【正文】 右歸丸加減。左歸丸滋陰補(bǔ)腎，填精益髓，常用藥：熟地滋腎益精；山萸肉養(yǎng)肝滋腎；山藥補(bǔ)脾滋腎；枸杞補(bǔ)腎益精；龜板膠、鹿角膠峻補(bǔ)精髓；菟絲子、川牛膝益肝腎、強(qiáng)腰膝。右歸丸溫補(bǔ)腎陽，填精補(bǔ)髓，常用藥：附子、肉桂、鹿角膠培補(bǔ)腎陽、溫里祛寒；熟地、山萸肉、山藥、枸杞滋陰益腎，養(yǎng)肝補(bǔ)脾，填精補(bǔ)髓；菟絲子、杜仲補(bǔ)肝腎，健腰膝；當(dāng)歸養(yǎng)血活血。中成藥 ：通腦丸：20粒，3次/日，口服。功能：益氣活血、化痰通竅。適用氣虛血瘀夾痰者。步長腦心通：4粒，3次/日，口服。功能：益氣活血。適用于氣虛血瘀者。銀杏葉片：1片，3次/日，口服。功能：改善腦循環(huán)。六味地黃丸、杞菊地黃丸、知柏地黃丸：功能滋養(yǎng)肝腎，每次68粒，日三次，1個(gè)月為一個(gè)療程。金匱腎氣丸、金水寶膠囊：功能溫補(bǔ)腎陽，金匱腎氣丸每次每次68粒，金水寶膠囊每次3粒，日三次，1個(gè)月為一個(gè)療程。（2） 靜脈滴注中藥注射液 生脈注射液、參麥注射液：益氣固脫，養(yǎng)陰生津。參芪扶正注射液 ：扶正固本，益氣活血。：丹紅注射液、紅花注射液、銀杏達(dá)莫注射液、血塞通、舒血寧、血必凈：活血通絡(luò)。 （3） 中醫(yī)外治療法 陰虛陽亢證：治法：取肝、膽兩經(jīng)穴為主，針用瀉法。處方：風(fēng)池、肝俞、腎俞、行間、俠溪。痰濁上擾證：治法：以胃經(jīng)、脾經(jīng)穴為主，針用瀉法，可灸。處方：中脘、內(nèi)關(guān)、豐隆、解溪。 氣血虧虛證：　　治法：以脾、腎兩經(jīng)穴為主，用補(bǔ)法、可灸。處方：百會(huì)、氣海、脾俞、腎俞、關(guān)元、足三里、三陰交，針用補(bǔ)法，加灸。氣虛血瘀證：治法：以肝經(jīng)、膽經(jīng)穴為主。針用瀉法。處方：太沖、合谷、風(fēng)池、血海、膈俞、膻中、太陽等。腎精不足證：治法：以督脈、腎經(jīng)穴為主。針用補(bǔ)法，可灸。處方：太溪、懸鐘、三陰交、百會(huì)、腎俞。 辯證取穴 辯證辨病使用手法。 取穴以風(fēng)池為主，并可以進(jìn)行形狀神經(jīng)節(jié)照射。（四）西醫(yī)治療可有針對(duì)性選擇聯(lián)合使用西藥降壓、降糖、降脂、抗凝、改善微循環(huán)、改善腦供血、改善心肌供血供能。（一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)采用《中藥新藥臨床臨床研究指導(dǎo)原則》（中國醫(yī)藥科技出版社，2002年5月）的證候評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，動(dòng)態(tài)觀察證候變化，重點(diǎn)于評(píng)價(jià)患者已有或新發(fā)的頭暈?zāi)垦！㈩^痛等主要證候是否明顯緩解。證候療效判定標(biāo)準(zhǔn):顯效 中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，證侯積分減少≥70%；有效 中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證侯積分減少≥30%；無效 中醫(yī)臨床癥狀、體征無明顯改善，甚或加重, 證侯積分減少不足30%；計(jì)算公式：[（治療前積分－治療后積分）/治療前積分]100％ ：按《中醫(yī)新藥臨床研究指導(dǎo)原則》的判定方法。顯效 mmHg以上，并達(dá)到正常范圍,⒉舒張壓雖未降至正常,但已下降20 mmHg或以上。 有效 1. 舒張壓下降不及 10 mmHg, 但已達(dá)到正常范圍。2. 舒張壓較治療前下降 1019 mmHg,但未達(dá)到正常范圍。3. 舒張壓較治療前下降 30mmHg以上。