【正文】 ，壓低整個行業(yè)的收益回報。通過大數(shù)據(jù)技術(shù)，重構(gòu)醫(yī)保對醫(yī)療費用審核監(jiān)管的全新模式，從而達(dá)到遏制“過度診療”行為、控制醫(yī)療費用不合理上漲，規(guī)范診療行為目的，并為將來醫(yī)保談判購買性價比高的醫(yī)療服務(wù)奠定技術(shù)和提供數(shù)據(jù)支撐。具體應(yīng)用包括將住院醫(yī)療費支付標(biāo)準(zhǔn)、藥品說明書、“三目”（即三大目錄，藥品目錄、診療目錄和耗材目錄）限定癥、人社、衛(wèi)生行政主管部門有關(guān)規(guī)章制度、藥品應(yīng)用時限等約束條件從紙介質(zhì)文件制成計算機(jī)可識別和運行的規(guī)范化程序，將醫(yī)療費納入智能審核系統(tǒng)，對不符合限定條件的費用明細(xì)，系統(tǒng)予以自動拒付，對可疑費用明細(xì)做標(biāo)識，提示審核人員做重點審核。在以政府主導(dǎo)的基本醫(yī)療保險的戰(zhàn)略決策支持上，大數(shù)據(jù)應(yīng)用同樣有著舉足輕重的作用。除了平衡風(fēng)險之外，醫(yī)療保險的最重要的核心價值在于保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下有效控制醫(yī)療費用。大數(shù)據(jù)分析可以為醫(yī)療保險找出費用的關(guān)鍵驅(qū)動因素，以此作為戰(zhàn)略決策的依據(jù)，可以使決策者有針對性的制定措施解決問題關(guān)鍵。此類分析的要點在于通過由大到小、由粗到細(xì)的層級挖掘?qū)ふ覇栴}的關(guān)鍵，成功應(yīng)用于決策制定既需要整套專業(yè)分析技術(shù)的支持，更需要邏輯性、結(jié)構(gòu)化的思維，及對醫(yī)療保險行業(yè)市場在戰(zhàn)略層面的理解，因此對數(shù)據(jù)分析師的要求更高。假設(shè)數(shù)據(jù)分析顯示費用增長主要集中在糖尿病領(lǐng)域，那么首先需要明確其動因是發(fā)病率增長還是人均治療費用增長所導(dǎo)致。如果是前者，有效管理的關(guān)鍵在于普及糖尿病常識，鼓勵健康的生活習(xí)慣，并及時發(fā)現(xiàn)早期癥狀。此外從精算定價上，識別前糖尿病患者或糖尿病多發(fā)群體，并將其考慮進(jìn)精算模型中。但如果費用增長是由于人均治療費用的增長所致，那就需要進(jìn)一步分析其原因。如果是由于少數(shù)醫(yī)院的過度醫(yī)療行為，那可以通過加強(qiáng)對醫(yī)院的管理（如以醫(yī)療費用與質(zhì)量評估為基礎(chǔ)的績效考核并與支付掛鉤），并鼓勵病人去其他醫(yī)院就醫(yī)（如設(shè)定不同的保險比例，甚至在可能的情況下取消問題醫(yī)院的定點等）。但如果是由某類新藥或新的治療方式引起，那就需要根據(jù)其臨床效果及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析，判斷是否應(yīng)包含在報銷范圍或報銷比例。建立和篩查醫(yī)療服務(wù)違規(guī)行為的規(guī)則是醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控工作的核心。因此，科學(xué)設(shè)置規(guī)則是智能化審核的關(guān)鍵部分。對此，醫(yī)保審核規(guī)則設(shè)定了26個大類規(guī)則，其中包括16大類報銷規(guī)則，6大類臨床規(guī)則、4大類統(tǒng)計規(guī)則。而這些審核規(guī)則，都是依據(jù)現(xiàn)行相關(guān)醫(yī)保報銷和醫(yī)藥規(guī)定制定的，即包括醫(yī)保政策、物價收費政策、國家藥典、衛(wèi)生部們相關(guān)規(guī)定、臨床診療常規(guī)規(guī)范等。在這26大類規(guī)則下，醫(yī)保審核中配置了12萬條審核目錄。把政策轉(zhuǎn)化為數(shù)字化規(guī)則，這點是比較難的，比如：重癥 ，只能用列舉法。