醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗申請書-資料下載頁
2025-08-04 14:31本頁面
【正文】 住 院收入分類（萬元）藥品費(fèi)檢查費(fèi)手術(shù)費(fèi)床位費(fèi)診查費(fèi)其他支出人 員 開 支藥品購置設(shè)備購置消耗品購置維修大型儀器折舊其它基本工資獎金補(bǔ)貼離退休人員經(jīng)費(fèi)（萬元）平均每一門診診療人次醫(yī)療費(fèi)（元）平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）開戶銀行開戶銀行帳號計算機(jī)應(yīng)用□門診病人管理 □住院病人管理 □病案首頁管理 □醫(yī)療統(tǒng)計□病房醫(yī)囑管理 □藥品管理 □營養(yǎng)膳食管理 □科研項目管理□后勤管理 □財務(wù)管理 □人事管理 □其他提交文件、證件及上級主管部門意見、校驗人員意見申請校驗提交文件、證件1．《醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗申請書》 （ ）2．《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本 （ ）3．醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員名冊 （ ）4．年度工作總結(jié) （ ）醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請校驗意見法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）簽字： 年 月 日上級主管部門簽署意見年 月 日審查（調(diào)查核實）人員意見簽字： 年 月 日 校 驗 結(jié) 論 登 記 事 項____________年度校驗校驗日期： 年 月 日校驗結(jié)果（劃√）： 合格（ ）暫緩（ ）暫緩至 年 月 日暫緩原因：校驗審查所涉及的有關(guān)文件、病案和材料存在隱瞞、弄虛作假情況； 不符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)；限期整改期間；停業(yè)整頓期間；5．其他。校驗機(jī)關(guān) （章）經(jīng)辦人 （簽名）核實人員意見：簽字： 年 月 日主管領(lǐng)導(dǎo)意見：簽字： 年 月 日備注： 核 準(zhǔn) 校 驗 項 目□□□□□□□□□□□□□□□□□□執(zhí)業(yè)許可證登記號：（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別：名稱：地址： 郵編：□□□□□□法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）所有制形式：注冊資金（資本）：職工人數(shù)：服務(wù)對象：服務(wù)方式：占地面積： m2建筑面積： m2診療科目：床位數(shù)：牙椅數(shù)：其他項目：核準(zhǔn)藥品種類：醫(yī)療機(jī)構(gòu)校檢歸檔、公告情況校驗文號（ ）校字（ 年）第 號校驗日期年 月 日發(fā)證人簽字： 日期： 年 月 日領(lǐng)證人簽字： 日期： 年 月 日登記文件、證件、資料歸檔情況檔案管理人員簽字： 年 月 日醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗公告刊登情況記 錄記錄人簽字： 年 月 日備注14
環(huán)評公示相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號-1