須具備其中 一項(xiàng)。無效 未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)者。采用《中國高血壓防治指南（2010年修訂版）》進(jìn)行高血壓分級(jí)、心血管危險(xiǎn)分層的評(píng)估，并指導(dǎo)診斷措施及預(yù)后判斷。降壓目標(biāo)：65歲以下的老年人的降壓目標(biāo)為140/90mmHg，對(duì)于80歲以上的高齡老年人，降壓的目標(biāo)值仍應(yīng)是150/90mmHg。對(duì)于穩(wěn)定期的腦血管病患者降壓目標(biāo)應(yīng)為140/90 mm Hg。對(duì)于伴有雙側(cè)頸動(dòng)脈≥70%狹窄的老年高血壓患者的降壓治療應(yīng)慎重，不應(yīng)過快、過度降低血壓。治療老年高血壓的理想降壓藥物應(yīng)符合以下條件：①平穩(wěn)、有效；②安全，不良反應(yīng)少；③服藥簡(jiǎn)便，依從性好。常用的5類降壓藥物利尿藥、鈣拮抗劑(CCB)、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）及β受體阻滯劑均可用于老年高血壓的治療。聯(lián)合治療降壓效果好、藥物用量小、不良反應(yīng)少，更有利于靶器官保護(hù)，同時(shí)提高患者的用藥依從性和成本/效益比。當(dāng)使用單藥常規(guī)劑量不能降壓達(dá)標(biāo)時(shí)，應(yīng)采用多種藥物聯(lián)合治療。通常，老年高血壓患者常需服用2種以上的降壓藥物才能使血壓達(dá)標(biāo)。可根據(jù)老年個(gè)體特點(diǎn)選擇不同作用機(jī)制的降壓藥物，以達(dá)到協(xié)同增效、減少不良反應(yīng)的目的。評(píng)價(jià)方法根據(jù)上述降壓療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。動(dòng)態(tài)血壓負(fù)荷值為血壓高于正常的次數(shù)百分率，以血壓負(fù)荷值30%作為診斷血壓升高的指標(biāo)之一。動(dòng)態(tài)血壓晝夜節(jié)律：血壓波動(dòng)的晝夜節(jié)律采用夜間血壓下降率表示：即（日間平均值夜間平均值）/日間平均值，以10%為血壓晝夜節(jié)律異常。血壓規(guī)律變化即夜間平均收縮壓較日間平均收縮壓下降百分率或/（和）夜間平均舒張壓較日間平均舒張壓下降百分率≥10%，為正常杓型血壓節(jié)律；否則為血壓非規(guī)律變化，即非杓型血壓節(jié)律。四．轉(zhuǎn)歸預(yù)后本病以陰虛陽亢、氣血虧虛的虛證多見，由于陰虛無以制陽，或氣虛則生痰釀濕等，可因虛致實(shí)，而轉(zhuǎn)為本虛標(biāo)實(shí)之證；另一方面，肝陽、肝火、痰濁、瘀血等實(shí)證日久，也可傷陰耗氣，而轉(zhuǎn)為虛實(shí)夾雜之證。中年以上眩暈由肝陽上擾、肝火上炎、瘀血阻竅眩暈者，由于腎氣漸衰，若肝腎之陰漸虧，而陽亢之勢(shì)日甚，陰虧陽亢，陽化風(fēng)動(dòng)，血隨氣逆，夾痰夾火，上蒙清竅，橫竄經(jīng)絡(luò)，可形成中風(fēng)病，輕則致殘，重則致命。眩暈病情輕者，治療護(hù)理得當(dāng)，預(yù)后多屬良好；病重經(jīng)久不愈，發(fā)作頻繁，持續(xù)時(shí)間較長，嚴(yán)重影響工作和生活者，則難以根治。保持心情開朗愉悅，飲食有節(jié)，注意養(yǎng)生保護(hù)陰精，有助于預(yù)防本病?；颊叩牟∈覒?yīng)保持安靜、舒適，避免噪聲，光線柔和。保證充足的睡眠，注意勞逸結(jié)合。保持心情愉快，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。