【正文】 3 診斷標準 臨床癥狀 全身皮膚出。
（2）方法：血液透析或腹膜透析。 ③合并高血鉀（6．5毫克當量／dl），心電圖出現(xiàn)高血鉀圖形，用一般方法不 能緩解者。5．透析療法： （1）透析指征： ①少尿超過5天或尿閉2天以上，經(jīng)利尿等治療無效或尿量增加緩慢，尿毒癥表 現(xiàn)日趨嚴重，血尿素氮大于80～100mg／d1。3．導(dǎo)瀉：常用甘露醇、硫酸鎂，中藥大黃、芒硝等。2．促進利尿： （1）高效利尿劑：常選用速尿、利尿酸鈉、丁尿胺等。（2）熱量及氮質(zhì)平衡： ①每日糖量不低于200克，熱量不低于1200卡，必要時可加用胰島素。1．穩(wěn)定機體內(nèi)環(huán)境： （1）水及電解質(zhì)平衡：在機能性少尿階段，每日可補充電解質(zhì)溶液500～1000 毫升，同時應(yīng)用利尿劑，使尿量保持在50m1／小時以上，若進入器質(zhì)性少尿階段， 應(yīng)限制液體量，即入量一出量＋500～600ml液體，以高滲葡萄糖為主。 記錄人：楊紅園濰坊市人民醫(yī)院傳染科培訓(xùn)記錄培訓(xùn)時間：20121220培訓(xùn)地點：傳染科三樓會議室主講人：閆振武主任醫(yī)師培訓(xùn)對象：傳染科全體醫(yī)護人員培訓(xùn)主題：流行性出血熱培訓(xùn)內(nèi)容：（三）少尿期治療： 尿量在500～1000毫升／日為少尿傾向，尿量在500毫升／日以下為少尿，50毫 升／日以下為尿閉。如：阿拉明、多巴胺等。 3．強心劑的應(yīng)用：當血容量已基本補足，而心跳仍在140次／分以上者，可選 用西地蘭或毒毛旋花子苷K。有條件者可用血漿或白蛋白等膠體溶液。 （3）適量：補液是否適量要觀察是否達到下述五項指標： ①收縮壓達90～10OmmHg； ②脈壓大于26mmHg； ③心率100次／分左右； ④微循環(huán)障礙緩解； ⑤紅細胞、血色素及紅細胞壓積接近正常。 發(fā)生休克時，首次300rnl液體在三十分鐘內(nèi)靜脈推注，隨即靜脈快速滴入100m l（130～150滴／分），以后根據(jù)血壓回升情況及血液濃縮改善程度，調(diào)整補液量及 速度，快速補液應(yīng)注意液體溫度（適當加溫）及心肺情況。 1．補充血容量： （1）早期：收縮壓低于100毫米汞柱，或低于基礎(chǔ)血壓20毫米汞柱，脈壓小于 26毫米汞柱，即應(yīng)擴容補液。6．中藥的應(yīng)用：可用丹參、黃茂和中醫(yī)辨癥論治。4．發(fā)熱后期，尿量每日少于1000毫升以下，可酌情應(yīng)用利尿劑。部分病人發(fā)熱后期中毒癥狀重，有惡心、嘔吐，應(yīng)依照病情調(diào)整酸堿平衡，以維 持體內(nèi)環(huán)境相對穩(wěn)定。其補液量可參照體溫、血液 濃縮程度及血壓情況給予，若有少尿傾向，應(yīng)區(qū)別是腎前性還是腎性，以便合理補 液。2．維持水電解質(zhì)及酸堿平衡：發(fā)熱早期成人一般補液量為1500毫升左右，嘔吐 、腹瀉者可酌情增加，靠詵蛔悴糠志猜霾鉤?。发热汉V冢 （一）發(fā)熱期治療：1．早期臥床休息，給予高熱量、多維生素、易消化的飲食。 記錄人：王永勤濰坊市人民醫(yī)院傳染科培訓(xùn)記錄培訓(xùn)時間：2012121培訓(xùn)地點：傳染科三樓會議室主講人：褚瑞海主任醫(yī)師培訓(xùn)對象：傳染科全體醫(yī)護人員培訓(xùn)主題：流行出血熱培訓(xùn)內(nèi)容：治療： 出血熱的特效療法已開始試用，療效有待觀察，目前仍然以綜合療法為主，應(yīng) 抓好“三早一就”（即早期發(fā)現(xiàn)、早期治療、早期休息和就近治療）。 ③尿常規(guī)檢查陰性，或尿蛋白士。5．非典型： ①發(fā)熱在38℃以下，沒有中毒癥狀。 ⑥嚴重繼發(fā)感染。 ④心力衰竭，肺水腫。 ②出血現(xiàn)象嚴重，有重要臟器出血。 注：以上3型，各具備2項或2項以上者方可診斷。 ③出血現(xiàn)象較重，如皮膚瘀斑，腔道出血。3．