【正文】 1．痰氣交阻證　　吞咽梗阻，胸膈痞滿(mǎn)，甚則疼痛，情志舒暢時(shí)稍可減輕，情志抑郁時(shí)則加重，噯氣呃逆，嘔吐痰涎，口干咽燥，大便艱澀，舌質(zhì)紅，苔薄膩，脈弦滑?！　∽C機(jī)概要：肝氣郁結(jié)，痰濕交阻，胃氣上逆。　　治法：開(kāi)郁化痰，潤(rùn)燥降氣。　　代表方：?jiǎn)㈦跎⒓訙p。本方有理氣化痰解郁，潤(rùn)燥和胃降逆之功效。適用于氣滯痰阻之噎膈證?！　〕Ｓ盟帲河艚稹⑸叭蕷?、丹參，開(kāi)郁利氣；沙參、貝母潤(rùn)燥化痰；茯苓健脾和中；杵頭糠治卒噎，荷葉蒂和胃降逆?！　啔鈬I吐明顯者，酌加旋覆花、代赭石以增降逆和胃之力；泛吐痰涎甚多者，加半夏、陳皮以加強(qiáng)化痰之功；津傷較甚，大便艱澀，舌紅少津者，可加生地、玄參、白蜜等，以助增液潤(rùn)燥之力；若心煩口干，氣郁化火者，加山豆根、梔子、金果欖以增清熱解毒之功效?！　?．瘀血內(nèi)結(jié)證　　飲食難下，或雖下而復(fù)吐出，甚或嘔出物如赤豆汁，胸膈疼痛，固著不移，肌膚枯燥，形體消瘦，舌質(zhì)紫暗，脈細(xì)澀?！　∽C機(jī)概要：蓄瘀留著，阻滯食道，飲食不入，肌膚失養(yǎng)?！　≈畏ǎ鹤剃庰B(yǎng)血，破血行瘀?！　〈矸剑和ㄓ臏訙p。本方有滋陰養(yǎng)血，破血行瘀作用，適用于瘀血內(nèi)阻，食道不通，飲食不下，生化乏源，氣血不能充養(yǎng)肌膚之噎膈?！　〕Ｓ盟帲悍街猩?、熟地、當(dāng)歸滋陰養(yǎng)血；桃仁、紅花破結(jié)行瘀；升麻升清并能使藥達(dá)病所；甘草和中而調(diào)和諸藥?！　○鲎栾@著者，酌加三棱、莪術(shù)、炙穿山甲、急性子同煎服，增強(qiáng)其破結(jié)通絡(luò)之力；嘔吐較甚，痰涎較多者，加海蛤粉、法半夏、瓜蔞等以化痰止嘔；如服藥即吐，難于下咽，可含化玉樞丹以開(kāi)膈降逆，隨后再服湯藥?！　?．津虧熱結(jié)證　　食入格柜不下，入而復(fù)出，甚則水飲難進(jìn)。心煩口干，胃脘灼熱，大便干結(jié)如羊矢，形體消瘦，皮膚干枯，小便短赤，舌質(zhì)光紅，干裂少津，脈細(xì)數(shù)?！　∽C機(jī)概要：氣郁化火，陰津枯竭，虛火上逆，臟腑失潤(rùn)。　　治法：滋陰養(yǎng)血，潤(rùn)燥生津?！　〈矸剑荷硡Ⅺ湺瑴訙p。本方有滋陰養(yǎng)血，潤(rùn)燥生津的作用，適用于陰津枯竭，燥熱內(nèi)結(jié)之噎膈?！　〕Ｓ盟帲荷硡ⅰⅪ湺?、天花粉、玉竹滋陰養(yǎng)血；甘草，甘守津還，調(diào)和諸藥。　　方中可加竹茹、蘆根清熱除煩，和胃止嘔；胃火偏盛者，加山梔、黃連清胃中之火；腸腑失潤(rùn)，大便干結(jié)，堅(jiān)如羊矢者，宜加火麻仁、全瓜蔞潤(rùn)腸通便；煩渴咽燥，噎食不下，或食入即吐，吐物酸熱者，改用竹葉石膏湯加大黃瀉熱存陰?！　?．氣虛陽(yáng)微證　　水飲不下，泛吐多量粘液白沫，面浮足腫，面色白光白，形寒氣短，精津疲憊，腹脹，形寒氣短，舌質(zhì)淡，苔白，脈細(xì)弱?！　