高血壓及糖尿病患者的發(fā)現(xiàn)、登記與管理-資料下載頁(yè)
2025-08-01 14:36本頁(yè)面
【正文】 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)院） （ 1）血壓連續(xù)兩次控制不滿意的 （ 2）出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并 發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者 （ 3）出現(xiàn)高血壓急、慢性并發(fā)癥的癥狀 高血壓患者轉(zhuǎn)診 LOGO （ 4）出現(xiàn)新的嚴(yán)重臨床癥狀或靶器官損害 （ 5）重度高血壓（ SP≥180mmHg 和 /或 DP ≥110mmHg ） （ 6）高血壓危象應(yīng)就近做緊急處理，將血壓降至 160/100mmHg或在原血壓基礎(chǔ)上降低 20%25%后盡 快轉(zhuǎn)診 （ 7）妊娠或哺乳期有高血壓的婦女 LOGO 糖尿病患者管理 3 LOGO 糖尿病隨訪頻次 根據(jù)國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范要求： 糖尿病患者至少 1年隨訪 4次 糖尿病高危人群每年隨訪 1次： 測(cè)量 1次空腹血糖和 OGTT，提供生活方式指導(dǎo) LOGO ?網(wǎng)格化管理 對(duì)隨訪的醫(yī)生進(jìn)行分片隨訪分工，職責(zé)明確 ?就近原則 地點(diǎn)就近 ：同一地點(diǎn)患者通過(guò)提前預(yù)約，集中一天下社區(qū)隨訪 時(shí)間就近 ：對(duì)同一地點(diǎn)的患者，隨訪時(shí)間相隔一周之內(nèi)的，可以通過(guò)提前預(yù)約到一天隨訪 ?門(mén)診隨訪 對(duì)于經(jīng)常來(lái)門(mén)診就診的醫(yī)保掛靠人員，可以通過(guò)門(mén)診醫(yī)生進(jìn)行隨訪 糖尿病患者隨訪方式 LOGO ?社區(qū)健教活動(dòng)集中隨訪 通過(guò)社區(qū)健康教育促進(jìn)活動(dòng)，對(duì)患者進(jìn)行集中隨訪 ?現(xiàn)代信息技術(shù)隨訪（電話、 E－ mail、 ） 對(duì)于管理對(duì)象比較年輕，較少來(lái)醫(yī)院看病或者社區(qū)難以隨訪的人群，建議通過(guò)電話追蹤、 E－ mail或者 等方式進(jìn)行隨訪。 糖尿病患者隨訪方式 LOGO 糖尿病隨訪內(nèi)容 糖尿病癥狀 多飲 多食 多尿 視力模糊 感染 手腳麻木 下肢浮腫 LOGO 糖尿病隨訪內(nèi)容 體征 血壓、體重、心率、足背動(dòng)脈搏動(dòng) 生活方式 日吸煙量 日飲酒量 運(yùn)動(dòng)情況：每周次數(shù)，每次時(shí)長(zhǎng) 主食（克 /天）：主要指米飯、面食和餅干等淀粉類食物攝入量 心理調(diào)整 遵醫(yī)行為 LOGO 糖尿病隨訪內(nèi)容 輔助檢查 空腹血糖 患者隨訪期間到醫(yī)院測(cè)量糖化血紅蛋白結(jié)果，如有，則如實(shí)記錄 服藥依從性： 1規(guī)律 2間斷 3不服藥 低血糖反應(yīng)： 1無(wú) 2 偶爾 3頻繁 隨訪血壓控制情況： 1控制滿意 2控制不滿意 3不良反應(yīng) 4并發(fā)癥 本次用藥 是否需要轉(zhuǎn)診。轉(zhuǎn)出的患者 2周后要主動(dòng)隨訪 LOGO 糖尿病患者轉(zhuǎn)診 ?轉(zhuǎn)出條件（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)院） （ 1）血糖連續(xù)兩次控制不滿意的； （ 2）出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或 原有并發(fā)癥加重的患者； （ 3）出現(xiàn)血糖 ； （ 4）有意識(shí)改變、呼氣有爛蘋(píng)果樣丙酮味、心悸、出汗、 食欲 減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有 深大呼吸、皮膚潮紅； LOGO （ 5）重度高血壓（ SP≥180mmHg 和 /或 DP ≥110mmHg ）； （ 6）持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速（每分鐘心率超過(guò) 100次 /分鐘）； （ 7） 體溫超過(guò) 39度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突 然驟降、妊娠期及哺乳期同時(shí)血糖高于正常等危險(xiǎn) 情況之一 （ 8）其他不能處理的疾病 糖尿病患者轉(zhuǎn)診 LOGO
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