【正文】 ，將安排人員對(duì)此項(xiàng)工作給與關(guān)注，并和相關(guān)各方保持聯(lián)系。申請(qǐng)人: 年 月 日 時(shí) 分批準(zhǔn)人: 年 月 日 時(shí) 分許可證的取消：因以下原因，此許可證取消：提出人: 年 月 日 時(shí) 分批準(zhǔn)人: 年 月 日 時(shí) 分 作業(yè)許可證（三聯(lián)）XXXX有限公司 高處作業(yè)許可證（三聯(lián)） 作業(yè)等級(jí)：□Ⅰ □Ⅱ □Ⅲ □特級(jí)作業(yè)單位作業(yè)地點(diǎn)　 □防爆區(qū) □非防爆區(qū)作業(yè)內(nèi)容描述：安全措施（完成的打“√”）□ 身體條件符合要求 □ 攜帶工具包□ 垂直分層作業(yè)中間有隔離□ 著裝符合工作要求□ 設(shè)置圍欄、警戒線、夜間警示燈□ 梯子符合安全要求□ 配戴安全帶、高掛低用□ 作業(yè)點(diǎn)照明充足□ 在非承重物上作業(yè)時(shí)搭設(shè)承重板□ 20米以上作業(yè)配備通訊工具□ 員工進(jìn)行了培訓(xùn)□ 作業(yè)人員清楚墜落風(fēng)險(xiǎn) □ 個(gè)人防護(hù)用品完好 □ 作業(yè)天氣符合要求（注：六級(jí)及以上大風(fēng)、雷電、下雨、大霧不能作業(yè)） □ 其他：墜落防護(hù)設(shè)施（完成的打“√”） 錨固點(diǎn) 安全帶（繩） 登高作業(yè)面□錨固點(diǎn)牢固 （支撐﹥） □錨固點(diǎn)充足 □高于肩部□獨(dú)立于工作面 □ □各部件及繩帶齊全無(wú)損壞 □機(jī)械鉤鎖 □可手動(dòng)調(diào)節(jié) □有緩沖裝置 □雙鉤雙挎 □是雙重安全繩 □凈空高度滿足墜落防護(hù)需要□腳手架檢查合格 □平臺(tái)設(shè)有擋腳板 □跳板滿鋪、固定 □升降平臺(tái)檢查合格垂直工作繩□不用來(lái)作平衡 □側(cè)向擺動(dòng)防護(hù) □強(qiáng)度﹥ □無(wú)刃口接觸 □連接/斷開(kāi)保護(hù) 水平工作繩□專業(yè)人員設(shè)計(jì) □專門的錨固點(diǎn) □無(wú)磨損 □有初始松弛度 □用索人員數(shù)量： 其他事項(xiàng)□墜落凈空 □有救援方案 □墜落擺動(dòng)隱患消除 □搭設(shè)安全網(wǎng)許可證的申請(qǐng)本人在工作開(kāi)始前，已完成了安全工作分析，并對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了檢查，工作許可證上的安全措施已落實(shí)。監(jiān)護(hù)人: 年 月 日 時(shí) 分許可證的審批本人已同工作執(zhí)行單位(人員)討論了該工作及安全工作方案, 并對(duì)工作內(nèi)容進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)檢查, 我對(duì)本工作及工作人員的安全負(fù)責(zé)。”）□安全帽 □安全鞋 □防護(hù)手套 □安全帶（繩） □應(yīng)急包 □防弧面具/焊接護(hù)目鏡 □防毒（塵）面罩 □口罩 □安全眼鏡/眼罩 □防化服 □耳罩/耳塞 □正壓式呼吸器 □絕緣服 □防靜電服裝 □其他：工作前安全措施（完成打“214。XXXX有限公司作業(yè)單位： 作業(yè)區(qū)域： 作業(yè)地點(diǎn)： 工作描述： 工作類型：（帶*需填寫相應(yīng)的作業(yè)許可證）（需要打“214。”）