∽C機(jī)概要：脾腎陽(yáng)虛，中陽(yáng)衰微，腎陽(yáng)不足，溫煦失職?！　≈畏ǎ簻匮a(bǔ)脾腎?！　〈矸剑貉a(bǔ)氣運(yùn)脾湯合右歸丸加減。該兩方具有補(bǔ)氣健脾，溫腎滋陰的作用。適用脾腎陽(yáng)虛，中陽(yáng)衰微之噎膈證?！　〕Ｓ盟帲狐S芪、黨參、白術(shù)、砂仁、茯苓、甘草溫補(bǔ)脾氣；陳皮、半夏、生姜、大棗，降逆祛痰，和中養(yǎng)胃；熟地、山藥、山萸肉、附子、肉桂補(bǔ)腎陽(yáng)、滋腎陰；鹿角膠、當(dāng)歸補(bǔ)精養(yǎng)血；枸杞子、菟絲子、杜仲溫補(bǔ)脾腎。　　胃虛氣逆嘔吐不止者，可加旋覆花、代赭石和胃降逆；口干咽燥、形體消瘦、大便干燥者，可加石斛、麥冬、沙參滋養(yǎng)津液；噎食不下，肢體倦怠，動(dòng)則氣喘，脈大無(wú)力者，可加升麻、柴胡、陳皮升提中陽(yáng)之氣?！　☆A(yù)防調(diào)護(hù)　　1．改善不良飲食習(xí)慣，戒煙酒，應(yīng)避免燙食，吃飯?zhí)?，咀嚼不足以及喜食酸菜、酸奶等。避免食用發(fā)霉的食物，如霉花生、霉玉米等。管好用水，防止污染，減少水中亞硝酸鹽含量?！　?．及時(shí)治療食管慢性疾病，如食管炎、食管白斑、賁門(mén)失弛緩癥、食管疤痕性狹窄、憩室和食管潰瘍等，防止癌變?！　?．加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，多食新鮮水果、蔬菜，聯(lián)合應(yīng)用肝油、干酵母、核黃素及維生素C、維生素E等，對(duì)亞硝胺的致癌作用有不同程度的抑制作用。六味地黃丸及冬凌草蒸餾液對(duì)食管上皮增生癥及癌前病變有一定的預(yù)防治療作用?！　?．加強(qiáng)護(hù)理，囑病人每餐進(jìn)食后,可喝少量的溫開(kāi)水或淡鹽水，以沖淡食管內(nèi)積存的食物和粘液,預(yù)防食管粘膜損傷和水腫。飲食宜清淡，易消化，避免辛辣刺激性食品，戒煙酒。做好心理護(hù)理工作，幫助病人克服悲觀、緊張、恐懼等不良情緒，關(guān)心幫助患者樹(shù)立信心和勇氣，積極配合治療。5．保持心情舒暢，適當(dāng)鍛煉身體，增強(qiáng)體質(zhì)。　　結(jié)語(yǔ)　　噎膈之病是以吞咽困難，梗塞阻滯為主要表現(xiàn)。病因雖有多端，但主要責(zé)之于情志內(nèi)傷，酒食不節(jié)等因素,致使痰、氣、血、火郁結(jié)食道，狹窄不通，故飲食難下，吞咽梗阻。繼則郁火傷陰,生化乏源,而成陰津枯槁之證,病情由實(shí)轉(zhuǎn)虛。終則陰損及陽(yáng),氣虛陽(yáng)微，病情危篤?！　∮捎诒静俦咎摌?biāo)實(shí)之證，辨證時(shí)當(dāng)分本虛與標(biāo)實(shí)之別。初期屬標(biāo)實(shí)，癥見(jiàn)痰氣交阻、瘀血內(nèi)停、火郁熱結(jié)，久則以本虛為主，見(jiàn)陰虧、氣虛、陽(yáng)微。若病情只停留在噎證的階段，其病輕，預(yù)后良好。若由噎致膈，其病重，預(yù)后皆為不良。