【正文】 變 化．例如尿毒癥患者水鈉潴留，血容量增加，尿毒癥 合并腎性高血壓，腎性貧血及腎性毒素直接對心肌的 毒害作用都能加重心臟負擔，造成心臟形態(tài)學的改 變，使心臟擴大．這些原因在早期表現(xiàn)為心臟結(jié)構(gòu)上 的變化，但時間延長則表現(xiàn)為心臟功能的代償不足， 臨床上則出現(xiàn)心力衰竭．另外血液透析患者動靜脈瘺 會增加心臟負擔，還有血液透析時體外循環(huán)均對心臟 功能產(chǎn)生影響，加重心臟負擔，促進心力衰竭 的發(fā)生，而且會加劇心鈉潴留合并電解質(zhì)紊亂，血清鉀 升高或降低都可以造成嚴重的心律失常．如再合并有代謝性酸中 毒，或腎臟尿毒素作用于心臟的傳導系統(tǒng)，都是導致心律失常的 原因．尿毒癥患者多有高脂血癥，血脂對血管壁產(chǎn)生侵害．其 次尿毒癥患者血鈣、血磷代謝異常，尿毒癥時病人增高的兒茶酚 胺與腎素血管緊張素對血管也都有影響．尿毒癥時高血壓的損害均能造成或加重冠狀動脈粥樣硬化，是尿毒癥患者易合并冠心病的原因． 尿毒癥患者血漿內(nèi)毒性物質(zhì)的蓄積，長期存在和糾正 不充分的心力衰竭，病人免疫功能低下合并的感染等 都可以造成尿毒癥性心包炎或心包積液．還有血液透 析本身、透析液和各種藥物的作用、體外循環(huán)管路中 壓力的影響等，都會影響心臟功能．還有部分病人為 減少透析次數(shù)引起透析不充分，造成慢性充血性心力 衰竭． 透析患者合并心臟疾病在早期沒有明顯癥狀，這 時患者往往不注意．當病情嚴重時會出現(xiàn)相應(yīng)臨床表 現(xiàn)．心力衰竭最常見是心悸，氣短，夜間陣發(fā)性呼吸 困難、坐起后癥狀緩解．有的病人會有雙下肢浮腫． 心律失常病人，訴說心悸，心臟有停跳感，脈搏有時出現(xiàn) 不齊。如果心動過緩或傳導阻滯，臨床表現(xiàn)頭暈 或昏厥．冠心病常有心的區(qū)不適或心前壓痛，此為心 絞痛，每次持續(xù)幾分鐘后緩解．心包炎早期可表現(xiàn) 心前區(qū)持續(xù)性痛，一但合并心包積液疼痛減輕，變 為胸悶、氣短，這種氣短與體位關(guān)系不大．血液透 析患者要了解有心臟合并癥的可能，自己有這方面 感覺應(yīng)盡早告訴血透室醫(yī)生，進行必要的檢查，最 簡單的檢查有心電圖，X線透視，超聲心動等診斷基 本可以明確． 血液透析患者心臟合并癥的治療應(yīng)由血透中心醫(yī) 師根據(jù)病人情況來決定．心力衰竭的治療首先是充分 透析，也可加用血管藥物、利尿藥物(劑量較大)及 強心制劑．心律失常除進行透析外需加用相應(yīng)抗心律 失常藥．冠心病，心絞痛患者以擴冠藥治療為主．心 包炎和心包積液在根據(jù)病因決定是否用抗感染藥以 外，增加透析頻度，減少肝素的用量有效．此外，應(yīng) 積極治療透析患者的高血壓，它是導致心臟并發(fā)癥重 要原因，要在醫(yī)生指導下選擇適當?shù)慕祲核帲瑘猿址?藥，使血壓保持正?；蚪咏＃?透析患者心臟合并癥是常見病而且又是復雜情 況，需患者與醫(yī)師共同配合進行積極治療，否則會給 透析患者帶來不可挽回的損失。血液透析與生存質(zhì)量三、 目前全國血液透析人數(shù)約有數(shù)萬之眾， 在有經(jīng)驗的醫(yī)院，1年和5年存活率分別 %和52%，％， ％，%．就我國整體而 言，盡管80％以上是進口透析設(shè)備，但存活率遠遠 低于國內(nèi)幾家大醫(yī)院和國外平均水平，而且生活質(zhì) 量尚不盡人意．