【正文】 日 時(shí) 分備注：一級(jí)吊裝及關(guān)鍵性吊裝須附書(shū)面工作安全分析及吊裝方案 XXXX有限公司 動(dòng)土作業(yè)許可證（三聯(lián)）作業(yè)單位 作業(yè)地點(diǎn)動(dòng)土方式□機(jī)械 □人工□防爆區(qū) □非防爆區(qū)作業(yè)內(nèi)容描述：隱蔽設(shè)施情況有 無(wú)管徑走向深度（m）位 置隔離方式及位置參考圖號(hào)專(zhuān)業(yè)人員確認(rèn)電氣線(xiàn)路□ □ 水管□ □ 下水道□ □ 儀表(DCS)線(xiàn)路□ □ 工藝管線(xiàn)□ □ 消防管線(xiàn)□ □ 其他□ □ 危害辨識(shí)□機(jī)械傷害 □掩埋/淹沒(méi) □觸電 □工具/設(shè)備旋轉(zhuǎn) □窒息 □粉塵 □中毒 □墜落 □燃燒 □爆炸 □其他：主要安全措施□路障、圍欄和警告標(biāo)志 □監(jiān)護(hù)人員 □個(gè)人防護(hù) □通訊工具 □對(duì)所有作業(yè)人員進(jìn)行了工作交底及培訓(xùn) □氣體檢測(cè) □斷電/隔離 □施工告知牌 □夜間照明/警示燈 □清楚墜落風(fēng)險(xiǎn) □通風(fēng)措施 □采取手工挖掘定位 □土方支撐 □機(jī)具防爆 □不采用支撐等防護(hù)措施的說(shuō)明： □其它： 準(zhǔn)備工作檢查□考慮對(duì)鄰近結(jié)構(gòu)物的影響□確定機(jī)具設(shè)備的進(jìn)入方式□確認(rèn)土壤類(lèi)型□考慮排水方式□落實(shí)現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督□需要的支護(hù)設(shè)施已就位□采取塌方防護(hù)措施□動(dòng)土機(jī)具有足夠的空間□制定應(yīng)急安全措施□考慮挖出物的處置□準(zhǔn)備跨越坑溝的設(shè)施□確定阻斷道路的警示□確定逃離坑溝的方式□制定每日檢查清單□其他：許可證的申請(qǐng)本人在工作開(kāi)始前，已完成了安全工作分析，并對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了檢查，工作許可證上的安全措施已落實(shí)。批準(zhǔn)人： 年 月 日 時(shí) 分有效期： 從 年 月 日 時(shí) 分至 年 月 日 時(shí) 分受影響相關(guān)方共同簽署：本人確認(rèn)收到許可證，了解工作對(duì)本部門(mén)的影響，將安排人員對(duì)此項(xiàng)工作給與關(guān)注，并和相關(guān)各方保持聯(lián)系。XXXX有限公司作業(yè)單位： 作業(yè)區(qū)域： 作業(yè)地點(diǎn)： 工作描述： 工作類(lèi)型：（帶*需填寫(xiě)相應(yīng)的作業(yè)許可證）（需要打“214。單位： 確認(rèn)人： 年 月 日 時(shí) 分單位： 確認(rèn)人： 年 月 日 時(shí) 分許可證關(guān)閉：工作結(jié)束，已經(jīng)確認(rèn)現(xiàn)場(chǎng)沒(méi)有遺留任何安全隱患，并已恢復(fù)到正常狀態(tài)，同意許可證關(guān)閉。作業(yè)負(fù)責(zé)人： 年 月 日 時(shí) 分作業(yè)人和監(jiān)護(hù)人簽名本人已接受公司的安全培訓(xùn)，保證遵照?qǐng)?zhí)行此許可證，并對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了檢查，工作許可證上的安全措施已落實(shí)確認(rèn)。