在治療方面，應(yīng)根據(jù)具體病情立法遣方，并注意精神調(diào)攝，保持樂(lè)觀情緒，少思靜養(yǎng)，避免不良刺激，禁食辛辣刺激食品等?！　　　∨R證備要1．“噎膈”與“食道癌”不能等同：噎膈之病，癥狀表現(xiàn)與西醫(yī)的食道癌癥狀相似，但兩者不能完全等同。因噎膈是根據(jù)癥狀命名的，它還包括了賁門(mén)痙攣、食道炎、食道狹窄等疾病，它的范圍比較廣。而食道癌是根據(jù)局部病理命名的，癥狀表現(xiàn)只是診斷的一個(gè)方面，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)又類(lèi)似于噎膈，因此說(shuō)它屬于噎膈的范疇，是噎膈范圍中的一個(gè)疾病。　2．治療勿傷津損胃：在本病的治療過(guò)程中，除根據(jù)具體病情立法用藥外，還必須注意顧護(hù)津液及胃氣。因誤傷津液，會(huì)致病情更趨加重，過(guò)于滋膩，礙其中土，胃氣更傷，則諸藥罔效。所以用藥應(yīng)注意養(yǎng)陰選用，沙參、麥冬、天花粉、玉竹等，不能用生地、熟地之輩，以防膩胃礙氣，并配合生白術(shù)、生山藥、木香、砂仁健脾益氣，芳香開(kāi)胃。3．祛邪應(yīng)重痰瘀氣熱毒結(jié)：噎膈之病病機(jī)復(fù)雜，多兼有瘀血、頑痰、氣滯、熱郁諸多因素，阻礙胃氣。單一證型出現(xiàn)的機(jī)會(huì)很少，所以在治療時(shí)應(yīng)打破分證治療的框框，統(tǒng)籌兼顧。若久病瘀血在絡(luò)，活血用三棱、莪術(shù)、桃仁、紅花，宜配合蟲(chóng)類(lèi)藥物搜絡(luò)祛邪。方中可加用全蝎、蜂房、蜈蚣、壁虎等搜剔削堅(jiān)，散結(jié)避惡解毒；若頑痰凝結(jié)，宜咸味藥，故可加用海藻、昆布、海蛤殼、瓦楞子等以化痰消積。若氣機(jī)阻滯，胸膈痞滿(mǎn)者，可加用枳實(shí)、厚樸、柿蒂、刀豆子等開(kāi)胸順氣、降逆和胃。若津傷熱結(jié)者，可加白花蛇舌草、拔契、冬凌草、山慈姑、半枝蓮、山豆根、白英等清熱解毒、和胃降逆。4．及早檢查，確定病性：噎膈的病變范圍較廣，故應(yīng)及早作相關(guān)檢查，明確疾病的性質(zhì)，因?yàn)槭车蜡d攣屬于功能性疾病，治療以調(diào)理氣機(jī)、和胃降逆為主。食道炎、賁門(mén)炎屬于炎癥性疾病，治予清熱解毒，理氣和胃之法。食道癌、賁門(mén)癌則為惡性腫瘤，早期無(wú)轉(zhuǎn)移及嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)積極采用手術(shù)治療，配合中藥益氣扶正、化痰活血、解毒散結(jié)。因?yàn)檫@三種情況疾病性質(zhì)不同，治療方法不同，預(yù)后轉(zhuǎn)歸也不同，須把握病性，采用相應(yīng)的治療方法，提高臨床療效。　　5．久病則變證百出：噎膈病證日久，則傷津耗氣損陽(yáng)，胃氣虧虛，可變生它證。如病人吞咽困難，納食減少，久則水谷精微不足，氣血生化無(wú)源，而成津血虧虛證，出現(xiàn)頭暈失眠、視物昏花、面色蒼白等；若久病胃氣衰敗，則形體消瘦，倦怠無(wú)力，喪失勞動(dòng)能力，變證百出，預(yù)后不良。