重型： ①體溫≥40℃，全身中毒癥狀及滲出現(xiàn)象嚴重，或出現(xiàn)中毒性精神癥狀者。 ②病程中收縮壓低于90mmHg，或脈壓＜26mmHg。 ④腎臟損害輕微，尿蛋白在十一＋＋，沒有明顯少尿期。 ②血壓基本在正常范圍。5. 有條件單位可早期作血液和尿蛋白細胞內(nèi)病毒抗原檢測，并檢測血清特異性 1gM和IgG抗體。 3．發(fā)熱病人如早期出現(xiàn)尿蛋白陽性（偶有尿蛋白陰性者），且迅速增加者。 ①自本《方案》發(fā)布之日起，衛(wèi)生部1981年5月31 日發(fā)布的《流行性出血熱防 治方案（試行）即廢止。二、早期診斷： 在流行地區(qū)、流行季節(jié)如有原因不明的急性發(fā)熱病人，應(yīng)首先考慮本病可能， 應(yīng)仔細觀察以下臨床表現(xiàn)，并按疑似出血熱處理。不典型 病例或經(jīng)早期合理治療，可不出現(xiàn)低血壓或少尿期。（3）血生化檢查：血尿素氮（BUN）或非蛋白氮（NRN）升高。4．實驗室檢查：?）早期尿中出現(xiàn)蛋白，且迅速增多，有紅細胞、管型或膜狀物。常依次出現(xiàn)低血壓、少尿及多尿現(xiàn)象。 （一）臨床診斷依據(jù)：1．流行病學(xué)資料：在發(fā)病季節(jié)，于發(fā)病前兩個月內(nèi)曾到過疫區(qū)，或有與鼠類直 接或間接接觸，食用鼠類污染的食物或有接觸帶病毒的實驗動物史。治療中出現(xiàn)的嚴重甲狀腺疾病患者應(yīng)與相關(guān)?？漆t(yī)師共同診治，必要時可停止干擾素治療。對于TSH正常和甲狀腺自身抗體陰性患者應(yīng)每3個月監(jiān)測1次，直至干擾素治療結(jié)束；對于TSH正常和甲狀腺自身抗體陽性患者應(yīng)每2個月監(jiān)測1次，直至干擾素治療結(jié)束；對于TSH異?；颊邞?yīng)查明原因，及時處理。對于出現(xiàn)輕度抑郁患者，可適當對癥處理；對癥狀明顯患者應(yīng)與精神科醫(yī)師共同診治；對嚴重精神異?；颊邞?yīng)及時中斷干擾素治療。建議10：關(guān)于干擾素的主要不良反應(yīng)的認識和處理，①應(yīng)密切監(jiān)測外周血常規(guī)變化，對明顯異?；颊甙唇ㄗh5①中的方法處理。③經(jīng)聯(lián)合治療24周后，根據(jù)患者HBeAg或HBsAg水平的動態(tài)變化，決定是繼續(xù)聯(lián)合治療，還是改用某一種單藥繼續(xù)治療。建議9：關(guān)于干擾素治療過程中根據(jù)RGT原則聯(lián)合治療，①HBeAg陽性患者經(jīng)聚乙二醇干擾素治療24周時，如HBeAg效價≥100 PEIU／mL或HBsAg定量≥20 000 IU／mL，且HBV DNA≥5．0 lg拷貝／mL，建議聯(lián)合核苷(酸)類似物治療。③HBeAg陰性患者治療24周時，如HBsAg定量下降1 Ig IU／mL，繼續(xù)治療至48周。②HBeAg陽性患者治療24周時，如HBsAg定量下降至≤1500 IU／mL，繼續(xù)治療至48周。建議8：聚乙二醇干擾素治療中，①HBeAg陽性患者24周時，如HBeAg效價下降至≤lOPEIU／mL，繼續(xù)治療至48周。②在預(yù)測或判斷聚乙二醇干擾素治療慢性乙型肝炎患者是否發(fā)生持續(xù)應(yīng)答時，觀察時間不宜過短，應(yīng)在6個月甚至更長治療時間后。維持應(yīng)答和病情穩(wěn)定的患者可每3～6個月隨訪1次。HBeAg陽性患者應(yīng)同時監(jiān)測HBeAg和抗HBe的定量或半定量變化，同時還可檢測HBsAg和抗一HBs的定量變化。②開始治療后每周監(jiān)測1次血常規(guī)，并根據(jù)變化適當處理(見建議10中不良反應(yīng)的認識和處理)，指標穩(wěn)定或改善后可逐漸延長檢測間隔時間，直至每月監(jiān)測1次。 