【正文】 觀點三：商業(yè)保險公司運(yùn)作基本醫(yī)保不適合國情，應(yīng)由政府主導(dǎo)。也有些專家認(rèn)為：政府出政策，然后把社會基本醫(yī)療保險交給商業(yè)保險公司去運(yùn)作，這種做法至少目前還不適合中國國情。國家搞的基本醫(yī)療保險還是應(yīng)該政府來主導(dǎo)。觀點四：醫(yī)療保險委托商業(yè)保險運(yùn)作是基本醫(yī)療保險發(fā)展初始階段的一種過渡模式，最后的發(fā)展方向是由政府建立統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險管理體制。我國醫(yī)療經(jīng)辦未來面臨的新形勢以及發(fā)展建議（一）醫(yī)保經(jīng)辦管理面臨的新形勢和新要求 全民醫(yī)保的逐步實現(xiàn)將影響經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作重心醫(yī)療保險作為覆蓋范圍最廣、涉及人數(shù)最多、權(quán)益訴求最直接的社會保險項目，牽涉到億萬人民群眾的福祉和安康。隨著“全民醫(yī)?！敝贫鹊闹鸩浇⒑蜕鐣?jīng)濟(jì)的平穩(wěn)快速發(fā)展，醫(yī)保經(jīng)辦管理工作重心需要從參保擴(kuò)面轉(zhuǎn)向提高經(jīng)辦能力和服務(wù)水平。 參保人員年齡結(jié)構(gòu)老齡化的發(fā)展趨勢將給醫(yī)?；饚盹L(fēng)險據(jù)第六次全國人口普查數(shù)據(jù)，大陸 31個省份和現(xiàn)役軍人的人口為 ，其中， %、%， ，顯示我國老齡化進(jìn)程加快。人口老齡化不僅對經(jīng)濟(jì)發(fā)展有多方面的影響，而且對醫(yī)保統(tǒng)籌基金帶來諸多風(fēng)險：風(fēng)險之一：繳費人數(shù)占參保人數(shù)的比例呈下降趨勢，基金的統(tǒng)籌能力逐漸減弱。職工醫(yī)療保險按單基數(shù)繳費，即在職人員按比例繳費，退休人員不繳納基本醫(yī)療保險費。由于退休人員所占比例過高，因此，人員繳費率（繳費人數(shù)占參保人數(shù)的比例）呈逐年下降趨勢。風(fēng)險之二：參保人員結(jié)構(gòu)老齡化導(dǎo)致醫(yī)療費用水平上升，統(tǒng)籌基金抗風(fēng)險能力下降。由于 45周歲以上在職職工及退休人員所占比例逐年上升，這部分人員個人帳戶劃撥比例較高，擠占了部分統(tǒng)籌基金。加之這部分人群年齡較大，發(fā)病率較高，他們的醫(yī)療費用水平亦較高，統(tǒng)籌基金支出大，給基金收支平衡帶來一定的壓力和風(fēng)險。老齡化發(fā)展趨勢對醫(yī)療經(jīng)辦服務(wù)控制基金支出提出了更高要求，同時也要求醫(yī)療經(jīng)辦服務(wù)更加人性化。城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展的不斷加快對醫(yī)保的制度體系和管理體制提出了新要求當(dāng)前，我國醫(yī)療保障制度建設(shè)進(jìn)入了新的歷史階段，一些深層次的矛盾和困難逐漸凸顯出來。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險與新農(nóng)合由于制度分設(shè)、管理分離、資源分散，不但提升了管理成本，降低了管理效率，給城鄉(xiāng)居民帶來諸多不便，而且固化了城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)，對實現(xiàn)公平正義、促進(jìn)社會和諧造成了嚴(yán)重障礙和負(fù)面影響。因此，如何加快城鄉(xiāng)統(tǒng)籌步伐，進(jìn)一步理順體制，創(chuàng)新機(jī)制，完善制度，實現(xiàn)保障公平、運(yùn)行穩(wěn)健，發(fā)展永續(xù)，是擺在我們面前需要深入研究和認(rèn)真解決的重大課題。如何解決這些問題，實現(xiàn)基本醫(yī)療保障制度的全面協(xié)調(diào)可持續(xù)發(fā)展呢？中央指明了方向，《醫(yī)改意見》指出，要“有效整合基本醫(yī)療保險經(jīng)辦資源，逐步實現(xiàn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險行政管理的統(tǒng)一”。為貫徹落實中央醫(yī)改文件要求，不少地方已經(jīng)開展了積極探索。截至 2010年9月，已全面開展醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的地區(qū)有天津、重慶和寧夏3個省級行政區(qū)、 21個地級城市和103個縣（區(qū)市）。這些地區(qū)除浙江嘉興和33縣（區(qū)、市）城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險由衛(wèi)生部門統(tǒng)一管理外（職工醫(yī)保仍由社保部門管理），其余地區(qū)均由社保部門統(tǒng)一管理。統(tǒng)籌發(fā)展城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度以及建立城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保障管理體制是必然的發(fā)展趨勢。但是，制度的整合不是簡單的合并，也不是簡單地將相關(guān)管理權(quán)責(zé)從一個部門劃轉(zhuǎn)到另一個部門。尤其是在我國城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)的背景下，不同的醫(yī)保制度因不同的目的、在不同的歷史階段、針對不同人群而相繼建立和發(fā)展起來，目前處在不同的發(fā)展階段，情況就更加復(fù)雜。