□監(jiān)護(hù)人 □警戒線/ 圍欄/設(shè)路障 □掛工作警示牌 □火花防護(hù) □通訊工具 □強(qiáng)制通風(fēng) □消防設(shè)施 □惰氣保護(hù) □氣體檢測(cè)儀 □取樣分析 □斷電 □排凈 □泄壓 □置換 □清洗 □照明 □風(fēng)向標(biāo) □安全沖淋設(shè)施 □設(shè)備需隔離 □夜間照明和警示燈具 □接地 □漏電檢測(cè) □防爆機(jī)具 □緊急疏散指示 □逃生設(shè)施 □急救設(shè)施□上鎖掛牌：（電氣上鎖掛牌隔離點(diǎn) 個(gè)；非電氣掛牌隔離點(diǎn) 個(gè)） □其它：安全措施確認(rèn)：（完成打“214。批準(zhǔn)人: 年 月 日 時(shí) 分有效期： 從 年 月 日 時(shí) 分至 年 月 日 時(shí) 分受影響相關(guān)方共同簽署：本人確認(rèn)收到許可證，了解工作對(duì)本單位的影響，將安排人員對(duì)此項(xiàng)工作給予關(guān)注，并和相關(guān)各方保持聯(lián)系。作業(yè)負(fù)責(zé)人： 年 月 日 時(shí) 分作業(yè)人員和監(jiān)護(hù)人簽名本人已接受公司的安全培訓(xùn)，保證遵照?qǐng)?zhí)行此許可證，并對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了檢查，工作許可證上的安全措施已落實(shí)確認(rèn)，本人身體條件滿足高處作業(yè)要求。單位： 確認(rèn)人： 年 月 日 時(shí) 分單位： 確認(rèn)人： 年 月 日 時(shí) 分許可證關(guān)閉：工作結(jié)束，已經(jīng)確認(rèn)現(xiàn)場(chǎng)沒(méi)有遺留任何安全隱患，并已恢復(fù)到正常狀態(tài)，同意許可證關(guān)閉。用電單位申請(qǐng)人： 年 月 日 時(shí) 分本人在工作開(kāi)始前,已經(jīng)對(duì)照上述檢查內(nèi)容進(jìn)行了檢查，符合臨時(shí)用電相關(guān)規(guī)范，我對(duì)本次檢查的結(jié)果負(fù)責(zé)。單位： 確認(rèn)人： 年 月 日 時(shí) 分單位： 確認(rèn)人： 年 月 日 時(shí) 分許可證取消：因以下原因，此許可證取消：提出人： 年 月 日 時(shí) 分批準(zhǔn)人： 年 月 日 時(shí) 分 XXXX有限公司 吊裝作業(yè)許可證（三聯(lián)） 作業(yè)等級(jí)： □Ⅰ □Ⅱ □Ⅲ作業(yè)單位申請(qǐng)人作業(yè)地點(diǎn)起重作業(yè)描述：最大單件起重貨物名稱最大單件貨物規(guī)格（長(zhǎng)寬高）： 米最大單件貨物重量 千克 起重機(jī)型號(hào)：危害識(shí)別：□機(jī)械傷害 □設(shè)備旋轉(zhuǎn) □墜落 □不利天氣 □碰撞 □傾倒 □掉索斷裂 □其他： 安全措施（批準(zhǔn)人在現(xiàn)場(chǎng)核查后確認(rèn), 以下“√”項(xiàng)，現(xiàn)場(chǎng)檢查必須符合要求） √起重機(jī)須經(jīng)檢測(cè)，具有合格證 √符合起重機(jī)額定載荷 √吊索、吊具等附件符合載荷要求 √明確貨物的捆綁、固定和吊掛方式√明確貨物吊運(yùn)路線、放置地點(diǎn) □放置貨物的支撐物是否合適