【正文】 心界不大，心率105次/分，節(jié)律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，腹平坦，腹軟，肝脾未觸及，無壓痛及反跳痛，無移動性濁音，四肢無水腫，脊柱呈正常生理彎曲，四肢肌力0級，左側(cè)下肢病理征陽性。入院診斷：原發(fā)性高血壓2級 極高危組 腦干梗死 腔隙性腦梗死 支氣管肺炎 心律失常 心動過速 基底動脈瘤。入院輔助檢查：心電圖：竇性心動過速，電軸左偏。 顱內(nèi)平掃：1. 基底動脈走行區(qū)類圓形混雜密度影，考慮動脈瘤，瘤內(nèi)出血？請結(jié)合臨床病史，建議MRI進(jìn)一步檢查。2. 腦干梗塞，請結(jié)合臨床。3. 基底動脈、大腦中動脈增粗、鈣化。4. 雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗塞。(20161126)急診血糖:血糖 mmol/L↑，(20161126)血常規(guī):白細(xì)胞 10^9/L↑、血紅蛋白 g/L↑、紅細(xì)胞壓積 %↑、中性細(xì)胞比率 %↑、淋巴細(xì)胞比率 %↓、嗜酸性粒細(xì)胞比率 %↓、中性細(xì)胞數(shù) 10^9/L↑、嗜酸性粒細(xì)胞 10^9/L↓。17:50分，心電監(jiān)護(hù)示血氧飽和度逐漸下降，無自主呼吸，立即予吸痰，增加氧氣流量，予呼吸興奮劑尼可剎米及洛貝林靜點(diǎn)，心率先增快，后逐漸降低，血壓測不到，瞳孔散大4mm，家屬拒絕搶救，18:10分，心電圖示直線，呼吸為零，血壓測不到，瞳孔散大6mm，18:20分，呼吸為零，血壓測不到，心電圖示直線，瞳孔散大至邊緣，宣布臨床死亡。死亡原因：腦干梗死 最后診斷： 腦干梗死 原發(fā)性高血壓2級 極高危組 腔隙性腦梗死 支氣管肺炎 心律失常 心動過速 基底動脈瘤。張春會醫(yī)師發(fā)言：接班病人血壓、血氧平穩(wěn)，發(fā)熱，體溫：38℃，心率：130次/分，17:50分，心電監(jiān)護(hù)示血氧飽和度逐漸下降，無自主呼吸，立即予吸痰，增加氧氣流量，予呼吸興奮劑尼可剎米及洛貝林靜點(diǎn)，心率先增快，后逐漸降低，血壓測不到，瞳孔散大4mm，家屬拒絕搶救，18:10分，心電圖示直線，呼吸為零，血壓測不到，瞳孔散大6mm，18:20分，呼吸為零，血壓測不到，心電圖示直線，瞳孔散大至邊緣，宣布臨床死亡?？紤]腦干梗死，拒絕呼吸機(jī)治療，不除外瘤體破裂可能。遲全冰主治醫(yī)師發(fā)言：病人診斷明確，治療無異議，家屬拒絕搶救，死于腦干梗死。趙清雨主治醫(yī)師發(fā)言：同意各位醫(yī)師意見，診斷明確：腦干梗死，拒絕搶救治療。死于腦干梗死。高宇主治醫(yī)師查房：病人長期高血壓病史，發(fā)病前抽搐，意識不清，符合中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變表現(xiàn)，病人腦干梗死面積逐漸擴(kuò)大，家屬拒絕搶救，至臨床死亡，同時不除外基底動脈瘤破裂可能。