記、公告、刊登情況記錄記錄人簽字：年月日備注表7母嬰保健技術(shù)服務執(zhí)業(yè)許可申請登記書（范本）申請單位婦幼保健院（章）法定代表人張（章）A登記號P機構(gòu)性質(zhì)非營利性申請日期2006年月日批準文號字（）第號中華人民共和國衛(wèi)生部制表7—1填表說明填寫此表前,請認真閱讀有關(guān)法律及申報指南與受理規(guī)定，未按要求提供申報材料的，將不予以受理。申請書封面“申請單位”加蓋公章。申請書填寫完畢后連同申報材料一并遞交指定的衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)。此表為醫(yī)療保健機構(gòu)向登記機關(guān)申請《母嬰保健技術(shù)服務執(zhí)業(yè)許可證》時專用。醫(yī)療機構(gòu)代碼，按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（1991）第6號文件《衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫管理辦法（暫行）》和補充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫。表7—2隸屬關(guān)系在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個。表7—2所有制形式在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個。表7—2服務對象填寫要求同4。表7—2法定代表人醫(yī)療保健機構(gòu)擁有法人地位者，填寫其法定代表人姓名；醫(yī)療保健機構(gòu)若無法人地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名。表7—3在科室設(shè)置情況表的□內(nèi)用劃“√”方式填報。1表7—3醫(yī)療機構(gòu)凡在某一級科目下設(shè)置二級學科（專業(yè)組）的，應填報到所列二級科目；未劃分二級學科的（專業(yè)組）的，只填報到一級診療科目；未開展的服務科目不必填報。1表7—4在每項空格中填寫相應項目的人數(shù)。1表7—4人員情況除檢驗、護理、醫(yī)技科室外，只填寫取得《母嬰保健技術(shù)考核合格證書》的醫(yī)療保健技術(shù)人員。1表7—5設(shè)備醫(yī)療保健機構(gòu)按照《母嬰保健專項技術(shù)服務基本標準》規(guī)定的醫(yī)療設(shè)備標準，逐項填寫。1登記書用黑色或藍色鋼筆填寫或打印，內(nèi)容應該完整、準確，字跡工整、清楚。申請單位自行下載后打印的，申請表格式應與網(wǎng)上的申請格式完全相同，使用A4紙打印，不得自行更改。所提供申請材料復印件一律使用A4紙復印。1登記書一式二份。其所提交材料一式一份且加蓋單位公章，若其所提交材料為復印件應寫“與原件相符”且加蓋公章。表7—2醫(yī)療保健機構(gòu)簡況機構(gòu)名稱婦幼保健機構(gòu)評審批準等級：乙級甲等登記號（醫(yī)療機構(gòu)代碼）A所有制形式（1）全民（2）集體（3）私人（4）中外合資合作（5）其它（1）隸屬（1）中央屬（2）省、自治區(qū)、直轄市屬（3）直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬關(guān)系（4）省轄市區(qū)、地轄市屬（5）縣（旗）屬（6）街道辦事處屬（7）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬（8）村屬（9）其它（3）主管單位名稱衛(wèi)生局服務對象（1）社會（2）內(nèi)部（3）境外人員（4）社會+境外人員（4）機構(gòu)地址保山市隆陽區(qū)永昌鎮(zhèn)正陽南路號電話087521傳真087521郵政編碼678000姓名張性別男□女 姓名周性別男女 □出生年月19年月專業(yè)臨床醫(yī)學 出生年月19年月專業(yè)臨床醫(yī)學職務院長職稱 副主任醫(yī)師職務副院長職稱主治醫(yī)師最高學歷?？谱罡邔W歷專科服務方式□社區(qū)母嬰保健□門診□住院□家庭病床□巡診□其他床位數(shù)張備注表7—3醫(yī)療保健機構(gòu)開展母嬰保健技術(shù)服務科室設(shè)置情況表請在□中劃“√”代碼診療科目備注代碼診療科目備注01.婦女保健科□06內(nèi)科青春期保健□圍產(chǎn)期保健□07外科□更年期保健□婦女心理行
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