記錄人：崔建芳濰坊市人民醫(yī)院傳染科培訓(xùn)記錄培訓(xùn)時間：2012116培訓(xùn)地點：傳染科三樓會議室主講人：賈德興主任醫(yī)師培訓(xùn)對象：傳染科全體醫(yī)護人員培訓(xùn)主題：干擾素治療慢乙肝培訓(xùn)內(nèi)容：建議6：關(guān)于聚乙二醇干擾素a2a治療中的監(jiān)測、隨訪和處理，①治療前作重要指標的基線水平測定，包括HBV DNA定量、HBeAg和HBsAg定量或半定量、ALT和AST、TBil和DBil、血常規(guī)等，應(yīng)進行肝臟超聲或CT檢查，檢測空腹血糖、甲狀腺功能或甲狀腺自身抗體[促甲狀腺激素(TSH)、游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)、甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)、甲狀腺過氧化物酶抗體(39。如果治療6個月仍未出現(xiàn)治療應(yīng)答，應(yīng)加強與患者的溝通，根據(jù)患者意愿和配合程度來決定下一步治療。②對于治療達到我國《指南》完全應(yīng)答標準的患者，至少維持鞏固治療6個月，必要時可適當延長療程；對于部分應(yīng)答患者即使已滿1年基本療程仍應(yīng)繼續(xù)治療，直至達到完全應(yīng)答，并至少維持鞏固治療6個月。如指標回升后可恢復(fù)常規(guī)劑量治療或從小劑量開始治療。治療過程中應(yīng)密切觀察病情變化，必要時可考慮調(diào)整治療方案?；蛞严陆抵?0ULN，不伴有明顯膽紅素升高則可采用干擾素治療。如考慮使用干擾素則應(yīng)先密切觀察病情變化，同時適當給予護肝等對癥和支持治療。建議4：關(guān)于ALT為(1～2)ULN或ALT10ULN的患者考慮干擾素治療時，①對于反復(fù)出現(xiàn)輕度ALT水平升高[(1～2)ULN]或ALT正常的患者，如果患者年齡較大(40歲以上)、有慢性乙型肝炎或肝細胞癌家族史、HBeAg陰性、B型超聲或CT檢查提示肝臟有慢性病變，建議行肝組織活檢。建議2：在使用干擾素治療時應(yīng)實施個體化治療方案，根據(jù)患者對藥物的耐受情況、起效與否或起效時間等，在《指南》基本治療方案基礎(chǔ)上適當調(diào)整監(jiān)測和隨訪時間、用藥劑量、療程，必要時可根據(jù)患者早期應(yīng)答情況考慮是否改變治療方案。在DIC后期、繼發(fā)性纖溶成為出血的主要原因時，可加用抗纖溶藥物。DIC控制后方可停藥?！　?腦缺氧時，易并發(fā)腦水腫，出現(xiàn)神志不清、一過性抽搐和顱內(nèi)壓增高征易用，甚至發(fā)生腦疝，應(yīng)及早給予血管解痙劑、抗膽堿類藥物、滲透性脫水性（如甘露醇）、速尿、并沒有部降溫與大劑量腎上腺皮質(zhì)激素（地塞米松10～20mg）靜注以及高能合劑等?！　?休克患者出現(xiàn)少尿、無尿、氮質(zhì)血癥等時，應(yīng)注意鑒別其為腎前性或急性腎功能不全所致。以天然PS或人工合成PS替代治療新生兒RDS已取得肯定療效；在少數(shù)ARDS的前瞻性、隨機、對照觀察中，人工合成PS噴霧治療亦證明有效，并提高了患者的存活率。必要時可天疾病早期給予較大劑量、短程（不超過3d）治療，以發(fā)揮其藥物作用、而避免有害作用。除糾正低氧血癥外，應(yīng)及早給予血管解勸痙劑以降低肺循環(huán)阻力，并應(yīng)正確掌握輸液、控制入液量、盡量少用晶體液。在轎容量補足后，如患者神志欠清、痰液不易清除、氣道有阻塞現(xiàn)象時，應(yīng)及早考慮作氣管插管或切開并行輔助呼吸（間歇正壓），并清除呼吸道分泌物，注意防治繼發(fā)感染。吸入氧濃度以40%左右為宜。此外腦缺氧、腦水腫等亦可導(dǎo)致呼吸衰竭。同時給氧、糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂，并給能量合劑以糾正細胞代謝失衡狀態(tài)。除給予快速強心藥外，可給血管解痙藥，但必須與去甲腎上腺素或多巴胺合用以防血壓驟降。