根因原因分析法(rca)王銀燕-資料下載頁
2025-08-15 22:44本頁面
【正文】 安全指導(dǎo)，眼壓控制良好，眼睛脹痛明顯減輕。 事件經(jīng)過 （時序法 ） 19:00左右，患者在衛(wèi)生間洗澡時，不慎跌倒，當(dāng)時左手拄地，后自行站起，感腰背部疼痛，腕部疼痛，未通知值班人員。 20:00值班護士楊菲到病房為同室患者點眼，家屬及患者未提及此事。 20:30值班護士再次進病房，發(fā)放口服藥，家屬及患者仍未通知。 22:00：值班護士進病房巡視，看同室三個病人都在病房，已熄燈， 55床并未入睡。 次日晨 5:30值班護士為其測空腹血糖，患者坐起困難，詢問原因，患者訴昨晚跌倒。查患者左腕部腫脹，坐起困難，腰背部疼痛，平臥時減輕，局部皮膚無破損及青紫。 6:30中醫(yī)骨科會診，建議行腰椎 CT,左腕部正側(cè)位片。 結(jié)果回報：急性腰扭傷，左腕部關(guān)節(jié)損傷。 相關(guān)資料： 患者為中年女性，農(nóng)民，厚道樸實，視力及平衡功能差。 洗澡時未穿拖鞋，家屬未陪伴 值班護士為 N1護士，按時巡視病房，觀察患者未入睡，但沒有詢問原因。 病房衛(wèi)生間照明良好，警示語標(biāo)識齊全，未配備防滑地墊。 第二階段：找出近端原因 第三階段：找出根本原因 頭腦風(fēng)暴 繪制魚骨圖 患者跌倒魚骨圖原因分析 患 者 跌 倒 家屬因素 護士因素 病人因素 環(huán)境因素 未及時攙扶 不夠重視 視力差平衡功能差 未穿拖鞋，防范意識差 環(huán)境陌生 洗發(fā)水沖洗后，地面濕滑 墻壁無扶手 無防滑地墊 宣教力度不夠 夜間巡視流于形式，與病人溝通少 年輕護士缺乏經(jīng)驗 根因分析 ? 護士因素：宣教力度不夠；巡視不仔細(xì)，未與病人充分溝通。 ? 環(huán)境因素：地面無防滑墊，墻壁無扶手。 ? 病人因素：未穿拖鞋，視力差，對衛(wèi)生間環(huán)境不熟悉，不能及時抓扶固定物。 ? 家屬因素：對患者跌倒風(fēng)險重視不夠，未及時攙扶，未給患者買拖鞋。 ? 第四階段：制定整改措施，按照 PDCA方法進一步執(zhí)行。 整改措施 ? 加強宣教力度，督查宣教效果，細(xì)化宣教內(nèi)容。如“指導(dǎo)患者穿防滑拖鞋，雙眼視力均差的病人，沐浴時一定有家屬陪伴，發(fā)生意外情況，一定及時通知值班人員”，提高患者及家屬的遵醫(yī)性。 ? 值班人員在巡視病房過程中，不能流于形式，應(yīng)該查看每一位患者，對未入睡患者詢問原因給予關(guān)注，及時發(fā)現(xiàn)患者病情變化， 及時處理。 ? 與職能科室反應(yīng)情況，病房衛(wèi)生間配備地墊等防滑設(shè)施。減少不良事件發(fā)生。 海恩法則 是德國飛機渦輪機的發(fā)明者德國人帕布斯 海恩提出的一個在航空界關(guān)于飛行安全的法則。海恩法則指出 : 每一起嚴(yán)重事故的背后，必然有 29次輕微事故和 300起未遂先兆以及 1000起事故隱患。 海恩法則強調(diào)兩點：一是事故的發(fā)生是量的積累的結(jié)果；二是再好的技術(shù)，再完美的規(guī)章，在實際操作層面，也無法取代人自身的素質(zhì)和責(zé)任心。 ? 實現(xiàn)醫(yī)院管理新模式， ? 開拓品質(zhì)改善新思路， ? 我們每人邁出一小步， ? 護理質(zhì)量前進一大步。 結(jié)束語
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