筆者認為，當前設(shè)備不是影響存活率及生存質(zhì)量的主要因素，而透析充分性和綜合管 理是導致存活率低下和生活質(zhì)量較差的重要因素，恰恰我國透析工作者對此尚缺乏正確和足夠的認識。 透析是否充分決定于透析劑量，后者包括透析 時間和透析效率兩個因素，但具有決定作用的是透 析時間．來自歐洲透析移植協(xié)會(EDTA)材料 表明，每周透析少于12小時的患者，病死率大大高 于透析12小時以上者．有人報 告，每周透析3次，, 死亡危險是每周透析3次，每次4小時患者的兩倍。 人們早就想尋找一個表明透析充分性的客觀指 標，有人提出尿素動力學模型(KT／V)，經(jīng)美 國透析協(xié)作研究會(NCDS)驗證，KT／V，患 者失敗率13％，而KT／V，失敗率為53％． 之后法國學者將KT／，5年生存率上 升到87%．有作者指出，失敗率，病死率與透析前 尿素氨水平?jīng)]有相關(guān)性．據(jù)報道，無論透析前尿素 氮值或肌酐值均無法預測出透析是否充分．況且 KT／V沒有考慮到患者殘余腎功能等一些不足之 處，所以KT／V也不是理想的評價透析充分性的 指標．根據(jù)筆者的經(jīng)驗，如果患者尿量800ml／ d，一般表明殘余腎功能8mL／min，每周至少透 析1012小時，如尿量800mL／d，應(yīng)每周透析 1215小時，分3次透析優(yōu)于2次. 常規(guī)透析液流量已固定為500mL／min，但血 流量最好在200～300mL／min，低于200mL／min影 響清除率，高于300mL／min，也不明顯增加清除 率，這個流量對一般患者是可以耐受的． 現(xiàn)在對復用透析器的利弊褒貶不一．據(jù)統(tǒng)計 透析器復用系數(shù)(每年透析器復用次數(shù)／每年透析 次數(shù))越多，病死率越高．日本不復用透析器， EDTA和法國透析器復用系數(shù)1～，患者年存活 率90%，而美國復用系數(shù) 80％． 無容置疑，重復使用透析器優(yōu)點可節(jié)省開支， 減少浪費，避免發(fā)生首次使用綜合征，血液和透析 膜的生物相容性得到改善。但持相反觀點的作者認 為，復用透析器過敏反應(yīng)發(fā)生率增加，改善生物相 容性也值得懷疑．還指出，隨著復用次數(shù)的增加， 不但小分子物質(zhì)(肌酐、尿素氮)清除率下降，中 分子及p2一MG清除率更明顯下降．復用透析器使 熱源反應(yīng)增加，貧血加重．現(xiàn)公認，使用銅仿膜比 高分子合成膜有更大的害處，它可以激活補體，產(chǎn) 生過敏毒素、釋放前列腺素、白介素一氧自由 基，緩激肽等．所以有作者提出，復用透析器導致 透析不充分和患者病死率增加，可能需要5年的時 間才表現(xiàn)出來． 透析前80％患者有高血壓，主要原因為水鈉潴 留和血漿腎素一血管緊張素活性增強。如充分除水 (達到 干體 重)和合理的應(yīng)用降壓藥，90％以上的 高血壓可以得到控制，所以透析患者高血壓是否得 到控制也反映透析是否充分。另外，高血壓給患者 帶來諸多不適癥狀，高血壓也是心腦血管疾病的高 危因素．一個高血壓透析者不可能有一個好的生活質(zhì) 量，更不能長期存活． 據(jù)報道，透析治療一年以上的患者幾乎都存在程 度不同的營養(yǎng)不良，其原因包括患者進食少，攝取不 足，如果透析不充分，更使患者食欲下降．