【正文】 日 時 分備注：一級吊裝及關(guān)鍵性吊裝須附書面工作安全分析及吊裝方案 XXXX有限公司 動土作業(yè)許可證（三聯(lián)）作業(yè)單位 作業(yè)地點動土方式□機械 □人工□防爆區(qū) □非防爆區(qū)作業(yè)內(nèi)容描述：隱蔽設(shè)施情況有 無管徑走向深度（m）位 置隔離方式及位置參考圖號專業(yè)人員確認電氣線路□ □ 水管□ □ 下水道□ □ 儀表(DCS)線路□ □ 工藝管線□ □ 消防管線□ □ 其他□ □ 危害辨識□機械傷害 □掩埋/淹沒 □觸電 □工具/設(shè)備旋轉(zhuǎn) □窒息 □粉塵 □中毒 □墜落 □燃燒 □爆炸 □其他：主要安全措施□路障、圍欄和警告標志 □監(jiān)護人員 □個人防護 □通訊工具 □對所有作業(yè)人員進行了工作交底及培訓(xùn) □氣體檢測 □斷電/隔離 □施工告知牌 □夜間照明/警示燈 □清楚墜落風險 □通風措施 □采取手工挖掘定位 □土方支撐 □機具防爆 □不采用支撐等防護措施的說明： □其它： 準備工作檢查□考慮對鄰近結(jié)構(gòu)物的影響□確定機具設(shè)備的進入方式□確認土壤類型□考慮排水方式□落實現(xiàn)場安全監(jiān)督□需要的支護設(shè)施已就位□采取塌方防護措施□動土機具有足夠的空間□制定應(yīng)急安全措施□考慮挖出物的處置□準備跨越坑溝的設(shè)施□確定阻斷道路的警示□確定逃離坑溝的方式□制定每日檢查清單□其他：許可證的申請本人在工作開始前，已完成了安全工作分析，并對現(xiàn)場進行了檢查，工作許可證上的安全措施已落實。批準人： 年 月 日 時 分有效期： 從 年 月 日 時 分至 年 月 日 時 分受影響相關(guān)方共同簽署：本人確認收到許可證，了解工作對本部門的影響，將安排人員對此項工作給與關(guān)注，并和相關(guān)各方保持聯(lián)系。XXXX有限公司作業(yè)單位： 作業(yè)區(qū)域： 作業(yè)地點： 工作描述： 工作類型：（帶*需填寫相應(yīng)的作業(yè)許可證）（需要打“214。單位： 確認人： 年 月 日 時 分單位： 確認人： 年 月 日 時 分許可證關(guān)閉：工作結(jié)束，已經(jīng)確認現(xiàn)場沒有遺留任何安全隱患，并已恢復(fù)到正常狀態(tài)，同意許可證關(guān)閉。作業(yè)負責人： 年 月 日 時 分作業(yè)人和監(jiān)護人簽名本人已接受公司的安全培訓(xùn)，保證遵照執(zhí)行此許可證，并對現(xiàn)場進行了檢查，工作許可證上的安全措施已落實確認。監(jiān)護人: 年 月 日 時 分許可證的審批本人已組織完成作業(yè)票書面審核和現(xiàn)場確認，作業(yè)符合安全要求，同意作業(yè)。是□ 不涉及□用于道路作業(yè)的工作、材料應(yīng)放置在作業(yè)區(qū)內(nèi)或其他不影響正常交通的場所。作業(yè)負責人： 年 月 日 時 分批準人： 年 月 日 時 分許可證的取消因以下原因，此許可證取消：提出人： 年 月 日 時 分批準人： 年 月 日 時 分XXXX有限公司動火作業(yè)票（三聯(lián)） 作業(yè)等級：□Ⅰ □Ⅱ □特殊作業(yè)單位　屬地單位作業(yè)地點　 □防爆區(qū) □非防爆區(qū) 作業(yè)內(nèi)容描述　 動火作業(yè)類型： □焊接 □氣割 □切削/切割 □燃燒 □打磨 □鉆孔 □破碎 □錘/敲擊 □使用非防爆的電氣設(shè)備 □使用內(nèi)燃發(fā)動機設(shè)備 □其他： 危害識別： □爆炸 □火災(zāi) □灼傷 □燙傷 □機械傷害 □中毒 □觸電 □泄漏 □墜落 □窒息 □輻射 □落物 □掩埋 □噪聲 □粉塵 □其他： 安全措施： □ 設(shè)備已排空、置換、吹掃 □ 動火區(qū)域（15 米）可燃物已清除 □ 消防設(shè)備準備妥當 □ 設(shè)備已有效隔離（盲板或拆除一段管線） □ 動火區(qū)域通風已合格 □ 需要其他特種作業(yè)許可證 □ 氧氣和乙炔氣瓶利用支架支撐放置且間 距大于5米，兩者距焊接點大于10米 □ 焊機地線必須接在焊件上，不得搭接到非動火設(shè)備上。監(jiān)護人： 年 月 日 時 分相關(guān)方審查簽字本人在工作開始前已同作業(yè)負責人和屬地主管共同討論了作業(yè)的危害和相應(yīng)的安全措施，并對現(xiàn)場做了檢查，確定該工作可以安全進行?！庇秒娫O(shè)備:符合“214?！保鯔C械傷害 □產(chǎn)生火花／靜電 □觸電 □墜落 □窒息 □有毒有害物質(zhì) □易燃易爆物質(zhì) □腐蝕性介質(zhì) □粉塵 □絆倒/摔倒□工具/設(shè)備旋轉(zhuǎn) □高溫/低溫 □噪音 □高壓氣體/液體 □淹沒/埋沒 □爆炸性粉塵 □射線/輻射 □不利天氣 □其他：個人安全防護：（需要打“214。作業(yè)人： 年 月 日 時 分本人已接受公司的安全培訓(xùn)，進行了工作安全分析，安全措施已檢查確認，所有條件都滿足作業(yè)要求，并承諾堅守現(xiàn)場，及時制止不安全的行為。單位： 確認人： 年 月 日 時 分單位： □安全眼鏡作業(yè)負責人： 年 月 日 時 分批準人： 年 月 日 時 分許可證的取消因以下原因，此作業(yè)取消：提出人： 年 月 日 時 分批準人： 年 月 日 時 分