疫苗接種知情同意書(shū)一類(lèi)資料-資料下載頁(yè)
2025-07-25 12:21本頁(yè)面
【正文】 性發(fā)熱。：嚴(yán)重發(fā)熱、局部重度不良反應(yīng)紅腫、過(guò)敏性皮疹、過(guò)敏性休克、過(guò)敏性紫癜、血管神經(jīng)性水腫及變態(tài)反應(yīng)性神經(jīng)炎、變態(tài)反應(yīng)剝脫性皮炎。紅腫、硬結(jié)、疼痛、發(fā)熱、過(guò)敏反應(yīng)等。注意事項(xiàng)家族和個(gè)人有驚厥史者、患慢性疾病者、有癲癇史者、過(guò)敏體質(zhì)者、哺乳期婦女慎用。 請(qǐng)您認(rèn)真閱讀以上內(nèi)容，如實(shí)提供受種者的健康狀況。有不明事項(xiàng)請(qǐng)咨詢(xún)接種醫(yī)生。因疫苗特性或受種者個(gè)體差異等因素，疫苗保護(hù)率并非 100%。接種后請(qǐng)?jiān)诂F(xiàn)場(chǎng)留觀30 分鐘。接種后如有不適，請(qǐng)及時(shí)告知接種醫(yī)生，嚴(yán)重者請(qǐng)及時(shí)就醫(yī)。 受種者姓名： 性別： 出生日期： 年 月 日 我同意選擇接種：①A群C群腦膜炎球菌多糖疫苗□；②A、C、Y、W135群腦膜炎球菌多糖疫苗□ （請(qǐng)?jiān)诜娇騼?nèi)打“√”）。 受種者/監(jiān)護(hù)人（簽名）: 日期： 年 月 日我不同意接種。受種者/監(jiān)護(hù)人（簽名）: 日期： 年 月 日接種者/醫(yī)生（簽名）: 日期： 年 月 日 流行性乙型腦炎減毒活疫苗接種知情同意書(shū)【疾病簡(jiǎn)介】流行性乙型腦炎（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“乙腦”）是由蚊蟲(chóng)傳播的人畜共患的急性病毒性傳染病，起病急，常累及患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)，病情嚴(yán)重者致重癥腦炎，出現(xiàn)高熱、驚厥、昏迷、直至痙攣性癱瘓，甚至死亡。重癥病例幸存者常留有明顯的后遺癥。 【疫苗作用】預(yù)防乙腦。 【接種禁忌】 。 、嚴(yán)重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期和發(fā)熱者。 。 、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治療者。 、未控制的癲癇和其他進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。 【不良反應(yīng)】 ：疼痛、觸痛、一過(guò)性發(fā)熱、皮疹。 ：重度發(fā)熱。 ：過(guò)敏性皮疹、過(guò)敏性休克、過(guò)敏性紫癜、血管神經(jīng)性水腫。 【注意事項(xiàng)】 、患慢性疾病者、有癲癇史者、過(guò)敏體質(zhì)者、哺乳期婦女慎用。 個(gè)月內(nèi)避免懷孕。 個(gè)月以上接種本疫苗。 ，疫苗保護(hù)率并非100%。 分鐘。 ，請(qǐng)及時(shí)告知接種醫(yī)生，嚴(yán)重者請(qǐng)及時(shí)就醫(yī)。 請(qǐng)您認(rèn)真閱讀以上內(nèi)容，如實(shí)提供受種者的健康狀況。有不明事項(xiàng)請(qǐng)咨詢(xún)接種醫(yī)生。接種此疫苗由政府承擔(dān)全部費(fèi)用。 受種者姓名： 性別： 出生日期： 年 月 日 我同意接種。 受種者/監(jiān)護(hù)人（簽名）: 日期： 年 月 日我不同意接種。受種者/監(jiān)護(hù)人（簽名）: 日期： 年 月 日接種者/醫(yī)生（簽名）: 日期： 年 月 日 預(yù)防甲型病毒性肝炎疫苗接種知情同意書(shū)【疾病簡(jiǎn)介】甲型病毒性肝炎（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“甲肝”）是由甲肝病毒引起的、以肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞損傷為主的消化道傳染病，主要經(jīng)糞口途徑傳播，臨床上以疲乏，食欲減退，肝腫大，肝功能異常為主要表現(xiàn)，部分病例出現(xiàn)黃疸。 【疫苗作用】預(yù)防甲肝。以下各類(lèi)含甲肝成分疫苗預(yù)防甲肝效果相近。 疫苗甲肝減毒活疫苗甲肝滅活疫苗甲乙肝聯(lián)合疫苗費(fèi)用免費(fèi)自愿自費(fèi)自愿自費(fèi)接種禁忌。、嚴(yán)重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期和發(fā)熱者。、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治療者。2. 患急性疾病、嚴(yán)重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期和發(fā)熱者。、免疫功能低下或、正在接受免疫抑制治療者。5. 患未控制的癲癇和其他進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。、嚴(yán)重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期和發(fā)熱者。不良反應(yīng)：疼痛、觸痛、一過(guò)性發(fā)熱、皮疹。 ：嚴(yán)重發(fā)熱。：過(guò)敏性皮疹、過(guò)敏性休克、過(guò)敏性紫癜。：疼痛、局部紅腫、一過(guò)性發(fā)熱。：局部硬結(jié)、皮疹。：過(guò)敏性皮疹、過(guò)敏性休克、過(guò)敏性紫癜、血小板減少性紫癜。：疼痛、觸痛。：一過(guò)性發(fā)熱、局部紅 腫、硬結(jié)。：局部無(wú)菌性化膿、過(guò)敏性皮疹、阿瑟反應(yīng)、過(guò)敏性休克、過(guò)敏性紫癜。注意事項(xiàng)、患慢性疾病者、有癲癇史者、過(guò)敏體質(zhì)者、哺乳期婦女慎用。 個(gè)月以上接種本疫苗。家族和個(gè)人有驚厥史者、患慢性疾病者、有癲癇史者、過(guò)敏體質(zhì)者慎用。、患慢性疾病者、有癲癇史者、過(guò)敏體質(zhì)者慎用。，出現(xiàn)高熱、驚厥等異常情況者，不再注射第二針。請(qǐng)您認(rèn)真閱讀以上內(nèi)容，如實(shí)提供受種者的健康狀況。有不明事項(xiàng)請(qǐng)咨詢(xún)接種醫(yī)生。因疫苗特性或受種者個(gè)體差異等因素，疫苗保護(hù)率并非 100%。接種后請(qǐng)?jiān)诂F(xiàn)場(chǎng)留觀30 分鐘。接種后如有不適，請(qǐng)及時(shí)告知接種醫(yī)生，嚴(yán)重者請(qǐng)及時(shí)就醫(yī)。 受種者姓名： 性別： 出生日期： 年 月 日 我同意選擇接種：①甲肝減毒活疫苗□；②甲肝滅活疫苗□；③甲乙肝聯(lián)合疫苗□ （請(qǐng)?jiān)诜娇騼?nèi)打“√”）。受種者/監(jiān)護(hù)人（簽名）： 日期： 年 月 日 我不同意接種。受種者/監(jiān)護(hù)人（簽名）： 日期： 年 月 日 接種者/醫(yī)生（簽名）： 日期： 年 月 日 15
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