透析治療 本身也是一種能量的消耗，通過透析膜還可以丟失氨 基酸和少許蛋白 質(zhì)，尿毒癥時體內(nèi)某些激素的變化使 分解代謝亢進等．透析患者發(fā)生營養(yǎng)不良，表現(xiàn)消 瘦，體重下降，食欲不振、體力不佳和不愿活動，免 疫功能低下，易發(fā)生各種感染．嚴重感染是透析患者 失敗或死亡的主要原因之一．改善患者營養(yǎng)狀態(tài)是提 高生活質(zhì)量的重要措施．對透析患者不但不應(yīng)限制進 食，反而應(yīng)提高蛋白質(zhì)攝入量(／kgd)， 并要有合理的配方．對于少尿或無尿患者限制入水量 是必要的．足夠的透析劑量是改善食欲的前提，也就 是說只有充分透析才能提高攝入量，臨床實踐證明， 用rHuFPO(重組人促紅細胞生成素)提高患者Hb水 平，也能明顯增加食欲．標志慢性透析患者營養(yǎng)狀態(tài) 的最簡單指標是血漿白蛋白水平，如大于40g／L則 說明營養(yǎng)狀態(tài)滿意，它也是表明能長期存活的一項指 標． 現(xiàn)多數(shù)學者主張充分透析患者多做力所能及的活 動，包括適當運動、工作和一些社會活動．透析患者 一般存在蛋白質(zhì)一熱量不足，糖耐量低下、脂蛋白代 謝異常、最大氧攝取量減少、體力減弱．根據(jù)自己的 年齡，全身狀態(tài)和體力安排適當?shù)幕顒訉C體是有益 的．實踐證明，活動可增加食欲，提高血中總氨基酸 水平，改善營養(yǎng)狀態(tài)，Hb上升，改善最大氧攝取 量，外周組織利用氧能力增加等． 長期透析患者，在治療時間之外能與正常人 有同樣的機會參加工作或讓會活動，對患者心 理和精神無疑是一種巨大的安慰，也能大大提 高患者的生活興趣和存在價值感．綜上所述，筆 者認為要想提高透析患者的存活率和生活質(zhì)量， 應(yīng)該做到： (1)充分透析，包括合理的復用透 析器， (2)控制高血壓： (3)增加蛋白質(zhì)攝 入，改善營養(yǎng)狀態(tài)， (4)適當增加活動．有些 先進國家透析患者存活10～20年已不新鮮，他們 視透析(每周12～15小時)為生活中不可缺少的一件 事，可以同常人一樣參加工作和社會活動，他們再不 愿被人稱為透析39?；颊吡?，而只承認是透析 者．同樣，筆者工作單位也有許多透析10年以上 者，其中有的一直在工作，除了透析之外，與常人已無明顯差別。尿毒癥瘙癢癥的處理 四、 瘙癢是一種令人煩惱的皮膚 感覺，會破壞患者的生活質(zhì)量， 導致精神沮喪，甚至導致患者自 殺．瘙癢發(fā)生串約60％～90％， 血透約37％一90％，腹透約25％ ～70％，而未接受透析的慢性腎 衰患者發(fā)生率約25％％． 二、尿毒癥瘙癢的神經(jīng)病理 生理變化 引起瘙癢的有關(guān)物質(zhì)如下 組織胺 5羥色胺肽類 黎豆(Cowage) 蛋白酶(內(nèi)源和外源性的) 前列腺素－白三烯 三、鑒別診斷 癢．2．進行全面體檢和實驗室檢 查，以除外與全身異常有關(guān)的瘙 癢．四，處理方法1．口服活性碳 曾有報道，患者服用6克口 服活性碳和五碳糖(dextrose) 8周后瘙癢消失．推測機理可能 因為活性碳吸收腸內(nèi)的致癢物質(zhì)所致．姐其他的報道 不支持上述發(fā)現(xiàn)，且活性碳與腸內(nèi)藥物的結(jié)合情況復 雜，所以現(xiàn)在很少應(yīng)用． 2．