監(jiān)護(hù)人: 年 月 日 時(shí) 分許可證的審批本人已組織完成作業(yè)票書(shū)面審核和現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)，作業(yè)符合安全要求，同意作業(yè)。是□ 不涉及□用于道路作業(yè)的工作、材料應(yīng)放置在作業(yè)區(qū)內(nèi)或其他不影響正常交通的場(chǎng)所。作業(yè)負(fù)責(zé)人： 年 月 日 時(shí) 分批準(zhǔn)人： 年 月 日 時(shí) 分許可證的取消因以下原因，此許可證取消：提出人： 年 月 日 時(shí) 分批準(zhǔn)人： 年 月 日 時(shí) 分XXXX有限公司動(dòng)火作業(yè)票（三聯(lián)） 作業(yè)等級(jí)：□Ⅰ □Ⅱ □特殊作業(yè)單位　屬地單位作業(yè)地點(diǎn)　 □防爆區(qū) □非防爆區(qū) 作業(yè)內(nèi)容描述　 動(dòng)火作業(yè)類(lèi)型： □焊接 □氣割 □切削/切割 □燃燒 □打磨 □鉆孔 □破碎 □錘/敲擊 □使用非防爆的電氣設(shè)備 □使用內(nèi)燃發(fā)動(dòng)機(jī)設(shè)備 □其他： 危害識(shí)別： □爆炸 □火災(zāi) □灼傷 □燙傷 □機(jī)械傷害 □中毒 □觸電 □泄漏 □墜落 □窒息 □輻射 □落物 □掩埋 □噪聲 □粉塵 □其他： 安全措施： □ 設(shè)備已排空、置換、吹掃 □ 動(dòng)火區(qū)域（15 米）可燃物已清除 □ 消防設(shè)備準(zhǔn)備妥當(dāng) □ 設(shè)備已有效隔離（盲板或拆除一段管線(xiàn)） □ 動(dòng)火區(qū)域通風(fēng)已合格 □ 需要其他特種作業(yè)許可證 □ 氧氣和乙炔氣瓶利用支架支撐放置且間 距大于5米，兩者距焊接點(diǎn)大于10米 □ 焊機(jī)地線(xiàn)必須接在焊件上，不得搭接到非動(dòng)火設(shè)備上。監(jiān)護(hù)人： 年 月 日 時(shí) 分相關(guān)方審查簽字本人在工作開(kāi)始前已同作業(yè)負(fù)責(zé)人和屬地主管共同討論了作業(yè)的危害和相應(yīng)的安全措施，并對(duì)現(xiàn)場(chǎng)做了檢查，確定該工作可以安全進(jìn)行?！庇秒娫O(shè)備:符合“214?！保鯔C(jī)械傷害 □產(chǎn)生火花／靜電 □觸電 □墜落 □窒息 □有毒有害物質(zhì) □易燃易爆物質(zhì) □腐蝕性介質(zhì) □粉塵 □絆倒/摔倒□工具/設(shè)備旋轉(zhuǎn) □高溫/低溫 □噪音 □高壓氣體/液體 □淹沒(méi)/埋沒(méi) □爆炸性粉塵 □射線(xiàn)/輻射 □不利天氣 □其他：個(gè)人安全防護(hù)：（需要打“214。作業(yè)人： 年 月 日 時(shí) 分本人已接受公司的安全培訓(xùn)，進(jìn)行了工作安全分析，安全措施已檢查確認(rèn)，所有條件都滿(mǎn)足作業(yè)要求，并承諾堅(jiān)守現(xiàn)場(chǎng)，及時(shí)制止不安全的行為。單位： 確認(rèn)人： 年 月 日 時(shí) 分單位： □安全眼鏡作業(yè)負(fù)責(zé)人： 年 月 日 時(shí) 分批準(zhǔn)人： 年 月 日 時(shí) 分許可證的取消因以下原因，此作業(yè)取消：提出人： 年 月 日 時(shí) 分批準(zhǔn)人： 年 月 日 時(shí) 分