飲食以清淡易消化為宜，多吃蔬菜、水果，忌煙酒、油膩、辛辣之品，少食海腥發(fā)物，虛證眩暈者可配合食療，加強(qiáng)營養(yǎng)。眩暈發(fā)作時(shí)應(yīng)臥床休息，閉目養(yǎng)神，少作或不作旋轉(zhuǎn)、彎腰等動(dòng)作，以免誘發(fā)或加重病情。重癥病人要密切注意血壓、呼吸、神志、脈搏等情況，以便及時(shí)處理。CF—08腰?。ㄑ甸g盤突出癥）一、 概述、腰痛是指腰部感受外邪，或因外傷、或由腎虛引起的氣血運(yùn)行失調(diào)，腰府失養(yǎng)所致的以腰腿痛為主要癥狀的一類病癥。相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“腰椎間盤突出癥”范疇。中醫(yī)病名：腰痛病（TCD編碼為：BGS000） ) 西醫(yī)病名：腰椎間盤突出癥（ICD10編碼為： ）中醫(yī)觀點(diǎn)：腰痛，是指腰部氣血運(yùn)行失調(diào)，脈絡(luò)絀急，腰府失養(yǎng)所致的腰部一側(cè)或兩側(cè)疼痛，甚則痛連脊骨?！端貑柌∧苷摗罚骸吧訇幟}貫?zāi)I絡(luò)肺，今得肺脈，腎為之病，故腎為腰痛之病也。”《素問脈要精微論》：“腰者，腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣”《諸病源候論腰背病諸侯》：“腎經(jīng)虛，風(fēng)冷乘之”，“勞損于腎，動(dòng)傷經(jīng)絡(luò)，又為風(fēng)冷所侵，血?dú)鈸舨恃匆??！蔽麽t(yī)觀點(diǎn)：腰椎間盤突出癥發(fā)作有內(nèi)因、外因兩個(gè)因素造：內(nèi)因①、間盤先天發(fā)育異常。②、間盤退變髓核含水量減少，彈性和抗負(fù)荷力減退。外因：①、一次較重的外傷。②、反復(fù)多次輕度外傷，積累性損傷。③、寒冷刺激。二、診斷：中醫(yī)診斷：參照《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)——中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（ZY／） 腰痛病臨床常見證型： 血瘀證：腰痛如刺，痛有定處，痛處拒按，日輕夜重，輕者俯仰不便，重者不能轉(zhuǎn)側(cè)。舌質(zhì)暗紫，或有瘀斑，脈澀。寒濕證：腰部冷痛重著，轉(zhuǎn)側(cè)不利，逐漸加重，靜臥病痛不減，寒冷和陰雨天則加重。舌質(zhì)淡、苔白膩，脈沉而遲緩。濕熱證：腰部疼痛，重著而熱，暑濕陰雨天氣癥狀加重，活動(dòng)后或可減輕，身體困重，小便短赤。苔黃膩，脈濡數(shù)或弦數(shù)肝腎虧虛：腰部隱隱作痛，酸軟無力，纏綿不愈，心煩少寐，口燥咽干，面色潮紅，手足心熱。舌紅少苔，脈弦細(xì)數(shù)。（二）西醫(yī)診斷：參照《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)——中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（ZY／①臨床癥狀：有腰痛或有一側(cè)以上的坐骨神經(jīng)痛，可在咳嗽、噴嚏、大便等腹壓增加時(shí)加重；②臨床體征：有腰椎旁壓痛或沿坐骨神經(jīng)走行部位壓痛，直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)陽性；③CT或MRI檢查：顯示腰椎間盤突出或膨出；④除外腰椎腫瘤、結(jié)核及腰椎椎體滑脫；一、 鑒別診斷（一）中醫(yī)鑒別診斷（1）背痛、尻痛、胯痛：腰痛是指腰背及兩側(cè)部位的疼痛，背痛為背膂以上部位疼痛，尻痛是尻骶部位的疼痛，胯痛是指尻尾以下及兩測(cè)胯部的疼痛，疼痛的部位不同。（2）腎痹：腰痛是以腰部疼痛為主；腎痹是指腰背強(qiáng)直彎曲，不能屈伸，行動(dòng)困難而言，多由骨痹日久發(fā)展而成。