第五節(jié) 呃逆呃逆是指胃氣上逆動(dòng)膈，以氣逆上沖，喉間呃呃連聲，聲短而頻，令人不能自制為主要表現(xiàn)的病證?！秲?nèi)經(jīng)》無(wú)呃逆之名，其記載的“噦”即包含本病，如《素問(wèn)宣明五氣篇》說(shuō)：“胃為氣逆，為噦。”該書(shū)已認(rèn)識(shí)本病的病機(jī)為胃氣上逆，還認(rèn)識(shí)到呃逆發(fā)病與寒氣及胃、肺有關(guān)，如《靈樞口問(wèn)》說(shuō)：“谷入于胃，胃氣上注于肺，今有故寒氣與新谷氣，俱還入于胃，新故相亂，真邪相攻，氣并相逆，復(fù)出于胃，故為噦?！鼻艺J(rèn)識(shí)到呃逆是病危的一種征兆，如《素問(wèn)寶命全形論》曰：“病深者，其為噦?！痹谥委煼矫?，《內(nèi)經(jīng)》提出了三種簡(jiǎn)易療法，如《靈樞雜病》說(shuō)：“噦，以草刺鼻，嚏，嚏而已；無(wú)息，而疾迎引之，立已；大驚之，亦可已?！睗h代張仲景在《金匱要略嘔吐噦下利病脈證治》中將呃逆分為三種：一為實(shí)證，即“噦而腹?jié)M，其前后，知何部不利，利之則愈”；二為寒證，即“干嘔噦，若手足厥者，橘皮湯主之”；三為虛熱證，即“噦逆者，橘皮竹茹湯主之”，為后世寒熱虛實(shí)辨證分類(lèi)奠定了基礎(chǔ)。本病證在宋代還稱(chēng)為“噦”，如宋代陳無(wú)擇在《三因極一病證方論噦逆論證》中說(shuō)：“大體胃實(shí)即噫，胃虛即噦，此由胃中虛，膈上熱，故噦”，此指出呃逆與膈相關(guān)。元代朱丹溪始稱(chēng)之為“呃”，他在《格致余論呃逆論》中說(shuō)：“呃，病氣逆也，氣自臍下直沖，上出于口，而作聲之名也”。明代張景岳進(jìn)一步把呃逆病名確定下來(lái)，如《景岳全書(shū)呃逆》說(shuō)：“噦者呃逆也，非咳逆也，咳逆者咳嗽之甚者也，非呃逆也；干嘔者無(wú)物之吐即嘔也，非噦也；噫者飽食之息即噯氣也，非咳嗽逆也。后人但以此為鑒，則異說(shuō)之疑可盡釋矣。”并指出大病時(shí)“虛脫之呃，則誠(chéng)危之證”。明代秦景明《癥因脈治呃逆論》把本病分外感、內(nèi)傷兩類(lèi)，頗有考價(jià)值。清代李中梓《證治匯補(bǔ)呃逆》對(duì)本病系統(tǒng)地提出治療法則：“治當(dāng)降氣化痰和胃為主，隨其所感而用藥。氣逆者，疏導(dǎo)之；食滯者，消化之；痰滯者，涌吐之；熱郁者，清下之；血瘀者，破導(dǎo)之；若汗吐下后，服涼藥過(guò)多者，當(dāng)溫補(bǔ)；陰火上沖者，當(dāng)平補(bǔ)；虛而挾熱者，當(dāng)涼補(bǔ)”。至今仍有一定導(dǎo)意義。西醫(yī)內(nèi)科學(xué)中的單純性膈肌痙攣即屬呃逆。而其他疾病如胃腸神經(jīng)官能癥、胃炎、胃擴(kuò)張、胸腹腔腫瘤、肝硬化晚期、腦血管病、尿毒癥，以及胸腹手術(shù)后等所引起的膈肌痙攣之呃逆，均可參考本節(jié)辨證論治。病因病機(jī)呃逆的病因多由飲食不當(dāng)、情志不遂和正氣虧虛等所致。