【正文】 乙二醇干擾素治療患者作療效預(yù)測時，①不能根據(jù)聚乙二醇干擾素治療慢性丙型肝炎的療效預(yù)測規(guī)律來進(jìn)行慢性乙型肝炎的療效預(yù)測，也不宜根據(jù)核苷類似物治療慢性乙型肝炎的療效預(yù)測規(guī)律來預(yù)測聚乙二醇干擾素治療慢性乙型肝炎的效果。②在預(yù)測或判斷聚乙二醇干擾素治療慢性乙型肝炎患者是否發(fā)生持續(xù)應(yīng)答時，觀察時間不宜過短，應(yīng)在6個月甚至更長治療時間后。③可根據(jù)治療過程中患者HBeAg或HBsAg定量或半定量檢測的動態(tài)變化，結(jié)合HBV DNA變化，進(jìn)行綜合判斷。建議8：聚乙二醇干擾素治療中，①HBeAg陽性患者24周時，如HBeAg效價下降至≤lOPEIU／mL，繼續(xù)治療至48周。對其中經(jīng)48周治療仍未發(fā)生HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換，但HBeAg效價仍穩(wěn)定下降的患者可繼續(xù)延長治療至72周；如24周時患者HBeAg效價下降至10～100 PEIU／mL，可繼續(xù)延長治療至72周；如24周時患者HBeAg效價≥100 PEIU／mL，且HBV DNA≥5．0 lg拷貝／mL，建議聯(lián)合或改用核苷(酸)類似物治療。②HBeAg陽性患者治療24周時，如HBsAg定量下降至≤1500 IU／mL，繼續(xù)治療至48周。對其中治療48周仍耒發(fā)生HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換的患者繼續(xù)延長治療至72周；如治療24周時患者HBsAg定量下降至1500～20 000 IU／mL，可繼續(xù)延長治療至72周；如治療24周時患者HBsAg定量≥20 000 IU／mL，且HBV DNA≥5．0 lg拷貝／mL，建議聯(lián)合或改用核苷(酸)類似物治療。③HBeAg陰性患者治療24周時，如HBsAg定量下降1 Ig IU／mL，繼續(xù)治療至48周。對其中治療48周HBsAg定量仍10 IU／mL、但HBsAg定量仍持續(xù)穩(wěn)定下降的患者可繼續(xù)延長治療至72周；如治療24周患者HBsAg效價下降1 lgIU／mL，建議聯(lián)合或改用核苷(酸)類似物治療。建議9：關(guān)于干擾素治療過程中根據(jù)RGT原則聯(lián)合治療，①HBeAg陽性患者經(jīng)聚乙二醇干擾素治療24周時，如HBeAg效價≥100 PEIU／mL或HBsAg定量≥20 000 IU／mL，且HBV DNA≥5．0 lg拷貝／mL，建議聯(lián)合核苷(酸)類似物治療。②HBeAg陰性患者經(jīng)聚乙二醇干擾素治療24周時，如HBsAg定量下降≤1 lg IU／mL，建議聯(lián)合核苷(酸)類似物治療。③經(jīng)聯(lián)合治療24周后，根據(jù)患者HBeAg或HBsAg水平的動態(tài)變化，決定是繼續(xù)聯(lián)合治療，還是改用某一種單藥繼續(xù)治療。如果HBV DNA下降至檢測水平以下，且HBeAg出現(xiàn)血清學(xué)轉(zhuǎn)換或HBsAg定量接近消失，則可以考慮停用核苷(酸)類似物繼續(xù)聚乙二醇干擾素治療至72周；如果HBV DNA下降至檢測水平以下，但HBeAg或HBsAg水平下降不明顯，則可考慮停用聚乙二醇干擾素繼續(xù)核苷(酸)類似物長期治療。