（一） 西醫(yī)鑒別診斷（1）臀上皮神經(jīng)卡壓綜合征：臀上皮神經(jīng)來源于 L1 － 3 脊神經(jīng)后支的外側(cè)支，下行越過髂嵴進(jìn)人臀部時(shí)，經(jīng)過腰背筋膜在髂嵴上緣附著處形成的骨纖維管，穿出到皮下，分布于臀部及股后外側(cè)皮膚。臀上皮神經(jīng)在經(jīng)過深筋膜孔處受到刺激或卡壓可產(chǎn)生一系列癥狀。臨床表現(xiàn)為腰痛及臀部疼痛，可擴(kuò)散到大腿及胭窩，但極少涉及小腿；在髂后上棘外上方髂嵴緣下有明顯壓痛點(diǎn)，有時(shí)可捫及條索節(jié)結(jié)或小脂肪瘤；可伴有臀肌痙攣。局部封閉可立即消除疼痛。腰部無體征，直腿抬高及加強(qiáng)試驗(yàn)陰性，可除外腰椎間盤突出癥。（2）第三腰椎橫突綜合征：第三腰椎橫突綜合征被誤診為腰椎間盤突出癥的并不少見。第三腰椎位于腰椎中部，其橫突最長，向后伸曲度大，多條腰背腹部的肌肉與筋膜附著其上，形成腰椎活動(dòng)樞紐及應(yīng)力中心。因此，容易受到肌肉筋膜的牽拉損傷。第三腰椎橫突尖端后方緊貼著第二腰神經(jīng)根的后支，當(dāng)腰前屈及向?qū)?cè)彎時(shí)，便易受到牽拉與磨損而致其支配區(qū)產(chǎn)生疼痛、麻木等癥狀；并可牽涉到前支引發(fā)放射性疼痛，波及髖部及大腿前側(cè)，少數(shù)放射至?xí)幉俊５谌禉M突前方有腰叢神經(jīng)的股外側(cè)皮神經(jīng)干通過，分布到大腿外測(cè)及膝部，該處病變也可產(chǎn)生股外側(cè)皮神經(jīng)痛的癥狀。第三腰椎橫突綜合征起病可緩可急，可有外傷史。臨床表現(xiàn)除上述癥狀外，檢查可發(fā)現(xiàn)第三腰椎橫突尖端壓痛明顯，局部肌肉痙攣或肌緊張。在瘦長型患者多可捫及第三腰椎橫突過長。局部封閉時(shí)，當(dāng)針尖達(dá)到病變區(qū)，可誘發(fā)原有癥狀再現(xiàn)；局部封閉可立即解除疼痛。四、疾病分期：參照《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)——中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（ZY／ (1) 急性期(2) 緩解期(3) 康復(fù)期五、治療方案 推拿療法：（1）準(zhǔn)備手法a：按摩法：患者俯臥，醫(yī)者用兩手拇指或掌部自肩向下按摩脊柱兩側(cè)膀胱經(jīng)，至患肢承扶處改用揉捏，下抵殷門，委中，承山，反復(fù)數(shù)次。B：推壓法：醫(yī)者兩手交叉，右手在上，左手在下，手掌向下用力推壓脊柱，從胸椎至骶椎，反復(fù)數(shù)次。C：滾法：醫(yī)者以滾法作用于背，腰及臀腿部，著重于患者腰側(cè)，調(diào)理，松解肌肉。調(diào)理關(guān)節(jié)回納法a：俯臥拔腿法：醫(yī)者一手按患者腰部，另一手托住患者兩者或單腿，使其下肢盡后伸。兩手相對(duì)用力，可聽到一聲彈響?？勺?2次。B：斜扳法：患者側(cè)臥，在上的下肢屈曲，貼床的下肢伸直。醫(yī)者一手扶患者肩部，另一手同時(shí)推髂部向前，兩手反向用力使腰部扭轉(zhuǎn)，可聞及或感覺到“咔嗒”響聲。C：牽引按壓法：患者俯臥，一助手于床頭抱住患者肩部，另一助手拉患者兩踝，對(duì)抗?fàn)恳龜?shù)分鐘。術(shù)后用拇指或掌跟按壓痛點(diǎn)部位，按壓時(shí)由輕到重，使腰后伸，椎間隙進(jìn)一步增寬，回納突出的椎間盤。D：旋轉(zhuǎn)復(fù)位法：患者端坐于方凳上，兩足分開與肩等寬。以患側(cè)是右側(cè)為例，助手面對(duì)患者，兩腿夾持固定患者左腿。醫(yī)者立于患者身后，右手經(jīng)患者腋下繞至頸部，左拇指頂推偏歪的腰椎棘突右側(cè)，右手壓患者頸部，使其腰部前屈6090度，再向右旋轉(zhuǎn)。