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2025-08-03 01:58本頁面
【正文】 同意尸檢的情況也應(yīng)在這里說明。死亡記錄應(yīng)單獨一頁，由經(jīng)治醫(yī)師在患者死亡后24小時內(nèi)完成。死亡原因：應(yīng)填寫導(dǎo)致死亡的主要直接原因死亡診斷：按導(dǎo)致死亡最主要的診斷依次列出醫(yī)師簽名： 20120215 16:00 死亡病例討論記錄討論時間：2012年02月15日14時00分主 持 人：主任醫(yī)師（科主任）。注意主持人只能由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師擔(dān)任；在最后的簽名處，主持人也必須手寫簽名表示對本記錄認可。參加人員：用逗號“，”或頓號“、”分隔，在每個參加人員的姓名后還要寫出相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)職務(wù)，必要時可請護士長參加。討論意見：醫(yī)師（經(jīng)管醫(yī)師）匯報病史及經(jīng)過：，歲，因“”于20120207 10:30入院。于20120213 10:30在經(jīng)搶救無效死亡。（要抓住重點，簡明扼要，對病情惡化的過程及搶救經(jīng)過可重點描述。總的說來，相當于對“死亡記錄”中的“診療經(jīng)過”進行再精簡。）醫(yī)師：。醫(yī)師：。主治醫(yī)師：。副主任醫(yī)師：。主任醫(yī)師（科主任）：總結(jié)意見、經(jīng)驗及教訓(xùn)。（注意在討論意見的記錄中，最開始始終是經(jīng)管醫(yī)師匯報病史，最后始終是主持人總結(jié)；中間的醫(yī)師意見一般應(yīng)按職稱從低到高記錄，也可按發(fā)言先后順序記錄；死亡病例討論（記錄）應(yīng)在患者死亡后1周內(nèi)完成，且死亡病例討論記錄應(yīng)另起一頁書寫，即單獨占一頁或多頁。）記錄者： 24小時內(nèi)入出院記錄姓 名： 職 業(yè)：性 別： 入院時間：201220122012 2012:2012年 齡： 出院時間：201220122012 2012:2012主訴：入院情況：簡明扼要敘述入院時的現(xiàn)病史（重點寫出為何入院）、既往史、個人史、月經(jīng)婚育史、家族史、主要的體格檢查、?？茩z查及重要輔助檢查結(jié)果。入院診斷：診療經(jīng)過：重點描述入院后主要的病情變化、做了哪些檢查及治療、有無并發(fā)癥或不良反應(yīng)及其他診治經(jīng)過等，需寫明患者為何原因出院以及診治尚存在的具體問題。24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)單獨一頁或多頁，由經(jīng)治醫(yī)師在患者出院后24小時內(nèi)完成。出院情況：簡要描述患者出院時的一般情況，重要查體及輔助檢查等。出院診斷：診斷要用中文全名稱，盡量符合國際疾病分類ICD10的規(guī)定。出院醫(yī)囑：要包括1．病休時間；2．繼續(xù)治療的詳細醫(yī)囑；3．如有傷口還需交代出院后換藥的注意事項；4．康復(fù)活動指導(dǎo)，包括恢復(fù)工作或勞動后注意事項；5．出院后有關(guān)隨訪以及其他需要特別關(guān)照病人的注意事項。醫(yī)師簽名： 24小時內(nèi)入院死亡記錄姓 名： 職 業(yè)：性 別： 入院時間：201220122012 2012:2012年 齡： 死亡時間：201220122012 2012:2012主訴：入院情況：簡明扼要敘述入院時的現(xiàn)病史（重點寫出為何入院）、既往史、個人史、月經(jīng)婚育史、家族史、主要的體格檢查、?？茩z查及重要輔助檢查結(jié)果。入院診斷：診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）：重點記錄主要的病情變化情況、搶救時間、搶救措施及經(jīng)過、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等，記錄搶救的時間應(yīng)具體到分鐘。家屬放棄搶救或治療、以及是否同意尸檢的情況也應(yīng)在這里說明。24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)單獨一頁或多頁，由經(jīng)治醫(yī)師在患者死亡后24小時內(nèi)（最好在6小時內(nèi)）完成。死亡原因：應(yīng)填寫導(dǎo)致死亡的主要直接原因死亡診斷：按導(dǎo)致死亡最主要的診斷依次列出醫(yī)師簽名：/醫(yī)師簽名： 第 11
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