建議10：關(guān)于干擾素的主要不良反應(yīng)的認(rèn)識和處理，①應(yīng)密切監(jiān)測外周血常規(guī)變化，對明顯異常患者按建議5①中的方法處理。②要高度關(guān)注干擾素治療期間患者可能出現(xiàn)的精神異常。對于出現(xiàn)輕度抑郁患者，可適當(dāng)對癥處理；對癥狀明顯患者應(yīng)與精神科醫(yī)師共同診治；對嚴(yán)重精神異?；颊邞?yīng)及時中斷干擾素治療。③應(yīng)定期監(jiān)測甲狀腺功能或甲狀腺自身抗體等相關(guān)指標(biāo)(TSH、FTFTTgAb、TPOAb)及與甲狀腺疾病相關(guān)癥狀。對于TSH正常和甲狀腺自身抗體陰性患者應(yīng)每3個月監(jiān)測1次，直至干擾素治療結(jié)束；對于TSH正常和甲狀腺自身抗體陽性患者應(yīng)每2個月監(jiān)測1次，直至干擾素治療結(jié)束；對于TSH異?；颊邞?yīng)查明原因，及時處理。一般而言，對于甲狀腺功能減退患者可在甲狀腺素治療同時繼續(xù)干擾素治療，對于Grave病輕癥患者可在抗甲狀腺素治療同時繼續(xù)干擾素治療，但均應(yīng)密切監(jiān)測。治療中出現(xiàn)的嚴(yán)重甲狀腺疾病患者應(yīng)與相關(guān)?？漆t(yī)師共同診治，必要時可停止干擾素治療。 記錄人：肖婷濰坊市人民醫(yī)院傳染科培訓(xùn)記錄培訓(xùn)時間：20121122培訓(xùn)地點：傳染科三樓會議室主講人：李月波主任醫(yī)師培訓(xùn)對象：傳染科全體醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)主題：流行性出血熱培訓(xùn)內(nèi)容：一、診斷依據(jù)： 目前，特異性血清學(xué)診斷方法在基層單位雖已逐漸推廣，尚不能廣泛普遍應(yīng)用 ，本病的診斷仍需以流行病學(xué)資料、臨床表現(xiàn)和實驗室調(diào)查為主要依據(jù)。 （一）臨床診斷依據(jù)：1．流行病學(xué)資料：在發(fā)病季節(jié)，于發(fā)病前兩個月內(nèi)曾到過疫區(qū)，或有與鼠類直 接或間接接觸，食用鼠類污染的食物或有接觸帶病毒的實驗動物史。2．癥狀：起病急，有發(fā)熱、頭痛、腰痛、眼眶痛（即三痛）、惡心、嘔吐、腹 痛、腹瀉等癥狀。常依次出現(xiàn)低血壓、少尿及多尿現(xiàn)象。3．體征：面、頸、上胸潮紅（即三紅）重者似酒醉貌，眼結(jié)合膜和咽部充血， 軟胯、腋下、前胸等部位可見出血點（點狀、條索狀、集簇狀），并可伴有眼結(jié)合 膜水腫及眼瞼、面部浮腫，腎區(qū)有叩擊痛。4．實驗室檢查：?）早期尿中出現(xiàn)蛋白，且迅速增多，有紅細(xì)胞、管型或膜狀物。（2）血象：早期白細(xì)胞總數(shù)正?；蚱?，隨著病程進(jìn)展逐漸增高，淋已細(xì)胞增 多，并出現(xiàn)異型淋巴細(xì)胞，血小板數(shù)下降。（3）血生化檢查：血尿素氮（BUN）或非蛋白氮（NRN）升高。5．病程經(jīng)過：病程中有發(fā)熱、低血壓、少尿、多尿及恢復(fù)期五期經(jīng)過。不典型 病例或經(jīng)早期合理治療，可不出現(xiàn)低血壓或少尿期。