在制定這套審核辦法時，組織第三方醫(yī)學(xué)專家組開展審核規(guī)則的評審，對試用的26大類審核規(guī)則逐一經(jīng)專家評審后正式啟用，“保證規(guī)則的科學(xué)性、權(quán)威性”。按照這些規(guī)則庫織就的“大網(wǎng)”，使得違規(guī)用藥、診療行為無所遁形。通過對積累起來的大數(shù)據(jù)進(jìn)行挖掘，支持醫(yī)保政策調(diào)整和醫(yī)保支付制度改革。醫(yī)保政策調(diào)整方面，比如如何對醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整，達(dá)到在支出合理合規(guī)的情況下，調(diào)整籌資水平，智能審核積累下來的海量醫(yī)療診療數(shù)據(jù)，為基本醫(yī)保體系和運行決策提供基礎(chǔ)支撐。建立全程智能審核系統(tǒng)，將監(jiān)管對象延伸到醫(yī)務(wù)人員。用法律法規(guī)和政策標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)、約束和了解醫(yī)生處方行為過程，做到事前提示、事中監(jiān)控和預(yù)警、事后懲罰與改善，徹底走出醫(yī)保和醫(yī)生信息不對稱和類似行政監(jiān)督手段的困境。為達(dá)到醫(yī)保基金中長期收支平衡，亟待建立抑制醫(yī)患道德風(fēng)險的治理機(jī)制。實現(xiàn)醫(yī)保機(jī)構(gòu)從“出納”升為“會計”，提高對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控能力。醫(yī)療保險制度是世界上應(yīng)用相當(dāng)普遍的一種醫(yī)療費用管理模式，是構(gòu)成社會保險的重要組成部分，它的完善與否關(guān)系到國民健康能否得到切實的保障。醫(yī)療保險制度起源于西方，經(jīng)過百余年的發(fā)展，歐美國家的醫(yī)療保險制度已經(jīng)日臻完善，特別是在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療蓬勃發(fā)展的當(dāng)下，保險公司也紛紛順應(yīng)時代，開始利用新技術(shù)和大數(shù)據(jù)來預(yù)測客戶的健康狀況。近期，美國國家公共電臺（NPR）對一對經(jīng)歷了嚴(yán)重疾病的夫妻進(jìn)行了采訪，讓我們一起來看看美國的保險公司是如何運用客戶個人數(shù)據(jù)來幫助他們獲得所需的醫(yī)療服務(wù)的。Carol 和John Iovine是一對普通的美國老年夫婦。在John 2014年生過一次大病后，他們的保險公司就為John指定了一位健康指導(dǎo)。健康指導(dǎo)不僅幫助Carol 和John獲得了所需的醫(yī)療護(hù)理，還讓John不需要再次住院。John Iovine開口說出的第一句話就是道歉，“請原諒我，我對這事記得不是太清楚，”他說，“我那時中風(fēng)了。”　　那次中風(fēng)的跡象在他們家隨處可見：餐廳里安放的床、廚房里的淋浴室等等。John身材瘦弱，穿著藍(lán)色的睡褲坐在輪椅上。但是，他可能夸大了自己的記憶問題。 “我們是哈町大學(xué)（Harding）的同學(xué)……就是離這兒不遠(yuǎn)的那所，”他說道。那是1952年，也就是在那年，他結(jié)識了他未來的妻子。“她穿著紅色的長款毛衣，有著一頭火紅的頭發(fā)。我對自己說，’她就是我的真命天女’。”John侃侃而談與妻子Carol的初見。“皇天不負(fù)苦心人，讓我最終得償所愿，”他笑著說。Carol坐在她丈夫的旁邊，向記者娓娓道來那場中風(fēng)的始末。那時John的健康狀況非常不好。起先，他長了一個潰瘍，然后進(jìn)行了腸切除手術(shù)。再來就是中風(fēng)——以及接下來的更多?！八昧朔窝住ⅫS疸、敗血癥；右肺還有血塊?！彼a(bǔ)充道。所有這一切都發(fā)生在2013年10月至2014年1月間。John曾是一名油漆工，那場大病讓他在醫(yī)院里呆了整整79天。在那段日子里，John時常處于無意識狀態(tài)，也幾乎沒有離開過病床?！鞍?，那簡直就是地獄。”他說道。去年四月，在康復(fù)機(jī)構(gòu)治療了幾個月之后，John Iovine終于出院回家。