胃失和降、氣逆動(dòng)膈是呃逆的主要病機(jī)。一、病因，過(guò)食生冷，過(guò)服寒涼藥物，寒氣蘊(yùn)蓄于胃，循手太陰之脈上動(dòng)于膈，導(dǎo)致呃逆。或過(guò)食辛熱煎炒，醇酒厚味，或過(guò)用溫補(bǔ)之劑，燥熱內(nèi)生，腑氣不行，氣逆動(dòng)膈，發(fā)生呃逆，如《景岳全書(shū)呃逆》曰：“皆其胃中有火，所以上沖為呃?！鼻橹静凰鞇琅瓊危瑲鈾C(jī)不利，橫逆犯胃，逆氣動(dòng)膈；或肝郁克脾，或憂(yōu)思傷脾，運(yùn)化失職，滋生痰濁；或素有痰飲內(nèi)停，復(fù)因惱怒氣逆，逆氣挾痰濁上逆動(dòng)膈，發(fā)生呃逆。如在《證治準(zhǔn)繩呃逆》有“暴怒氣逆痰”而發(fā)生呃逆的記載。，年高體弱，或大病久病，正氣未復(fù)，或吐下太過(guò)，虛損誤攻均可損傷中氣，或損傷胃陰，胃失和降，發(fā)生呃逆。甚則病深及腎，腎氣失于攝納，濁氣上乘，上逆動(dòng)膈，均可發(fā)生呃逆。如《證治匯補(bǔ)呃逆》提出：“傷寒及滯下后，老人、虛人、婦人產(chǎn)后，多有呃證者，皆病深之候也。若額上出汗，連聲不絕者危?！倍?、病機(jī)胃居膈下，其氣以降為順，胃與膈有經(jīng)脈相連屬；肺處膈上，其主肅降，手太陰肺之經(jīng)脈，還循胃口，上膈，屬肺。肺胃之氣均以降為順，兩者生理上相互聯(lián)系，病理上相互影響，肺之宣肅影響胃氣和降，且膈居肺胃之間，上述病因影響肺胃時(shí)，使胃失和降，膈間氣機(jī)不利，逆氣上沖于喉間，致呃逆作。胃中寒氣內(nèi)蘊(yùn)，胃失和降，上逆動(dòng)膈致胃中虛冷證；燥熱內(nèi)盛傷胃，甚至陽(yáng)明腑實(shí)，腑氣不順，胃失和降致胃火上逆證；肝失疏泄，氣機(jī)不順，津液失布，痰濁內(nèi)生，影響肺胃之氣致氣機(jī)郁滯證。此外，胃之和降，有賴(lài)于脾氣健運(yùn)和肝之條達(dá)，若脾失健運(yùn)或肝失條達(dá)，則胃失和降，氣逆動(dòng)膈，亦成呃逆。肺之肅降和胃之和降，還有賴(lài)于腎的攝納；若腎氣不足，腎失攝納，肺胃之氣，失于和降，濁氣上沖，挾胃氣上逆動(dòng)膈，亦可致呃。總之，呃逆之病位在膈，病變的關(guān)鍵臟腑在胃，還與肝、脾、肺、腎諸臟腑有關(guān)?；静C(jī)是胃失和降，膈間氣機(jī)不利，胃氣上逆動(dòng)膈。病理因素不外有氣郁、食滯、痰飲等。本病之初以實(shí)證為主，日久則為虛實(shí)夾雜證或純?yōu)樘撟C。病機(jī)轉(zhuǎn)化決定于病邪性質(zhì)和正氣強(qiáng)弱。寒邪為病者，主要是寒邪與陽(yáng)氣抗?fàn)?，?yáng)氣不衰則寒邪易于疏散；反之，胃中寒冷損傷陽(yáng)氣日久可致脾胃虛寒之證。熱邪為病者，如胃中積熱或肝郁日久化火，易于損陰耗液而轉(zhuǎn)化為胃陰虧虛。氣郁、食滯、痰飲為病者，皆能傷及脾胃轉(zhuǎn)化為脾胃虛弱證。亦有氣郁日久或手術(shù)挾瘀者，血瘀而致胃中氣機(jī)不暢，胃氣上逆。