（二）確診依據(jù)： 經(jīng)血或尿特異性抗原檢測陽性，血清特異性IgM抗體陽性或雙份血清特異性IgG 抗體4倍增高者（間隔1周）。二、早期診斷： 在流行地區(qū)、流行季節(jié)如有原因不明的急性發(fā)熱病人，應(yīng)首先考慮本病可能， 應(yīng)仔細(xì)觀察以下臨床表現(xiàn)，并按疑似出血熱處理。1．發(fā)熱伴有頭痛、腰痛、眼眶痛、全身痛及消化道癥狀。 ①自本《方案》發(fā)布之日起，衛(wèi)生部1981年5月31 日發(fā)布的《流行性出血熱防 治方案（試行）即廢止。一編者注2．體檢時應(yīng)特別注意球結(jié)膜、面、頸及上胸部充血，皮膚、腋下出血點、咽部 及軟胯充血、瘀點和腎區(qū)叩痛。 3．發(fā)熱病人如早期出現(xiàn)尿蛋白陽性（偶有尿蛋白陰性者），且迅速增加者。 4．血象檢查有血小板減少，出現(xiàn)異型淋巴細(xì)胞對本病診斷有幫助。5. 有條件單位可早期作血液和尿蛋白細(xì)胞內(nèi)病毒抗原檢測，并檢測血清特異性 1gM和IgG抗體。三、臨床分型： 根據(jù)病情輕重對確診病例區(qū)分為五型：1．輕型： ①體溫在39℃以下，中毒癥狀輕。 ②血壓基本在正常范圍。 ③除皮膚與／或粘膜有出血點外，無其他出血現(xiàn)象。 ④腎臟損害輕微，尿蛋白在十一＋＋，沒有明顯少尿期。 2．中型： ①體溫39～40℃，全身中毒癥狀較重，有明顯的球結(jié)膜水腫。 ②病程中收縮壓低于90mmHg，或脈壓＜26mmHg。 ③皮膚、粘膜及其他部位有明顯的出血現(xiàn)象卜 ④腎臟損害明顯，尿蛋白可達(dá)“＋＋＋”，有明顯的少尿期。3．重型： ①體溫≥40℃，全身中毒癥狀及滲出現(xiàn)象嚴(yán)重，或出現(xiàn)中毒性精神癥狀者。 ②病程中收縮壓低于70mmHg，或脈壓低于20mmHg，并呈現(xiàn)臨床休克過程者。 ③出血現(xiàn)象較重，如皮膚瘀斑，腔道出血。 ④腎臟損害嚴(yán)重，少尿持續(xù)在5日以內(nèi)，或尿閉2天以內(nèi)者。 注：以上3型，各具備2項或2項以上者方可診斷。4．危重型：在重型基礎(chǔ)上，出現(xiàn)以下任何嚴(yán)重癥候群者、 ①難治性休克。 ②出血現(xiàn)象嚴(yán)重，有重要臟器出血。 ③腎臟損害極為嚴(yán)重，少尿超過5天以上，或尿閉2天以上，或尿毒氮超過120毫克/dl以上。 ④心力衰竭，肺水腫。 ⑤中樞神經(jīng)系統(tǒng)合并癥，如腦水腫、腦出血、腦拖形成者。 ⑥嚴(yán)重繼發(fā)感染。 ⑦其他嚴(yán)重合并癥。5．非典型： ①發(fā)熱在38℃以下，沒有中毒癥狀。 ②皮膚或粘膜可有散在出血點。 ③尿常規(guī)檢查陰性，或尿蛋白士。 ④血或尿特異性抗原、抗體檢測陽性。 記錄人：王永勤濰坊市人民醫(yī)院傳染科培訓(xùn)記錄培訓(xùn)時間：2012121培訓(xùn)地點：傳染科三樓會議室主講人：褚瑞海主任醫(yī)師培訓(xùn)對象：傳染科全體醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)主題：流行出血熱培訓(xùn)內(nèi)容：治療： 出血熱的特效療法已開始試用，療效有待觀察，目前仍然以綜合療法為主，應(yīng) 抓好“三早一就”（即早期發(fā)現(xiàn)、早期治療、早期休息和就近治療）。