當(dāng)患者出院回家，開始“自生自滅”的這個時間點，正是現(xiàn)在的醫(yī)療系統(tǒng)特別關(guān)注的時期。長久以來，許多像John Iovine這樣的患者在這一階段都選擇了故意失聯(lián)；最終，他們不得不再次住院。業(yè)內(nèi)人士稱，這類再入院都是可以避免的。單單此項，每年就會耗費150億美元的聯(lián)邦醫(yī)療保險，是財務(wù)上的巨大流失。這就是為何聯(lián)邦醫(yī)療保險數(shù)年前發(fā)起了一項倡議，處罰那些太快重新接納再入院患者的醫(yī)院。而這也促使許多醫(yī)院開始更為注重這個問題。現(xiàn)在，保險公司也正致力于提出它們的解決方案。Independence Blue Cross是一家總部位于費城的保險公司，它的首席情報官Somesh Nigam在接受記者采訪時說道，“我們的目標(biāo)是確定哪些病人有可能在未來三個月內(nèi)住院，這是我們正在努力的方向?！彼f，Independence Blue Cross正致力于查明其客戶中的患病者或年老體弱者，即那些有可能入院的潛在人群。為了做到這一點，公司對其掌握的大量醫(yī)療數(shù)據(jù)進(jìn)行運算，數(shù)據(jù)內(nèi)容包括理賠賬單、實驗室讀數(shù)、藥物、身高、體重、家族病史等。它還納入了有關(guān)客戶所在社區(qū)的信息，包括當(dāng)?shù)氐呢毨实?。“我們用來建立這些算法的醫(yī)療數(shù)據(jù)，大概相當(dāng)于5個維基百科那么多，”Nigam說。計算機(jī)算法對所有的信息進(jìn)行篩選，并為每名患者計算出得分，將他們按照得分的高低進(jìn)行風(fēng)險排序。隨后，Independence Blue Cross為每位得分較高的客戶分配一位工作人員，即“健康指導(dǎo)”。這些健康指導(dǎo)會免費為客戶提供健康建議，并向他們推薦有益的附加服務(wù)?！斑@種協(xié)同努力對于患者非常有用?！盢igam說。健康指導(dǎo)可以為患者量身訂制所需的健康信息；幫助他們進(jìn)行就診預(yù)約；解決服藥相關(guān)的問題，或者協(xié)助安排患者前去門診的交通。有時，健康指導(dǎo)還可以為患者安排家庭護(hù)理護(hù)士。“所有這一切措施已經(jīng)開始顯示出成效。”Nigam說，“我們地區(qū)的住院率已經(jīng)呈現(xiàn)出了相當(dāng)顯著的下降趨勢?！痹贗ndependence Blue Cross的名單上，第一批需要額外關(guān)注的客戶有18000名。而其初期成功的標(biāo)志之一，便是將充血性心臟衰竭患者的預(yù)期住院率降低了40~50％。Iovines一家也是該公司初期成功的受益者。在丈夫中風(fēng)之后，Carol Iovine的生活也有了極大的改變：她需要管理丈夫的新藥物，并幫助他淋浴和如廁。夫婦二人需要參加許多門診和治療會議，為此他們還得租用一臺可供輪椅上下的面包車。Carol說，有了健康指導(dǎo)的幫助后，情況開始有了很大的變化。健康指導(dǎo)可以幫助她管理丈夫的各種需求?！坝幸淮蜫ohn需要檢查血液，醫(yī)院要我一個人帶他去急診室抽血，”Carol回憶，“我當(dāng)下就回說，呃，這我可沒辦法做到?！彼R上打給了他們的健康指導(dǎo)Donna Crockett，并告訴了她這個問題?！爸?，便有一名護(hù)士來到我們這里為他取血?！?Carol說道。重點是，醫(yī)療保險花在健康指導(dǎo)安排的來訪護(hù)士或簡化門診流程上的錢遠(yuǎn)遠(yuǎn)不及再入院的成本。數(shù)據(jù)預(yù)測有望為保險公司節(jié)省保費，因此也使得越來越多的保健專家更加看重這些預(yù)測計算公式的潛力以及可能的缺陷?！艾F(xiàn)在這個領(lǐng)域利益良多，”哈佛法學(xué)院教授Glenn Cohen如是說。Cohen曾就醫(yī)療保健和大數(shù)據(jù)碰撞引起的法律和倫理問題著書， “醫(yī)療領(lǐng)域、計算機(jī)科學(xué)領(lǐng)域以及患者體驗領(lǐng)域正在進(jìn)行著一場偉大的集結(jié)?！彪m然對前景信心滿滿，但Cohen仍有一些疑慮。