胡雪梅主治醫(yī)師發(fā)言：病人由市醫(yī)院轉(zhuǎn)入時血壓平穩(wěn)，血氧正常，考慮腦干梗死進(jìn)一步加重，出現(xiàn)呼吸衰竭，不除外痰堵窒息可能。對診斷及治療無異議。郭曉玲主任醫(yī)師發(fā)言：病人入市醫(yī)院ICU即為昏迷狀態(tài)，只因呼吸機(jī)支持至呼吸平穩(wěn)，病人腦干梗死，為中樞性呼吸衰竭，一旦撤機(jī)，數(shù)小時后即可出現(xiàn)血氧下降，加病人家屬拒絕搶救，死亡成為必然，觀片示腦干大面積軟化灶，生命中樞損傷，并瘤體長期壓迫，動脈瘤不解除，腦干病變不能改善，故死亡為正常轉(zhuǎn)歸，對診斷及治療無異議。家屬拒絕搶救，至臨床死亡，同時不除外基底動脈瘤破裂可能。胡雪梅主治醫(yī)師發(fā)言：病人由市醫(yī)院轉(zhuǎn)入時血壓平穩(wěn)，血氧正常，考慮腦干梗死進(jìn)一步加重，出現(xiàn)呼吸衰竭，不除外痰堵窒息可能。對診斷及治療無異議。郭曉玲主任醫(yī)師發(fā)言：病人入市醫(yī)院ICU即為昏迷狀態(tài)，只因呼吸機(jī)支持至呼吸平穩(wěn)，病人腦干梗死，為中樞性呼吸衰竭，一旦撤機(jī)，數(shù)小時后即可出現(xiàn)血氧下降，加病人家屬拒絕搶救，死亡成為必然，觀片示腦干大面積軟化灶，生命中樞損傷，并瘤體長期壓迫，動脈瘤不解除，腦干病變不能改善，故死亡為正常轉(zhuǎn)歸，對診斷及治療無異議。包立新主任總結(jié)：同意各位醫(yī)師分析，病人老年，長期患高血壓及基底動脈瘤。病人發(fā)病突然，表現(xiàn)為急性顱內(nèi)高壓癥狀，出現(xiàn)意識喪失，符合大面積腦干梗死或瘤體急性擴(kuò)展性改變，入市醫(yī)院ICU病房給予生命支持治療，維持血壓及呼吸（血氧）平穩(wěn)，轉(zhuǎn)入我院拒絕呼吸機(jī)支持治療，且觀片（兩次顱內(nèi)平掃）示：基底動脈瘤無明顯變化，腦干梗死面積明顯增大，生命中樞嚴(yán)重受損，鑒別與瘤體破裂：病人血氧逐漸下降，生命體征漸衰竭，無急性顱內(nèi)高壓癥狀出現(xiàn)，基本可除外瘤體破裂可能，病人存在呼吸道感染，病人喉罩置入，呼吸道通常，不存在痰液窒息。因此病人死于腦干梗死。呼倫貝爾市中蒙醫(yī)院中醫(yī)助理全科醫(yī)生培訓(xùn)（ 心血管 ）科教學(xué)專題小講課記錄本二O 年教學(xué)專題小講課記錄教研室（科室） 心血管內(nèi)科 時間 年 月 日地點(diǎn)醫(yī)生辦公室主講人高宇職 稱主治醫(yī)師專題名稱胸痹的辯證分型及處方用藥參加人員李振山、趙青雨、何佳紋胸痹心血瘀阻證：如刺如絞，痛有定處，入夜為甚，舌質(zhì)暗紅，或紫暗，有瘀斑，舌下瘀筋，苔薄，脈弦澀。治法：活血化瘀，通脈止痛。代表方：血府逐瘀湯加減。常用藥：川芎、桃仁、紅花、赤芍、柴胡、桔梗、枳殼、當(dāng)歸、生地、降香、郁金。氣滯心胸證：隱痛陣發(fā)，痛無定處，遇情志不遂時容易誘發(fā)或加重。治法：疏肝理氣，活血通絡(luò)。