特別應(yīng)抓好 發(fā)熱期的治療，認(rèn)真把好“三關(guān)”（休克、出血及腎功能衰竭關(guān)）。 （一）發(fā)熱期治療：1．早期臥床休息，給予高熱量、多維生素、易消化的飲食。對嘔吐不能進(jìn)食者 應(yīng)靜脈補充葡萄糖液。2．維持水電解質(zhì)及酸堿平衡：發(fā)熱早期成人一般補液量為1500毫升左右，嘔吐 、腹瀉者可酌情增加，靠詵蛔悴糠志猜霾鉤?。发热汉V?！?～4日）多 有血液濃縮，此時應(yīng)抓緊預(yù)防性治療，給予靜脈補液。其補液量可參照體溫、血液 濃縮程度及血壓情況給予，若有少尿傾向，應(yīng)區(qū)別是腎前性還是腎性，以便合理補 液。 補液采取以平衡鹽液為主的綜合液體療法，同時注意熱量攝?。ǜ邼B葡萄糖） 。部分病人發(fā)熱后期中毒癥狀重，有惡心、嘔吐，應(yīng)依照病情調(diào)整酸堿平衡，以維 持體內(nèi)環(huán)境相對穩(wěn)定。3．抗病毒藥物及免疫調(diào)整劑治療：病毒唑、恢復(fù)期血清、干擾素、聚肌胞、阿 糖胞苷、環(huán)磷酰胺、轉(zhuǎn)移因子、植物血凝素、胸腺素及聯(lián)合抗過敏療法（阿糖胞苷 、賽庚啶、654阿斯匹林）等可在仔細(xì)觀察下試用。4．發(fā)熱后期，尿量每日少于1000毫升以下，可酌情應(yīng)用利尿劑。5．對癥處理：高熱、中毒癥狀重者，可選用氫化考地松，每日100～200毫克， 或地塞米松5～10毫克，稀釋后緩慢靜脈滴注。6．中藥的應(yīng)用：可用丹參、黃茂和中醫(yī)辨癥論治。 （二）低血壓期治療： 本期治療以積極補充血容量為主，同時，應(yīng)針對微循環(huán)功能障礙、酸中毒、心 功能不全等，進(jìn)行相應(yīng)治療，力爭血壓盡快回升，4小時左右穩(wěn)定，補充血容量應(yīng)早 期、快速、適量。 1．補充血容量： （1）早期：收縮壓低于100毫米汞柱，或低于基礎(chǔ)血壓20毫米汞柱，脈壓小于 26毫米汞柱，即應(yīng)擴容補液。 （2）快速： 低血壓時靜脈快速滴注，100滴／分鐘左右。 發(fā)生休克時，首次300rnl液體在三十分鐘內(nèi)靜脈推注，隨即靜脈快速滴入100m l（130～150滴／分），以后根據(jù)血壓回升情況及血液濃縮改善程度，調(diào)整補液量及 速度，快速補液應(yīng)注意液體溫度（適當(dāng)加溫）及心肺情況。對老年及心功能不良者 補液速度適當(dāng)減慢。 （3）適量：補液是否適量要觀察是否達(dá)到下述五項指標(biāo)： ①收縮壓達(dá)90～10OmmHg； ②脈壓大于26mmHg； ③心率100次／分左右； ④微循環(huán)障礙緩解； ⑤紅細(xì)胞、血色素及紅細(xì)胞壓積接近正常。 （4）液體成份：以綜合性液體如平衡鹽溶液，低分子右旋糖酥等溶液為主，滲 出嚴(yán)重者膠體液量可加大。有條件者可用血漿或白蛋白等膠體溶液。2．調(diào)整酸堿平衡：有酸中毒時可選用5％的碳酸氫鈉溶液，或3．64％三羥甲基 氨基甲烷（THAM）。 3．強心劑的應(yīng)用：當(dāng)血容量已基本補足，而心跳仍在140次／分以上者，可選 用西地蘭或毒毛旋花子苷K。4．血管活性藥物的應(yīng)用：一般不宜早期應(yīng)用，經(jīng)快速補液、強心、糾酸等處理 血壓回升不滿意者，可酌情選用血管活性藥物。如：阿拉明、多巴胺等。5．