“對于那些個人數(shù)據(jù)被用于建立算法的客戶，他們是否有權(quán)選擇退出預(yù)測計劃？”Cohen說， “他們是否只能選擇參加？甚至，他們能否知道自己的數(shù)據(jù)被使用了？”Cohen表示，這些仍然是一個灰色地帶；這個新興領(lǐng)域還沒有建立起對這些信息的處理標(biāo)準(zhǔn)。Independence Blue Cross宣稱，它嚴(yán)格遵循聯(lián)邦醫(yī)療隱私準(zhǔn)則關(guān)于匿名的規(guī)定，且只會將這些信息用來更好地為其客戶服務(wù)。但該公司的確并沒有詢問訂購了其健康計劃的客戶是否選擇加入數(shù)據(jù)預(yù)測?！斑@些數(shù)據(jù)僅會被用于改善或協(xié)調(diào)醫(yī)療護(hù)理，”Nigam說，“這是我們的職責(zé)，而大家都認(rèn)同這一點?！睆目蛻艚】瞪蟻碇v，護(hù)理協(xié)調(diào)徹底改善了John Iovine的生活。自Independence Blue Cross為他分派了健康指導(dǎo)之后，他一直沒有再次住院。保險公司表示，因為數(shù)據(jù)預(yù)測的初期效果非常好，他們正打算擴(kuò)大預(yù)測范圍。該公司正與紐約大學(xué)的Langone醫(yī)學(xué)中心針對下一個目標(biāo)——2型糖尿病進(jìn)行合作，目的是在出現(xiàn)相關(guān)癥狀之前發(fā)現(xiàn)哪些人最有患上糖尿病的風(fēng)險，然后再積極介入，幫助預(yù)防疾病的發(fā)生。（藥監(jiān)局）暫缺。（醫(yī)藥企業(yè)）醫(yī)藥研發(fā)生產(chǎn)經(jīng)營零售企業(yè)，具有掌握了解醫(yī)藥在醫(yī)療衛(wèi)生活動中相關(guān)數(shù)據(jù)的迫切需要，首先，需要了解相關(guān)藥品在市場上的使用情況，以便用于研發(fā)和生產(chǎn)；其次，需要了解相關(guān)藥品在治療方面的效果情況，以便研發(fā)改進(jìn)新藥品和發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題；最后需要了解相關(guān)藥品的物流配送和倉庫庫存情況，以便實現(xiàn)藥品供應(yīng)鏈的一體化運行；另外還需要了解相應(yīng)區(qū)域的人口健康信息，以便分析藥品的授眾群體特征，如某地區(qū)區(qū)域正在流行感冒，醫(yī)藥企業(yè)可以通過此信息及早組織相關(guān)藥品。醫(yī)藥研發(fā)企業(yè)可以利用大數(shù)據(jù)降低研發(fā)成本，提高研發(fā)效率。醫(yī)藥公司在新藥物的研發(fā)階段，可以通過數(shù)據(jù)建模和分析確定最有效率的投入產(chǎn)出比，從而配備最佳資源組合。模型基于藥物臨床試驗階段之前的數(shù)據(jù)集及早期臨床階段的數(shù)據(jù)集，盡可能及時地預(yù)測臨床結(jié)果。評價因素包括醫(yī)藥產(chǎn)品的安全性、有效性、潛在的副作用和整體的試驗結(jié)果。通過預(yù)測建模可以降低醫(yī)藥產(chǎn)品公司的研發(fā)成本，提升藥品競爭力，并最終使患者受益。醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)利用醫(yī)藥大數(shù)據(jù)可以精準(zhǔn)了解終端市場，實現(xiàn)生產(chǎn)和銷售的匹配，同時也將為整個社會服務(wù)——全面提升醫(yī)療環(huán)境，助力藥品安全。醫(yī)藥大數(shù)據(jù)將為醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)提供一種先進(jìn)的理念和解決方案，通過與多級經(jīng)銷商、終端流向數(shù)據(jù)的對接和直聯(lián)，及時準(zhǔn)確地對企業(yè)產(chǎn)品的渠道流向庫存數(shù)據(jù)進(jìn)行收集、整合、提煉、分析、幫助企業(yè)第一時間做出準(zhǔn)確判斷，提高投入產(chǎn)出比，減少生產(chǎn)與市場需求之間的差異，并實現(xiàn)整個營銷體系的信息化管理。