而對管理權(quán)的爭議也是沒有定論，實際上，在醫(yī)保管理體制方面，究竟由哪個部門管理目前爭論頗多。盡管世界上近 70%的國家的醫(yī)療保障和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)都由衛(wèi)生部門統(tǒng)籌管理，但這種模式是否適合中國還需要進(jìn)行深入研究和探索，需要經(jīng)過充分的實踐檢驗，而不是在沒有考慮中國國情和歷史發(fā)展的前提下，匆忙甚至盲目推行某種管理模式。（二）發(fā)展建議 管辦分離，醫(yī)保經(jīng)辦轉(zhuǎn)型為一項獨立的公共服務(wù)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實現(xiàn)管辦分離是根本的改革之道，即與政府部門行政機(jī)構(gòu)脫離“父子”關(guān)系，轉(zhuǎn)型成非營利性的獨立法人，從而形成醫(yī)?；I資與支付的收支兩條線格局。惟有如此，醫(yī)保經(jīng)辦才能轉(zhuǎn)型為一項獨立的公共服務(wù)。基金籌集、規(guī)則制定是政府的職能，保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)卻不應(yīng)是政府機(jī)構(gòu)，而應(yīng)是類似于非營利性的機(jī)構(gòu)，如非營利民營醫(yī)療保險。這樣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)既在做政府的事情，又有企業(yè)的特征，辦事有效率，還能避免官僚作風(fēng)。所謂非營利民營醫(yī)療保險就是指非營利性組織（民間力量）興辦的不以盈利為目的的醫(yī)療保險服務(wù)業(yè)。這種非營利民營醫(yī)療保險位處社會基本醫(yī)療保險和純商業(yè)化醫(yī)療保險之間，身兼兩者共同優(yōu)點，既能具有社會基本醫(yī)療保險一系列的公平性特征，又能具有商業(yè)醫(yī)療保險高效率運(yùn)作的優(yōu)點，同時還能減少純政府社會保險和純商業(yè)保險的缺陷。打破壟斷，醫(yī)保經(jīng)辦引入競爭機(jī)制在我國，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為政府的對外服務(wù)部門，其主要職責(zé)就是醫(yī)療保險的服務(wù)和經(jīng)辦，伴隨服務(wù)的醫(yī)保制度安排及政策成為醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的核心任務(wù)。但是目前我國醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)由于存在著政府經(jīng)辦的優(yōu)越性和單一經(jīng)辦的壟斷性，其行為的無可替代導(dǎo)致了政府應(yīng)有價值難以體現(xiàn)，要從根本上改變這種現(xiàn)象，必須建立有效的競爭機(jī)制，將醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)參與市場競爭。當(dāng)然，競爭經(jīng)辦只是一個過渡性政策，完全開放的競爭才是醫(yī)保機(jī)構(gòu)參與競爭的最終目標(biāo)。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以通過逐步開放部分競爭性經(jīng)辦的方式，淡出經(jīng)辦市場，回歸單一的行政管理，但是在過渡期間，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將作為市場的洞察者和業(yè)務(wù)的經(jīng)辦者，其責(zé)任的履行要求將更為嚴(yán)格。作為醫(yī)療保險制度的先行者，國外醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)也經(jīng)歷了單一經(jīng)辦到競爭經(jīng)辦的過程。各國在制度的執(zhí)行初期，也只允許按照原始設(shè)計進(jìn)行單一經(jīng)辦，但是隨著改革的不斷深入，決策者們逐漸發(fā)現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦的壟斷阻礙了制度的發(fā)展，因此紛紛引入了競爭機(jī)制。英國在 NHS體系中引入了市場競爭機(jī)制，允許國民健康體系中的購買方由政府衛(wèi)生主管當(dāng)局和部分擁有醫(yī)保資金支配權(quán)的全科醫(yī)生構(gòu)成，通過各區(qū)域衛(wèi)生管理局和作為“基金持有人”的全科醫(yī)生向各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買醫(yī)療服務(wù)；德國允許第三方（醫(yī)院、醫(yī)生和制藥廠）提供不同類型的醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)，使“自我管理原則”在市場機(jī)制的指導(dǎo)下發(fā)揮更大的作用；美國則更是將許多醫(yī)保部門進(jìn)行的工作都“外包”給了一些專業(yè)化的社會中介組織。比如通過健康維護(hù)組織（ HMOs）對醫(yī)療保險和醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行管理，通過第三方中介組織對醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)的各個環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)管等。