老年人和幼兒尤易發(fā)生，可預(yù)防應(yīng)用毒毛旋花甙或毛花甙C。近有報道在補充血容量和使用小劑量多巴胺無效的病例，于應(yīng)用去甲腎上腺素后休克獲逆轉(zhuǎn)者。常用的縮血管藥物有去甲腎上腺素與間羥胺。此此輸液中加入縮血管藥后限制了滴速和滴入量，并使CVP假易用地上升，故感染性休克的治療原則從休克的病理生理而言，縮血管藥物的應(yīng)用似弊多利少，應(yīng)嚴重掌握指征。如用藥10次以上仍無效，或出現(xiàn)明顯中毒癥狀，應(yīng)即停用，并改用其他藥物。有青光眼者忌用本組藥物。東莨菪堿對中樞神經(jīng)作用以抑制為主，有明顯鎮(zhèn)靜作用，劑量過大地可引起譫妄、激動不安等。有阿托品、山莨菪堿、東莨菪痙攣、改善微循環(huán)；阻斷M受體、維持細胞內(nèi)cAMP/cGMP的比值態(tài)勢；興奮呼吸中樞，解除支氣管痙攣、抑制腺體分泌、保持通氣良好；調(diào)節(jié)迷走神經(jīng)，較大劑量時可解除迷走神經(jīng)對心臟的抑制，使心率加速；抑制血小板和中性粒細胞凝聚等作用。多巴胺為目前應(yīng)用較多的抗體克藥，對伴有心縮減弱、尿量減少而血容量已補足的休克患者療效較好。具有興奮α、β和多巴胺受體等作用，視劑量大小而異：當劑量為每分鐘2～5μg/kg時，主要興奮多巴胺受體，使內(nèi)臟血管擴張，尤其使腎臟血流量增加、尿量增多；劑量為6～15μg/kg時，主要興奮β受體，使心縮增強、心輸出量增多，而對心率的影響較小，較少引起心律失常，對β2受體的作用較弱；當劑量＞每分鐘20μg/kg時，則主要起α受體興奮作用，也可使腎血管收縮，應(yīng)予注意。心率以不超過120次（兒童140次）/min為宜。有冠心病者忌用。　?、痞率荏w興奮劑：典型代表為異丙腎上腺素，具強力β1和β2受體興奮作用，有加強心縮和加快心率、加速傳導(dǎo)以及中樞等度擴血管作用。主功能不全者宜與正性肌力藥物或升壓藥合用以防血壓驟降。劑量為5～10mg次（～）以葡萄糖液500～100ml稀釋后靜滴，開始時宜慢，以后根據(jù)反應(yīng)，調(diào)整滴速。可使肺循環(huán)內(nèi)血液流向體循環(huán)而防治肺水腫。適用于低排高阻型休克（冷休克）。 記錄人：肖婷濰坊市人民醫(yī)院傳染科培訓(xùn)記錄培訓(xùn)時間：2012919培訓(xùn)地點：傳染科三樓會議室主講人：李月波主任醫(yī)師培訓(xùn)對象：傳染科全體醫(yī)護人員培訓(xùn)主題：感染性休克培訓(xùn)內(nèi)容：（三）血管活性藥物的應(yīng)用 旨在調(diào)整血管舒縮功能、疏通微循環(huán)淤滯，以利休克的逆轉(zhuǎn)。此外，尚可引起高鉀血癥、低血糖、惡心嘔吐等。首選的緩沖堿為5%碳酸氫鈉，%乳酸鈉（肝功能損害者不宜用）。緩沖堿主要起治標作用，且血容量不足時，緩沖堿的效能亦難以充分發(fā)揮。擴容治療要求達到：①組織灌注良好：患者神情安寧、口唇紅潤、肢端溫暖、紫紺消失；②收縮壓＞12kPa(90mmHg)、脈壓＞；③脈率＜100次/min；④尿量＞30ml/h；⑤血紅蛋白回復(fù)基礎(chǔ)水平，血液濃縮現(xiàn)象消失。在輸液過程中應(yīng)密切觀察有無氣促和肺底啰音出現(xiàn)?！　U容輸液程序、速度和輸液量 一般先輸?shù)头肿佑倚囚ɑ蚱胶恹}液），有明顯酸中毒者可先輸給5%碳酸氫鈉，在特殊情況下可輸給白蛋白或血漿?！　?%～10%葡萄糖液主要供給水分和熱量，減少蛋白質(zhì)和脂肪的分解。③其他：羥乙基淀粉（706代血漿）能提高膠體滲透壓、增加血容量、副作用少、無抗原性， 碳酸氫鈉林格液和乳酸鈉林格液等平衡鹽液所含各種離子濃度較生理鹽水更接近血漿中者水平，可提高功能性細胞外液容量，并可部分糾正酸中毒。無貧血者不必輸血，已發(fā)生DIC者輸血亦應(yīng)審慎。偶可引起過敏反應(yīng)。每日用量為10%500～1500ml，一般為1000ml。在腎小管內(nèi)發(fā)揮滲透發(fā)生性利尿作用?！　?①低分子右旋酐（分子量2～4