同時，數(shù)據(jù)挖掘和信息采集技術(shù)還能給研究人員提供足夠的樣本量和數(shù)據(jù)信息，建立基于大數(shù)據(jù)的數(shù)學(xué)模型，對未來市場進(jìn)行預(yù)測，從而挖掘市場潛力，推動新藥的研發(fā)，催生產(chǎn)業(yè)的變革，為藥企帶來全新的發(fā)展機(jī)會。目前，中國約有大概有4000多家國營、合資和私營藥企，其生產(chǎn)能力強(qiáng)，熟諳報批制度、在市場和銷售上投入了相當(dāng)大的資金，但是在數(shù)據(jù)領(lǐng)域卻桎梏不前，中國現(xiàn)在最大的藥企每年在醫(yī)藥數(shù)據(jù)上的投入尚不足100萬人民幣，而同等規(guī)模的歐美藥企的投入則是其十倍。醫(yī)藥流通企業(yè)在新形勢下遇到的最大的問題不是如何實現(xiàn)即時支付、醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)及如何保證藥品的安全性等政策及運作層面的問題，最大的問題將會是組織的適配問題，包括經(jīng)營思路的適配、組織機(jī)構(gòu)的適配及團(tuán)隊人員能力的適配。解決好這三大適配，將決定醫(yī)藥流通企業(yè)未來轉(zhuǎn)型的可操作性及可持續(xù)性。支持B2B與O2O的結(jié)合，純銷型醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)可以實現(xiàn)對配送醫(yī)院的藥房整合并完善藥事服務(wù)。這種藥事服務(wù)不僅是針對醫(yī)院，應(yīng)該是針對醫(yī)院所在區(qū)域的所有目標(biāo)人群，是藥學(xué)人員利用藥學(xué)專業(yè)知識和工具，向社會公眾（包括醫(yī)藥護(hù)理人員、患者及其家屬、其他關(guān)心用藥的群體等）提供直接的、負(fù)責(zé)的與藥物使用相關(guān)的各類服務(wù)。這種服務(wù)是一種以病人為中心的主動服務(wù)，目的是使病人得到安全、有效、經(jīng)濟(jì)、合法的治療藥物，并最終打造區(qū)域或全國性的藥事服務(wù)平臺，實現(xiàn)對患者的有效影響，也能占據(jù)未來處方藥網(wǎng)售中審方這個關(guān)鍵節(jié)點。實現(xiàn)四大整合醫(yī)藥商業(yè)公司對配送醫(yī)院的整合可以通過布局院內(nèi)物流（住院藥房）、藥房托管（門診藥房）或并購醫(yī)院的門診藥房實現(xiàn)。支持整合自有及醫(yī)院的執(zhí)業(yè)藥師人員，建立強(qiáng)大的藥劑師（執(zhí)業(yè)藥師）隊伍，既可為所有配送醫(yī)院提供藥事服務(wù)，也可為未來處方藥網(wǎng)售藥師處方審核服務(wù)。支持醫(yī)院的處方醫(yī)生資源進(jìn)行整合。利用醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)得天獨厚的優(yōu)勢，思考如何為醫(yī)院醫(yī)生做好藥事服務(wù)及為醫(yī)院醫(yī)生未來多點執(zhí)業(yè)提供幫助，搭建醫(yī)院醫(yī)生服務(wù)、多點執(zhí)業(yè)交易平臺，為上游生產(chǎn)企業(yè)實現(xiàn)規(guī)范化的醫(yī)生教育，逐步掌握醫(yī)院醫(yī)生資源。掌握了醫(yī)院醫(yī)生資源也就掌握了未來網(wǎng)售處方藥處方外流的龍頭，是參與網(wǎng)售處方藥分利的先決條件。未來如何解決處方外流同醫(yī)院的利益分配將考驗醫(yī)藥流通企業(yè)的智慧。支持物流配送整合。B2B的物流是配送型醫(yī)藥商業(yè)的傳統(tǒng)優(yōu)勢，需要做的是加大覆蓋面并提升效率。特別是農(nóng)村基層醫(yī)院的配送網(wǎng)絡(luò)應(yīng)完善，同第三方物流的整合也是一種選項。支持通過B2C與O2O結(jié)合，在B2B的基礎(chǔ)上建立直達(dá)消費者的渠道。全力打造最后一公里物流建設(shè)。對有零售終端的醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)來說，做好藥店的社區(qū)型物流配送，實現(xiàn)藥品的藥店配送到戶，規(guī)劃社區(qū)配送藥