中藥應(yīng)用：在綜合治療的基礎(chǔ)上，可用生脈散、四逆湯、參附湯、靜脈注射 液等靜脈滴注。 記錄人：楊紅園濰坊市人民醫(yī)院傳染科培訓(xùn)記錄培訓(xùn)時間：20121220培訓(xùn)地點：傳染科三樓會議室主講人：閆振武主任醫(yī)師培訓(xùn)對象：傳染科全體醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)主題：流行性出血熱培訓(xùn)內(nèi)容：（三）少尿期治療： 尿量在500～1000毫升／日為少尿傾向，尿量在500毫升／日以下為少尿，50毫 升／日以下為尿閉。本期治療原則為穩(wěn)定機體內(nèi)環(huán)境，促進(jìn)腎功能恢復(fù)。1．穩(wěn)定機體內(nèi)環(huán)境： （1）水及電解質(zhì)平衡：在機能性少尿階段，每日可補充電解質(zhì)溶液500～1000 毫升，同時應(yīng)用利尿劑，使尿量保持在50m1／小時以上，若進(jìn)入器質(zhì)性少尿階段， 應(yīng)限制液體量，即入量一出量＋500～600ml液體，以高滲葡萄糖為主。 除非有確切指征，證實有低血鉀外，一般應(yīng)限制鉀鹽輸入。（2）熱量及氮質(zhì)平衡： ①每日糖量不低于200克，熱量不低于1200卡，必要時可加用胰島素。 ②維持酸堿平衡，對重癥酸血癥，oo2結(jié)合力低于30容積％者，應(yīng)酌情糾酸。2．促進(jìn)利尿： （1）高效利尿劑：常選用速尿、利尿酸鈉、丁尿胺等。 （2）血管擴張藥：可試用芐胺唑啉、心得安等。3．導(dǎo)瀉：常用甘露醇、硫酸鎂，中藥大黃、芒硝等。4．放血療法：由高血容量綜合癥引起的急性心衰肺水腫，可應(yīng)用放血療法。5．透析療法： （1）透析指征： ①少尿超過5天或尿閉2天以上，經(jīng)利尿等治療無效或尿量增加緩慢，尿毒癥表 現(xiàn)日趨嚴(yán)重，血尿素氮大于80～100mg／d1。 ②高血容量綜合癥保守治療無效，伴肺水腫、腦水腫及腸道大出血者，可與藥 物治療同時進(jìn)行。 ③合并高血鉀（6．5毫克當(dāng)量／dl），心電圖出現(xiàn)高血鉀圖形，用一般方法不 能緩解者。 ④凡進(jìn)入少尿期后，病情進(jìn)展迅速，早期出現(xiàn)嚴(yán)重意識障礙，持續(xù)性嘔吐、大 出血、尿素氮上升速度快，每日超過20mg／dl（高分解代謝型），可不拘于少尿天 數(shù)及血液生化指標(biāo)，盡早透析。
（2）方法：血液透析或腹膜透析。 記錄人：劉燕濰坊市人民醫(yī)院傳染科培訓(xùn)記錄培訓(xùn)時間：201264培訓(xùn)地點：傳染科三樓會議室主講人：褚瑞海主任醫(yī)師培訓(xùn)對象：傳染科全體醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)主題：麻疹培訓(xùn)內(nèi)容： 診斷原則麻疹是由麻疹病毒引起的呼吸道傳染病，傳染性強，在麻疹減毒活疫苗普遍應(yīng)用后，不但存在癥狀典型的麻疹，而且存在癥狀不典型的病人，前者可根據(jù)臨床表現(xiàn)結(jié)合流行病學(xué)作出診斷，后者需根據(jù)血清麻疹抗體的檢測或麻疹病毒的分離陽性作出診斷。 3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 臨床癥狀 全身皮