各種病程記錄模板-預(yù)覽頁
【正文】 診斷：診療經(jīng)過：概述住院以來主要的病情變化、重要的檢查、操作及其他診治過程。目前診斷：接班診療計劃：接班醫(yī)師：20120210 09:30 轉(zhuǎn)出記錄，歲，因“”于20120207 10:30收入我院科。”轉(zhuǎn)出記錄應(yīng)由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）。今日轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療。轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。參加人員：用逗號“，”或頓號“、”分隔，在每個參加人員的姓名后還要寫出相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)職務(wù)，必要時可請護士長參加。醫(yī)師：。（注意在討論意見的記錄中，最開始始終是經(jīng)管醫(yī)師匯報病史，最后始終是主持人總結(jié)；中間的醫(yī)師意見一般應(yīng)按職稱從低到高記錄，也可按發(fā)言先后順序記錄）記錄者：20120211 11:00 術(shù)前討論記錄討論時間：2012年02月11日09時00分主 持 人：。（要抓住重點，簡明扼要）。副主任醫(yī)師：。一般情況下，需要麻醉醫(yī)師施行麻醉的擇期手術(shù)才必須寫術(shù)前小結(jié)。術(shù)中注意事項：依手術(shù)中解剖部位的不同而注意手術(shù)操作中可能出現(xiàn)的副損傷，如甲狀腺次全切除手術(shù)中的喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)的保護，腫瘤手術(shù)的基本操作原則等。3．手術(shù)切口及組織分層解剖。6．要記錄術(shù)中出血量、輸血量、輸液量，切除后的標(biāo)本去向，是否送病理檢查。10．手術(shù)方式可在文字記錄后用圖示意，使之更加清晰、明確。簽名： 20120212 10:40 術(shù)后首次病程記錄今日08:50在下為患者施行。要注意記錄術(shù)中所取病理標(biāo)本是否已建議家屬送檢并及時追查結(jié)果。以下為一“胸腔穿刺引流記錄”的范例：）今日10:10在床旁為患者行右側(cè)胸腔穿刺置管引流。密切觀察引流情況及病情變化。參加搶救人員：副主任醫(yī)師（三線值班醫(yī)師）、主治醫(yī)師（總住院醫(yī)師）、住院醫(yī)師、護師、護士。入院診斷：診療經(jīng)過：概述住院期間主要的病情變化、重要的查體、輔助檢查、主要操作、主要治療藥物、有無并發(fā)癥或不良反應(yīng)及其他診治經(jīng)過等；如做過手術(shù)，要注明手術(shù)名稱、方式及病理檢查結(jié)果；診治還存在什么問題均需說明。出院醫(yī)囑：要包括1．病休時間；2．繼續(xù)治療的詳細(xì)醫(yī)囑；3．如有傷口還需交代出院后換藥的注意事項；4．康復(fù)活動指導(dǎo)，包括恢復(fù)工作或勞動后注意事項；5．出院后有關(guān)隨訪以及其他需要特別關(guān)照病人的注意事項。入院診斷：診療經(jīng)過：簡要描述住院以來主要的病情變化、重要的檢查、操作及其他診治經(jīng)過，重點記錄病情惡化的過程及搶救經(jīng)過。死亡原因：應(yīng)填寫導(dǎo)致死亡的主要直接原因死亡診斷：按導(dǎo)致死亡最主要的診斷依次列出醫(yī)師簽名： 20120215 16:00 死亡病例討論記錄討論時間：2012年02月15日14時00分主 持 人：主任醫(yī)師（科主任）。于20120213 10:30在經(jīng)搶救無效死亡。醫(yī)師：。（注意在討論意見的記錄中，最開始始終是經(jīng)管醫(yī)師匯報病史，最后始終是主持人總結(jié)；中間的醫(yī)師意見一般應(yīng)按職稱從低到高記錄，也可按發(fā)言先后順序記錄；死亡病例討論（記錄）應(yīng)在患者死亡后1周內(nèi)完成，且死亡病例討論記錄應(yīng)另起一頁書寫，即單獨占一頁或多頁。出院情況：簡要描述患者出院時的一般情況，重要查體及輔助檢查等。入院診斷：診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）：重點記錄主要的病情變化情況、搶救時間、搶救措施及經(jīng)過、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等，記錄搶救的時間應(yīng)具
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