國外醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)參與競爭的做法提示我們：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)完全由一方大包大攬弊病較多，只有通過合理的市場化競爭，才能激勵經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，使其服務(wù)行為日臻完善。建議各級政府在醫(yī)保管辦分離后，在整合現(xiàn)有社會醫(yī)保經(jīng)辦資源的基礎(chǔ)上，吸收當(dāng)?shù)赜匈Y質(zhì)的商業(yè)保險以及其他相關(guān)機(jī)構(gòu)展開平等競爭。醫(yī)保經(jīng)辦的投資主體和方式也可以“多元化”和“多樣化”。根據(jù)中國的現(xiàn)實情況，參照中國電信等行業(yè)的做法，最終在全國建立兩家或兩家以上、服務(wù)網(wǎng)絡(luò)分布全國的醫(yī)保經(jīng)辦集團(tuán)：第一家是整合現(xiàn)有全國各級社會醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的資源而建立的經(jīng)辦集團(tuán)；第二家是利用現(xiàn)已分布在全國各地的健康保險公司的資源建立的經(jīng)辦集團(tuán)；條件成熟還可整合其他有關(guān)保險資源建立經(jīng)辦集團(tuán)。當(dāng)然，為防止資源過于分散，經(jīng)辦集團(tuán)開始不宜太多。為醫(yī)保制度整合做好準(zhǔn)備目前的管理體制使得醫(yī)療保險的多個政府部門之間存在利益博弈和制衡，必須通過一定的體制機(jī)制加強(qiáng)各部門之間的協(xié)調(diào)配合。如何統(tǒng)籌兼顧，用最有效的方式保障百姓健康？誰是最終責(zé)任人？誰負(fù)責(zé)控制醫(yī)療總費用？從各國經(jīng)驗看，經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平越高、社會保障制度管理越規(guī)范的國家，越傾向于采取將醫(yī)療保障制度與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)交由同一部門統(tǒng)籌管理的體制。在目前情況下，實現(xiàn)統(tǒng)一管理仍存在較大困難。但各地仍可以在現(xiàn)有基礎(chǔ)上為制度整合和統(tǒng)一管理做好準(zhǔn)備：首先，提高經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理水平。衛(wèi)生行政部門醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)培養(yǎng)或引入保險和財務(wù)專業(yè)人才，完善管理，提高資金使用效率。社保部門醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)借助衛(wèi)生專業(yè)人員，適應(yīng)醫(yī)療服務(wù)的特殊性，實現(xiàn)對供方有效的專業(yè)監(jiān)管，控制醫(yī)療費用。其次，提高信息化水平。地市級信息平臺應(yīng)與省級信息平臺有效對接，避免形成“信息孤島”。社保信息系統(tǒng)應(yīng)與新農(nóng)合信息系統(tǒng)對接，在現(xiàn)階段可以首先實現(xiàn)硬件資源共享，逐步過渡到統(tǒng)一的信息平臺。醫(yī)院在實現(xiàn)電子病歷的基礎(chǔ)上，應(yīng)將病案數(shù)據(jù)庫與財務(wù)報銷數(shù)據(jù)庫有效對接，為未來臨床路徑和單病種費用控制的實施做好準(zhǔn)備。最后，完善長效籌資機(jī)制。在有條件的地方，通過地方立法，完善新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的長效籌資機(jī)制，逐步改變自愿參加的原則。長遠(yuǎn)目標(biāo)是通過擴(kuò)大保障覆蓋，整合保障項目，提高保障績效，逐漸整合為統(tǒng)一的醫(yī)療保障體系。 積極應(yīng)對老齡化趨勢為了化解參保人員結(jié)構(gòu)老齡化給醫(yī)保統(tǒng)籌基金帶來的壓力，建議采取以下幾個方面的對策：對策之一：努力擴(kuò)大有效參保面，提高繳費人員比例。這是化解基金壓力的根本途徑。只有不斷地擴(kuò)大有效參保面，提高繳費基數(shù)，增強(qiáng)基金的統(tǒng)籌能力，才能從根本上化解參保人員結(jié)構(gòu)老齡化給統(tǒng)籌基金帶來的壓力和風(fēng)險。對策之二：加強(qiáng)基金管理，控制基金支出，杜絕小病大養(yǎng)。我們在醫(yī)療管理檢查時，發(fā)現(xiàn)極少數(shù)中老年參保職工，他們患的是輕病、慢性病，但由于個人帳戶用完，于是采取住院的辦法來擠占統(tǒng)籌基金，還有極少數(shù)人小病大治，一次住院費用高達(dá)數(shù)千元。因此，有必要進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)患管理，控制基金支出，遏制醫(yī)療費用過快增長的勢頭。對策之三：提高基本醫(yī)療保險的繳費比例和補(bǔ)充醫(yī)療保險的繳費標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)人員結(jié)構(gòu)老齡化問題越來越嚴(yán)重，統(tǒng)籌基金無法承受時，可建議地方政府調(diào)整基本醫(yī)療保險繳費比例，提高補(bǔ)充醫(yī)療保險繳費標(biāo)準(zhǔn)。－1個百分點為宜，補(bǔ)充醫(yī)療保險基金繳費標(biāo)準(zhǔn)每人每月增加 23元為佳，這樣可在一定程度上減輕統(tǒng)籌基金的壓力，避免統(tǒng)籌基金出