急危重癥及年老正虛患者可致脾胃陽(yáng)虛與胃陰虧虛，后期可致元?dú)馑?，出現(xiàn)呃逆持續(xù)，呃聲低微，氣不得續(xù)的危候。診查要點(diǎn)一、診斷依據(jù)，喉間呃呃連聲，聲短而頻，不能自止為主癥，其呃聲或高或低，或疏或密，間歇時(shí)間不定。，脘中不適，情緒不安等癥狀。、飲食、情志等誘發(fā)因素，起病多較急。二、病證鑒別，干嘔屬于有聲無(wú)物的嘔吐，乃胃氣上逆，沖咽而出，發(fā)出嘔吐之聲。呃逆則氣從膈間上逆，氣沖喉間，呃呃連聲，聲短而頻，不能自止。２、噯氣與呃逆同屬胃氣上逆的表現(xiàn)，噯氣乃胃氣阻郁，氣逆于上，沖咽而出，發(fā)出沉緩的噯氣聲，多伴酸腐氣味，食后多發(fā)，故張景岳稱(chēng)之為“飽食之息”，與喉間氣逆而發(fā)出的呃呃之聲不難區(qū)分。在預(yù)后方面，干嘔與噯氣只是胃腸疾病的癥狀，與疾病預(yù)后無(wú)明顯關(guān)系，而呃逆若出現(xiàn)在危重病人，往往為臨終先兆，應(yīng)予警惕。三、相關(guān)檢查單純性膈肌痙攣無(wú)需做理化檢查。胃腸鋇劑X線透視及內(nèi)窺鏡檢查可診斷與鑒別診斷胃腸神經(jīng)官能癥、胃炎、胃擴(kuò)張、胃癌等；肝、腎功能及B超、CT等檢查可診斷與鑒別診斷肝硬化、尿毒癥、腦血管病以及胸、腹腔腫瘤等。辨證論治一、辨證要點(diǎn)呃逆一證在辨證時(shí)首先應(yīng)分清是生理現(xiàn)象，還是病理反應(yīng)。若一時(shí)性氣逆而作呃逆，且無(wú)明顯兼證者，屬暫時(shí)生理現(xiàn)象，可不藥而愈。若呃逆持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作者，兼證明顯，或出現(xiàn)在其他急慢性病證過(guò)程中，可視為呃逆病證，需服藥治療才能止呃。辨證首當(dāng)辨虛、實(shí)、寒、熱。其次，辨病深臨危，老年正虛、重證后期、急?；颊咧滥娉掷m(xù)不繼，呃聲低微，氣不得續(xù)，飲食難進(jìn)，脈細(xì)沉伏，多為病情惡化，胃氣將絕，元?dú)庥摰奈：?。二、治療原則呃逆一證，總由胃氣上逆動(dòng)膈而成，所以理氣和胃、降逆止呃為基本治法。止呃要分清寒熱虛實(shí)，分別施以祛寒、清熱、補(bǔ)虛、瀉實(shí)之法。因此，應(yīng)在辨證的基礎(chǔ)上和胃降逆止呃。對(duì)于重危病證中出現(xiàn)的呃逆，治當(dāng)大補(bǔ)元?dú)?、急救胃氣?三、證治分類(lèi)呃聲沉緩有力，胸膈及胃脘不舒，得熱則減，遇寒更甚，進(jìn)食減少，惡食冷涼，喜熱飲，口淡不渴，舌苔白潤(rùn)，脈遲緩。證機(jī)概要：寒蓄中焦，氣機(jī)不利，胃氣上逆。治法：溫中散寒，降逆止呃。代表方：丁香散加減。本方能起到溫中祛寒降逆的作用,適用于呃聲沉緩、得熱則減、遇寒加重之呃逆。常用藥：丁香、柿蒂降逆止呃，高良姜、甘草溫中散寒。若寒氣較重，脘腹脹痛者，加吳茱萸、肉桂、烏藥散寒降逆；若寒凝食滯，脘悶噯腐者，加萊菔子、半夏、檳榔行氣降逆導(dǎo)滯；若寒凝氣滯，脘腹痞滿(mǎn)者，加枳殼、