從holter反思心血管系統(tǒng)的麻醉前評(píng)估和思考-資料下載頁
2025-08-01 16:27本頁面
【正文】 ● 對(duì) CTA或冠脈造影的再認(rèn)識(shí) ◎ CTA或冠脈造影提示冠心病極高危 :延期且充分準(zhǔn)備 ! ⊙ 左主干 90%以上 (全閉 ！ ) ⊙ 右主干同時(shí)左冠前降支或回旋支 70%以上 (多支病變 ！ ) ⊙ 心功能不全或循環(huán)功能不全 (SBP≤90mmHg!) ⊙ 缺血性心律失常 (未控制 ) ◎ 冠脈狹窄 70%： 實(shí)施冠脈架內(nèi)支術(shù) 冠狀動(dòng)脈支架術(shù) 藥物治療： 拜阿司匹林 50mg+波立維 75mg + ☆ 冠脈 支架術(shù)解決了冠脈堵塞！為何麻醉和手術(shù)還有風(fēng)險(xiǎn)？ ☆ 困境 :忽視了 麻醉和手術(shù)引起或加重“病理生理狀態(tài)” ☆ 困境 :忽視了術(shù)期 “特殊狀態(tài)” ,可誘發(fā)或加重心腦血管事件 ☆ 困境 :一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛 ,陷入家屬和“相關(guān)專家”的質(zhì)疑之中？ 靜臥狀態(tài)下的 “穩(wěn)定” 麻醉手術(shù)過程中的 “非穩(wěn)定” 圍術(shù)期 “應(yīng)激” :焦慮、疼痛 圍術(shù)期 “ 應(yīng)急 ” :失血、休克 ★ 冠脈支架術(shù)后 :擇期手術(shù)的麻醉前準(zhǔn)備和思考 ☆ 麻醉手術(shù)時(shí)機(jī) :冠脈支架術(shù)后 1M內(nèi)原則上不實(shí)施擇期手術(shù)！ ⊙ 支架術(shù)后心肌再灌注損傷 ,且心功能恢復(fù)需 3~4W! ⊙ 2~4W內(nèi)冠狀動(dòng)脈可以產(chǎn)生血栓、斑塊出血脫落等 (非安全期 ) ! ⊙ 心肌應(yīng)激性在 1~4W內(nèi)最高 (避免心律失常！ ) ☆ 麻醉思考重點(diǎn) : ⊙ 支架僅解決較大的堵塞的冠狀血管血流問題 ,且 1~5年內(nèi)再堵塞！ ⊙ 繼續(xù)預(yù)防性使用藥物 :β受體阻斷劑 +鈣拮抗劑 :倍他洛克 +硝苯地平 ○ 使用 拜阿司匹林和波立維 ！ (強(qiáng)調(diào) 1y內(nèi) ) ★ 關(guān)于 β拮抗劑 ☆ 循證醫(yī)學(xué)表明 :是控制圍術(shù)期心律失常及降低死亡率的有效藥物 ☆ 新近研究表明 :β拮抗劑可降低心梗 、 心衰和擴(kuò)心病圍術(shù)期死亡率 ！ ★ 關(guān)于術(shù)前停用 拜阿司匹林和波立維 ☆ 循證 :是迄今預(yù)防心梗和腦梗死發(fā)作或復(fù)發(fā)的有效藥物 (20%~25%) ☆ 國外 :腦 、 胸和脊柱手術(shù)術(shù)前停用 !低分子肝素 (4000U)替代 ,術(shù)后恢復(fù)使用 ★ 冠脈支架術(shù)后 :急診手術(shù)的麻醉前準(zhǔn)備和思考 ⊙ 麻醉 重點(diǎn)關(guān)注 :防治急性冠脈綜合癥 ⊙ 急性冠脈綜合癥 :以冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂或糜爛 ,繼發(fā)完全或不完 全閉塞性血栓形成為病理基礎(chǔ)的一組臨床綜合癥 ⊙ 高危 因素 : ○ 既往心絞痛 特別 是不穩(wěn)定型心絞痛 ★ 不穩(wěn)定型心絞痛 :斑塊內(nèi)較大脂質(zhì)核心和較小纖維帽 ,且炎性產(chǎn)物多 ,易破裂 ○ 冠脈造影或 CTA無異常發(fā)現(xiàn) :X綜合征 、 代謝綜合征 ◎ 冠脈 狹窄 50%:不實(shí)施冠脈內(nèi)支架術(shù) ,藥物治療 ○ X綜合征 :① 有勞累型心絞痛癥狀 ， 多見于絕經(jīng)期婦女 ② 心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性 (ST段缺血型下移 ≥) ③ 冠狀動(dòng)脈造影正常 ○ 代謝綜合征 : ① 腹部肥胖或超重 ② 致動(dòng)脈粥樣硬化血脂異常 (高 TG及 HDLC低 ) ③ 高血壓 ④ 胰島素抵抗或葡萄糖耐量異常 ◆對(duì)心梗三項(xiàng)的認(rèn)識(shí) ● 心梗三項(xiàng) :肌紅蛋白 、肌酸激酶同工酶 、肌鈣蛋白 T ◎ 心梗 三項(xiàng)的臨床意義 :目前公認(rèn)的較好的心肌損傷標(biāo)志物 ! ○ Mb:早期指標(biāo) :2h↑ 。敏感性較高 、 特異性低 。100%敏感時(shí)間 4~8h ○ CKMB: 3~4h ↑ 。100%敏感時(shí)間 8~12h ○ cTnT: 4~6h↑ 。特異性較高 。100%敏感時(shí)間 8~12h ●臨床思考 : ◎急診麻醉 :當(dāng)高危冠心病患者心慌、胸悶而 ECG無異常 → 心梗三項(xiàng) ◎ 急診 手術(shù)和麻醉 : ⊙ 急診 病人準(zhǔn)備過程中 :檢測(cè) “ 三項(xiàng) ” 為危重病人圍術(shù)期管理提供依據(jù) ！ ⊙ 圍 麻醉期間檢測(cè) “ 三項(xiàng) ” :為術(shù)后病情分析 、 急救復(fù)蘇提供依據(jù) ！ ◎ 從 典型心梗的特征性 ECG改變 時(shí)程認(rèn)識(shí) :心梗三項(xiàng) ⊙ 高尖 T波 ： 心梗 起病 30min~4h出現(xiàn) ,24h內(nèi)倒置 ⊙ ST呈弓背上抬 ： 6~12h后 ,與 T波形成單向曲線 ⊙ 病理性 Q波 ： 12h~1d,70%~80%Q波永存 (梗死性 Q波 ) 時(shí)間優(yōu)勢(shì) +簡(jiǎn)便 優(yōu)勢(shì) +循證依據(jù) 衷心祝愿 :人人身體健康！個(gè)個(gè)家庭幸福！
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