消膽胺(eholestyramine) 消膽胺曾用于與阻塞性黃疽和真性紅細胞增多癥 有關(guān)的瘙癢．有報道，給予消膽胺5克，1日2次，可以抑 制瘙癢的發(fā)生．其效果可能因為它能去除引起尿毒癥 瘙癢的某種未知的有機酸．但它可引起惡心和便秘的 副作用，且停藥后還會持續(xù)3天之久。3．肝素(heparin) 一些因為對豬或牛肝素過敏而導致瘙癢的患者可 以換用其他型的肝素而去除這種因過敏引起的瘙癢． 另有報道，靜脈點滴肝素75一lOOmg，1日2次， 2~3周，可以消除瘙癢，其療效可持續(xù)數(shù)日到數(shù)周。4．抗組胺藥(antihistamines) 是治療尿毒癥瘙癢最有效、最常用的口服藥．但 其止癢效果有限，對嚴重瘙癢幾乎沒有效果．5．麥角溴煙酯(nicergoline，降壓藥，可用于腦 血管疾病和血管運動性頭疼) 麥角溴煙酮和麥角堿(ergot alkaloids)相似， 是多巴胺受體激動劑和部分a腎上腺能阻斷劑．曾有 研究，口服30mg麥角溴煙酯，并在透析中靜點5mg 可使瘙癢消失，但停藥后24～48小時瘙癢復發(fā)．而每 日口服30mg，6個月后多數(shù)病人瘙癢減輕或消失．推 測其效果與a腎上腺能活性受阻有關(guān)。 6．甲哌噻庚酮(ketotifen) 這是一種肥大細胞穩(wěn)定劑，作用機理可能因可以阻 斷肥大細胞衍生物的形成．曾有5名患者服用2～4mg 共8周，癥狀明顯減輕，有2名患者藥效持續(xù)2年。7．納絡(luò)酮(naloxone) 這是一種阿片受體阻斷劑，因為腦非對瘙癢有中 樞誘導作用，所以它可以用來預防和控制某些瘙癢患 者．．8．(neurotropin) 它是種由濾過性病毒接種于兔表皮發(fā)炎后的抽 取物。血透開始后15分鐘，血中C3a明顯增多而引起 瘙癢，neurotropin可通過抑制C3a活化而止癢．9．電針刺激 這是一種改良的中醫(yī)療法，可用來治療瘙癢，并 可使睡眠時間增加．10．血液透析和血液灌澆 增加透析次數(shù)能減輕某些患者的瘙癢，而對有些 患者無效，甚至使瘙癢加重． 最近有人報道，血液灌流可以有效地降低血中組 織胺濃度而止癢． 有人報道瘙癢與血清鎂值有關(guān)，用無鎂透析液可 以止癢．但其效果尚待進一步研究以證實．12．甲狀旁腺切除 甲狀旁腺切除術(shù)后，患者血清鈣值下降，瘙癢消 失或減輕，而當血鈣恢復正常后再次出現(xiàn)瘙癢。13．紫外線療法 許多研究表明紫外線照射對尿毒癥瘙癢有效． Saltzer首先報道使用紫外線A(波長290～320nm)． 治療有救，療效可持續(xù)18個月，且復發(fā)后紫外線療法仍 然有效．可能因為紫外線A使某些循環(huán)致癢物質(zhì)活性 降低，或活化維生素D降低皮膚磷的濃度，從而止癢． 也有同時使用紫外線A和紫外線B(波長320～ 400nm)治療的，作用機理可能與降低尿毒癥瘙癢患 者較高的維生素水平有關(guān)． 也有報道用紫外線A有效，而紫外線B無效的， 可能因為大劑量紫外線B使細胞破壞，而使血組織胺 水平升高．14．其他療法 可以使用針對皮膚干燥的皮 膚乳劑和保濕劑．低蛋白飲食也 可減輕某些患者的瘙癢．也有報 道對嚴重尿毒癥瘙癢其他療法失 效時，類固醇可以顯著地改善瘙 癢的癥狀． 五、結(jié)淪尿毒癥瘙癢的原因未明，許多因素均可誘發(fā)瘙癢，如血漿組 織胺的增加等， 現(xiàn)有許多療法，但只對少數(shù) 患者有效．其中紫外線療法被認為是最有效的方法．五、