左拇指同時(shí)發(fā)力向左推頂，可聞及或感覺椎體輕微錯(cuò)動(dòng)彈響。結(jié)束手法a：牽抖法：患者俯臥，兩手抓住床頭。醫(yī)者雙手握住患者兩踝，用力牽抖并上下抖動(dòng)下肢，帶動(dòng)腰部，再行按摩下腰部。B：滾搖法：患者仰臥，雙髖雙膝屈曲。醫(yī)者一手扶患者兩踝，另一手扶患者雙膝，將腰部旋轉(zhuǎn)滾動(dòng)12分鐘。針灸辯證取穴位及操作方法：寒濕癥： 處方：取足太陽膀胱經(jīng)腧穴為主，督脈經(jīng)腧穴為輔，腎俞 委中 大腸俞針刺用瀉法，并可加灸。每日一次，留針2030分鐘，一周為一療程，一般12個(gè)療程可獲顯著療效。隨癥加減：腰部冷甚可加灸腰俞；濕偏盛加刺足三里。血瘀證： 處方：取足太陽膀胱經(jīng)腧穴為主，足少陽膽經(jīng)腧穴為輔。膈腧 委中 支溝 陽陵泉，針刺用瀉法，可放血加拔火罐。每日一次，不留針，腰痛緩解后停針。委中及局部放血，一般隔日一次，不超過一周。隨癥加減：腰部疼痛劇烈可加針人中；瘀血癥狀明顯加刺三陰交。腎虛癥：處方：取督脈，足太陽膀胱經(jīng)腧穴為主。命門 志室 腎俞 委中，針刺用補(bǔ)法，并可加灸法。每日一次，留針2030分鐘，針后加灸。一周為一療程，可行多個(gè)療程治療。隨癥加減：腰部疼痛伴活動(dòng)困難者加脊中。 2. 腰椎牽引：牽引重量及時(shí)間：主要采取骨盆牽引法，現(xiàn)也有三維牽引器，牽引重量以2030Kg為宜，持續(xù)時(shí)間30分鐘，每天一次，視患者情況加減重量。3. 理療 常用的有以下方法:熱熨療法：以溫經(jīng)通絡(luò)、活血化瘀、除濕通絡(luò)中藥及耐熱小石子烘熱，在腰背部、受累患肢熱熨，可逐瘀通經(jīng)，活絡(luò)止痛。離子透入療法：按儀器說明使用，可舒筋活絡(luò)，止痛。中藥熏蒸療法：以溫經(jīng)通絡(luò)、活血化瘀、除濕通絡(luò)中藥，水煎后熱氣熏蒸，溫度合適時(shí)可用藥水洗擦腰腿。4．中藥：辯證論治（1）證型：血瘀型 方藥：身痛逐瘀湯加減（2）證型：寒濕型 方藥：甘姜苓術(shù)湯加減（3）證型：濕熱型 方藥：四妙丸加減（4）證型：腎虛型 腎陰虛 方藥：左歸丸加減 腎陽虛 方藥：右歸丸加減六、療效評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)采用JOA腰痛疾患療效評(píng)分判定標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)證候評(píng)分積分表對(duì)療效進(jìn)行評(píng)判：根據(jù)患者治療前后的評(píng)分值計(jì)算改善率作為療效評(píng)判依據(jù)。JOA評(píng)分滿分29分。治療改善率=「(治療后評(píng)分治療前評(píng)分)／(29治療前評(píng)分)」 100%。疾病療效判定標(biāo)準(zhǔn)①臨床控制：疼痛癥狀消失，活動(dòng)正常，積分減少≥75%；②顯效：疼痛癥狀消失，活動(dòng)不受限, 積分減少≥50%,＜75%；③有效：疼痛癥狀基本消除，活動(dòng)輕度受限, 積分減少≥25%,＜50%；④無效：疼痛癥狀與活動(dòng)無明顯改善, 積分減少＜25%。腰腿痛評(píng)分系統(tǒng)（JOA 29分）評(píng)分項(xiàng)目評(píng)分術(shù)前下 腰 痛1無32偶爾輕度疼痛23經(jīng)常輕度或偶爾嚴(yán)重的疼痛14經(jīng)常或者持續(xù)嚴(yán)重的疼痛0腿 部 的 疼 痛 和 / 或 者 麻 木 感1無32偶爾輕度疼痛23經(jīng)常輕度或偶爾嚴(yán)重的疼痛14經(jīng)?；蛘叱掷m(xù)嚴(yán)重的疼痛0步 態(tài)1正常32盡管出現(xiàn)疼痛、麻木或者無力