【正文】 人防護用品（確認落實“√”）□安全帽 □安全眼鏡/眼罩 □手套 □口罩 □防毒面罩 □安全鞋 □安全帶 □正壓式呼吸器 □耳罩 □防靜電服裝 □化學防護服 □其他: 許可證的申請本人在工作開始前，已完成了安全工作分析，并對現(xiàn)場進行了檢查，工作許可證上的安全措施已落實。作業(yè)負責人： 年 月 日 時 分監(jiān)護人和作業(yè)人簽名我已接受公司安全培訓，保證遵照執(zhí)行此許可證，并對現(xiàn)場進行了檢查，工作許可證上的安全措施已落實確認。作業(yè)人： 年 月 日 時 分本人已接受公司的安全培訓，進行了工作安全分析，安全措施已檢查確認，所有條件都滿足作業(yè)要求，并承諾堅守現(xiàn)場，及時制止不安全的行為。監(jiān)護人: 年 月 日 時 分許可證的審批本人已組織完成作業(yè)票書面審核和現(xiàn)場確認，作業(yè)符合安全要求，同意作業(yè)。批準人： 年 月 日 時 分有效期： 從 年 月 日 時 分至 年 月 日 時 分許可證的關閉工作結束，已經(jīng)確認現(xiàn)場沒有遺留任何安全隱患，許可證關閉。作業(yè)負責人： 年 月 日 時 分批準人： 年 月 日 時 分許可證的取消因以下原因，此許可證取消：提出人： 年 月 日 時 分批準人： 年 月 日 時 分XXXX有限公司動火作業(yè)票（三聯(lián)） 作業(yè)等級：□Ⅰ □Ⅱ □特殊作業(yè)單位　屬地單位作業(yè)地點　 □防爆區(qū) □非防爆區(qū) 作業(yè)內容描述　 動火作業(yè)類型： □焊接 □氣割 □切削/切割 □燃燒 □打磨 □鉆孔 □破碎 □錘/敲擊 □使用非防爆的電氣設備 □使用內燃發(fā)動機設備 □其他： 危害識別： □爆炸 □火災 □灼傷 □燙傷 □機械傷害 □中毒 □觸電 □泄漏 □墜落 □窒息 □輻射 □落物 □掩埋 □噪聲 □粉塵 □其他： 安全措施： □ 設備已排空、置換、吹掃 □ 動火區(qū)域（15 米）可燃物已清除 □ 消防設備準備妥當 □ 設備已有效隔離（盲板或拆除一段管線） □ 動火區(qū)域通風已合格 □ 需要其他特種作業(yè)許可證 □ 氧氣和乙炔氣瓶利用支架支撐放置且間 距大于5米，兩者距焊接點大于10米 □ 焊機地線必須接在焊件上，不得搭接到非動火設備上。 □ 動火作業(yè)必須采取防止火花飛濺措施。 □ 動火區(qū)域已設置圍欄和警示標識 □ 動火監(jiān)護人已到位 □ 人員培訓合格 □ 氣體檢測合格 □ 個人防護裝備齊全 □ 其他應急設施和人員已到位 □ 特種作業(yè)人員持證 □窖井、溝渠、地漏等已封堵 □ 其他： 氣體檢測： 取樣時間取樣部位可燃氣體含量 ( % )有毒氣體含量( % )氧氣測試含量( % )檢測人 檢測方式　　　　　□品管部分析 □便攜式氣體檢測儀　　　　　□品管部分析 □便攜式氣體檢測儀　　　　　□品管部分析 □便攜式氣體檢測儀 許可證的申請本人在工作開始前，已進行工作安全分析，并對現(xiàn)場進行了檢查，本工作許可證上的安全措施已落實。作業(yè)負責人： 年 月 日 時 分 作業(yè)人和監(jiān)護人簽名本人已接受公司的安全培訓，保證遵照執(zhí)行此許可證，并對現(xiàn)場進行了檢查，工作許可證上的安全措施已落實確認。作業(yè)人： 年 月 日 時 分本人已接受公司的安全培訓，進行了工作安全分析，安全措施已檢查確認，所有條件都滿足作業(yè)要求，并承諾堅守現(xiàn)場，及時制止不安全的行為。 監(jiān)護人： 年 月 日 時 分 許可證的審批本人已組織完成作業(yè)票書面審核和現(xiàn)場確認，作業(yè)條件符合安全要求，同意作業(yè)。批準人： 年 月 日 時 分 有效期： 從 年 月 日 時 分至 年 月 日 時 分 許可證的關閉工作結束，已經(jīng)確認現(xiàn)場沒有遺留任何安全隱患，同意許可證關閉。 作業(yè)負責人： 年 月 日 時 分 批準人： 年 月 日 時 分備注：特殊動火須附書面工作安全分析及工作方案XXXX有限公司 斷路作業(yè)許可證（三聯(lián)）作業(yè)單位申請人 作業(yè)區(qū)域申請時間斷路原因： □檢修 □吊裝 □動土 □泄漏 □其他：危害識別： □阻礙交通 □堵塞應急通道 □其他：斷路地段示意圖：主要安全措施確 認簽 字設置作業(yè)標志、限速標志、距離輔助標志等交通警示標志，以確保作業(yè)期間的交通安全。是□ 不涉及□警示燈設置高度應符合GA 182的規(guī)定。是□ 不涉及□動土挖開的路面宜做好臨時應急措施，保證消防車的通行。是□ 不涉及□指定專業(yè)監(jiān)護人。是□ 不涉及□用于道路作業(yè)的工作、材料應放置在作業(yè)區(qū)內或其他不影響正常交通的場所。是□ 不涉及□其他安全措施:作業(yè)單位意見：消防/安全專業(yè)意見: 簽字： 年 月 日 時 分屬地主管意見: 簽字： 年 月 日 時 分有效期： 年 月 日 時 分至 年 月 日 時 分完工驗收： □優(yōu) □良 □中 □差 簽字： 年 月 日 時 分