代表方：柴胡疏肝散加減。常用藥：柴胡、枳殼、赤芍、香附、陳皮、川芎。痰濁閉阻證：胸悶重而心痛微，遇陰雨天而易發(fā)作或加重。治法：通陽泄?jié)?，豁痰宣痹。代表方：瓜蔞薤白半夏湯合滌痰湯加減。常用藥：瓜蔞、薤白、半夏、南星、竹茹、人參、茯苓、甘草、石菖蒲、陳皮、枳實(shí)。寒凝心脈證：多因氣候驟冷或驟感風(fēng)寒而發(fā)病或加重，伴形寒，甚則手足不溫，冷汗自出。治法：辛溫散寒，宣通心陽。代表方：枳實(shí)薤白桂枝湯合當(dāng)歸四逆湯加減。常用藥：桂枝、細(xì)辛、薤白、瓜蔞、當(dāng)歸、芍藥、甘草、枳實(shí)、厚樸、大棗。氣陰兩虛證：心悸氣短，動則益甚。治法：益氣養(yǎng)陰，活血通脈。代表方：生脈散合人參養(yǎng)榮湯加減。常用藥：人參、黃芪、炙甘草、桂枝、麥冬、玉竹、當(dāng)歸、丹參、五味子。心腎陰虛證：心悸盜汗，腰酸膝軟，口干便秘，舌紅少津。治法：滋陰清火，養(yǎng)心和絡(luò)。代表方：天王補(bǔ)心丹合炙甘草湯加減。常用藥：生地、玄參、天冬、麥冬、人參、炙甘草、茯苓、柏子仁、酸棗仁、五味子、遠(yuǎn)志、丹參、當(dāng)歸身、芍藥、阿膠。心腎陽虛證：自汗，動則更甚，面色 白，神倦怯寒。治法：溫補(bǔ)陽氣，振奮心陽。代表方：參附湯合右歸飲加減。常用藥：人參、附子、桂枝、熟地、山萸肉、仙靈脾、補(bǔ)腎脂、炙甘草。教研室（科室） 心血管內(nèi)科 時間 年 月 日地點(diǎn)心內(nèi)科辦公室主講人高宇職 稱主治醫(yī)師專題名稱頭暈的辨證論治及處方用藥參加人員李振山、趙青雨、何佳紋頭暈:眩暈，耳鳴，頭目脹痛，口苦，失眠多夢，遇煩勞、郁怒而加重，甚則仆倒，顏面潮紅，急躁易怒，肢麻震顫，舌紅苔黃，脈弦或數(shù)。治法：平肝潛陽，清火熄風(fēng)。代表方：天麻鉤藤飲加減。常用藥：天麻、石決明、鉤藤、牛膝、杜仲、桑寄生、黃芩、山梔、菊花、白芍。：眩暈動則加劇，勞累即發(fā)，面色 白，神疲乏力，倦怠懶言，唇甲不華，發(fā)色不澤，心悸少寐，納少腹脹，舌淡苔薄白，脈細(xì)弱。治法：補(bǔ)益氣血，調(diào)養(yǎng)心脾。代表方：歸脾湯加減。常用藥：黨參、白術(shù)、黃芪、當(dāng)歸、熟地、龍眼肉、大棗、茯苓、炒扁豆、遠(yuǎn)志、酸棗仁。：眩暈日久不愈，精神萎靡，腰酸膝軟，少寐多夢，健忘，兩目干澀，視力減退?；蜻z精，滑泄，耳鳴，齒搖；或顴紅咽干，五心煩熱，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)；或面色白，形寒肢冷，舌淡嫩，苔白，脈弱尺甚。治法：滋養(yǎng)肝腎，益精填髓。代表方：左歸丸加減。常用藥：熟地、山萸肉、山藥、龜板、鹿角膠、紫河車、杜仲、枸杞子、菟絲子、牛膝。：眩暈，頭重昏蒙，或伴視物旋轉(zhuǎn)，胸悶惡心，嘔吐痰涎，食少多寐，舌苔白膩，脈濡滑。治法：化痰祛濕，健脾和胃。代表方：半夏白術(shù)天麻湯加減。常用藥：半夏、陳皮、白術(shù)、薏苡仁、茯苓、天麻。