動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療指南(asa-資料下載頁
2025-08-04 14:30本頁面
【正文】 還是有很多破裂動脈瘤患者發(fā)生類癲癇事件【200,470】，且并不清楚是否為原發(fā)性癲癇【470~471】。最近，一些回顧性研究報道指出，癲癇事件的發(fā)生率為6％～18％【472~474】，而遲發(fā)性癲癇的發(fā)生率約為7％【475】。另一項回顧性研究則發(fā)現(xiàn)，多數(shù)癲癇出現(xiàn)于SAH治療前，而若在醫(yī)院給予患者預(yù)防性抗驚厥治療后，則很少發(fā)生癲癇【473】。還有研究認(rèn)為，動脈內(nèi)注射罌粟堿可誘發(fā)癲癇【476】。目前，尚不清楚癲癇對患者預(yù)后的影響，因為既有研究認(rèn)為二者之間無相關(guān)性【473】，也有研究認(rèn)為合并癲癇的患者預(yù)后更差【472】。最近的一些研究顯示，SAH后患者可能發(fā)生無抽搐性癲癇。一項持續(xù)監(jiān)測患者EEG的隊列研究發(fā)現(xiàn)，在平均出血后18d時，19％的深昏迷患者出現(xiàn)無抽搐性癲癇。這些患者雖已全部接受了預(yù)防性抗驚厥治療，但最終仍然死亡【477】。另有幾項研究將手術(shù)中預(yù)防性抗驚厥治療作為常規(guī)治療，但均未能明確指出此治療是否有益【478~480】。幾項非隨機(jī)研究認(rèn)為，開顱手術(shù)中應(yīng)用抗驚厥藥對患者預(yù)后有益【481~483】，但鑒于樣本量太小，其結(jié)論說服力有限。一項采用彈簧圈栓塞動脈瘤的報道顯示，患者術(shù)前并無癲癇出現(xiàn)，而3％的患者術(shù)后發(fā)生癲癇【484】。幾項回顧性研究指出了SAH后發(fā)生癲癇的危險因素，包括大腦中動脈瘤【485~487】、腦實質(zhì)內(nèi)血腫【481,485】、腦梗死以及高血壓史等【201,488】。另有一些回顧性研究認(rèn)為，SAH后預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物對患者并無益處【470,478】。但上述研究的樣本量同樣太小，而且也未能常規(guī)監(jiān)測抗驚厥藥的用量。一項抗驚厥藥(苯妥英鈉)對認(rèn)知功能影響的回顧性研究顯示，苯妥英鈉對SAH患者出血后3個月的認(rèn)知功能有不利影響【489】?？偨Y(jié)與建議：①可在SAH出血后的超急性期，對患者預(yù)防性應(yīng)用抗驚厥藥(Ⅱb類B級證據(jù))。②不推薦對患者長期使用抗驚厥藥(Ⅲ類B級證據(jù))，但若患者有以下危險因素，如大腦中動脈瘤、腦實質(zhì)內(nèi)血腫、腦梗死以及高血壓史等則可考慮使用抗驚厥藥(Ⅱb類B級證據(jù))。14 對SAH后低鈉血癥和血容量不足的處理SAH后低鈉血癥的發(fā)生率約為10％～30％。臨床分級差、動脈瘤生長于前交通動脈以及伴有腦積水的患者更易出現(xiàn)低鈉血癥，而腦積水是提示預(yù)后差的獨立危險因素【401,490~492】。非對照的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，過度使用利尿藥是導(dǎo)致低鈉血癥與血容量不足的主要原因【402,493】；限制入量使容量不足，則可能會引起遲發(fā)性腦缺血和腦血管痙攣【494】。當(dāng)然，大量補(bǔ)液可以改善血容量不足的情況【493,495】。兩項隨機(jī)對照試驗研究均發(fā)現(xiàn)，氟氫可的松有糾正低鈉血癥和改善液體平衡的作用。其中一項結(jié)果指出，氟氫可的松能糾正負(fù)鈉平衡，但不能糾正低鈉血癥和血容量不足【495】；另一項試驗則認(rèn)為，氟氫可的松能夠降低鈉的排出，糾正鈉平衡【496】。還有研究者建議，使用3％的鹽水或者5％的清蛋白糾正低鈉血癥【391,497】。總結(jié)與建議：①應(yīng)對SAH患者補(bǔ)充大量低滲液體，防止出血后血容量不足的發(fā)生(Ⅰ類B級證據(jù))。②對近期SAH患者使用等滲液進(jìn)行治療時，應(yīng)通過檢測患者的中心靜脈壓、肺動脈楔壓、液體平衡和體重等指標(biāo)以檢測血容量(Ⅱa類B級證據(jù))。③可以聯(lián)合使用氟氫可的松和高滲鹽水以糾正低鈉血癥(Ⅱa類B級證據(jù))。④在有些情況下，可以通過減少補(bǔ)液量以維持電解質(zhì)平衡(Ⅱb類B級證據(jù))。15 對1994年版指南的依從性調(diào)查1994年，美國心臟病協(xié)會卒中委員會的一個專業(yè)編寫團(tuán)隊發(fā)布了第1版《動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療指南》【3】，希望藉此為SAH患者的治療和基礎(chǔ)研究提供一個框架。在臨床實踐中，應(yīng)該不斷地對指南進(jìn)行評價。因為對每一位醫(yī)師而言，評估指南對治療的影響都是極為重要的。同時，指南是否能夠規(guī)范臨床治療，并使患者的預(yù)后得以改善也很重要。最近，一項100個中心的回顧性研究分析了20篇索引對1994年版指南的依從性【498】。這20篇索引的發(fā)表時間分別是在指南發(fā)表前和發(fā)表后4年內(nèi)。其中，有7篇索引的依從性為100％，而且此7篇分別發(fā)表于指南發(fā)表后。其余13篇中的5篇發(fā)表于指南發(fā)表前且依從性較低，其治療方法分別是：預(yù)防性的抗驚厥治療(％)、使用尼莫地平(％)、手術(shù)夾閉動脈瘤(％)、要求患者臥床(％)以及使用TCD檢查(％)。而在指南發(fā)表后，以下3種治療的依從性有了很大的提高：預(yù)防性的抗驚厥治療(P=)、使用尼莫地平(P)以及TCD的使用(P=)。手術(shù)夾閉動脈瘤的比率在指南發(fā)布前后沒有顯著變化，要求患者人院時嚴(yán)格臥床，則較以前有所減少。16 總結(jié)和結(jié)論如今的治療標(biāo)準(zhǔn)要求臨床醫(yī)師，只要條件允許，就應(yīng)對動脈瘤行夾閉手術(shù)或者血管內(nèi)治療。治療后的患者死亡率由多種因素決定，包括患者、動脈瘤和醫(yī)院因素。如果接收患者的醫(yī)院病例多，能夠進(jìn)行血管內(nèi)治療，而且治療動脈瘤選擇血管內(nèi)栓塞，而非開顱夾閉，很可能取得滿意的治療結(jié)果。每例SAH患者最合適的治療方案均應(yīng)該由經(jīng)驗豐富的神經(jīng)外科腦血管醫(yī)師和血管內(nèi)治療醫(yī)師共同商議決定。因版面限制，參考文獻(xiàn)請見：／／stroke．a(chǎn)hajournals．org本文來源：中國腦血管病雜志2009年7月18日第6卷第
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