【正文】 別必須有明確的標(biāo)本類別,無(wú)或錯(cuò)誤扣10分10總分100申請(qǐng)醫(yī)生：檢查者： 檢查時(shí)間： 年 月 日表15 病情評(píng)估及醫(yī)患溝通環(huán)節(jié)項(xiàng)目檢查表項(xiàng) 目要 求扣分扣分內(nèi)容住院病人風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及再評(píng)估20分，醫(yī)生未告知患者住院病人風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及再評(píng)估情況。每例次扣5分。每例次扣10分。手術(shù)、麻醉、用血及有創(chuàng)操作病例50分，醫(yī)生未告知患者手術(shù)、麻醉、用血及有創(chuàng)操作情況，每例次扣5分。每例次扣10分，檢查知情同意記錄內(nèi)容包括項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名，缺項(xiàng)每項(xiàng)扣3分。自費(fèi)項(xiàng)目告知10分，醫(yī)生未告知患者自費(fèi)項(xiàng)目。每例次扣3分。每例次扣10分病危及搶救告知20分，醫(yī)生未告知患者家屬病危及搶救，并交代相關(guān)事項(xiàng)。每例次扣3分2. 病?；颊撸瑱z查無(wú)“病危（重）通知書”。 每例次扣10分。每例次扣10分。總 分科室： 科室人員簽字： 檢查人： 檢查時(shí)間： 年 月 日檢查說(shuō)明：每科室至少抽查3份在架病歷。表 16 運(yùn)行病歷環(huán)節(jié)檢查項(xiàng) 目要 求是否重大缺陷入院已24小時(shí)無(wú)入院記錄重大缺陷未在8小時(shí)內(nèi)完成缺首次病程記錄重大缺陷缺手術(shù)記錄（24小時(shí)內(nèi)完成）重大缺陷有明顯涂改重大缺陷缺整頁(yè)病歷記錄造成病歷不完整重大缺陷在病歷中摹仿他人或代他人簽名嚴(yán)重缺陷新開(kāi)展的手術(shù)與大型手術(shù)缺由科主任或授權(quán)的上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)嚴(yán)重缺陷缺手術(shù)同意書或缺患者(近親屬)簽名嚴(yán)重缺陷缺由主治及以上的上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)診療方案嚴(yán)重缺陷缺有創(chuàng)檢查(治療)同意書或缺患者(近親屬)簽名嚴(yán)重缺陷缺對(duì)診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報(bào)告單科室： 科室人員簽字： 檢查時(shí)間：表17 重慶市紅十字會(huì)醫(yī)院（江北區(qū)人民醫(yī)院）臨床醫(yī)療質(zhì)量與安全管理考核標(biāo)準(zhǔn)（非手術(shù)科室100分 手術(shù)科室120分）考核時(shí)間 年 月 日 總分項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容及扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分得分質(zhì)量管理20分4科主任負(fù)責(zé)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作，建立科室質(zhì)量管理小組及工作制度，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作缺科室質(zhì)量管理小組及制度扣1分科室質(zhì)量存在問(wèn)題改進(jìn)力度不夠，相同質(zhì)量問(wèn)題重復(fù)出現(xiàn)無(wú)改進(jìn)扣1分4每月底召開(kāi)科室質(zhì)控小組會(huì)議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過(guò)程質(zhì)量管理，有記錄4嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)師法、無(wú)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格者不能獨(dú)立值班、手術(shù)、有創(chuàng)操作積極引進(jìn)新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、討論、記錄和操作規(guī)程、有代表科室特色及水平的技術(shù)項(xiàng)目有開(kāi)展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)工作培訓(xùn)加5分有開(kāi)展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的討論記錄和操作規(guī)程加5分有代表科室特色及水平的技術(shù)項(xiàng)目加5分2有“三基”培訓(xùn)計(jì)劃有“三基”培訓(xùn)落實(shí)記錄有“三基”操作考核記錄無(wú)“三基”無(wú)“三基”培訓(xùn)落實(shí)記錄扣1分無(wú)“三基”2臨床路徑落實(shí)規(guī)范發(fā)生變異病歷要進(jìn)行登記，病程記錄中要詳細(xì)記錄并與醫(yī)囑相符，4遵循科內(nèi)常見(jiàn)疾病診療規(guī)范、各種手術(shù)操作常規(guī)未遵循各種手術(shù)操作常規(guī)扣1分未遵循科內(nèi)常見(jiàn)疾病診療規(guī)范扣1分醫(yī)療文書15分4有運(yùn)行病歷自查情況記錄（每月至少5份）有終末病歷自查情況記錄（每月至少5份）無(wú)運(yùn)行病歷自查情況記錄扣1分記錄不完善扣1分無(wú)終末病歷自查情況記錄扣1分記錄不完善扣1分6有住院病歷書寫規(guī)范，按時(shí)限完成病歷（入院病歷24小時(shí)內(nèi)、首次病程錄8小時(shí)內(nèi)、搶救記錄6小時(shí)內(nèi)、手術(shù)記錄術(shù)后24小時(shí)內(nèi)、出院及死亡記錄24小時(shí)內(nèi)、死亡病例討論1周內(nèi)。單項(xiàng)否決病歷及≤75分病歷不能出科室，病歷中的缺陷內(nèi)容要在3至7日內(nèi)，到病案室進(jìn)行修正。各級(jí)醫(yī)師按規(guī)定簽字5門診病歷書寫規(guī)范門診處方書寫規(guī)范門診病歷書寫不規(guī)范沒(méi)發(fā)生一次扣1分門診處方開(kāi)具不規(guī)范，醫(yī)療規(guī)范25分6有醫(yī)療規(guī)章制度，有診療常規(guī)，有技術(shù)操作規(guī)范，有患者入、出重癥監(jiān)護(hù)室標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范無(wú)醫(yī)療規(guī)章制度扣1分無(wú)診療常規(guī)扣1分無(wú)技術(shù)操作規(guī)范扣1分無(wú)患者入、出重癥監(jiān)護(hù)室標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范扣2分6有合理使用抗生素的規(guī)范，包括用藥指征。分級(jí)原則用藥，無(wú)越級(jí)用藥，治療用藥要有細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏檢查結(jié)果的支持，預(yù)防用藥要符合規(guī)范缺合理使用抗生素的規(guī)范扣1分無(wú)指征用藥扣1分未按分級(jí)原則用藥，有越級(jí)用藥扣1分住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60%；門診患者抗菌藥物使用率不超過(guò)20%，預(yù)防用藥不規(guī)范扣1分6合理檢查、合理用藥、合理治療。檢查、治療、用藥要符合臨床診斷，病程記錄中應(yīng)體現(xiàn)因果關(guān)系，醫(yī)囑與病程相符。用藥適應(yīng)癥、劑量、療程和用藥途徑要符合藥品說(shuō)明書的規(guī)定，病程中有記錄檢查、治療、用藥與臨床診斷不符，病程記錄中未體現(xiàn)因果關(guān)系，醫(yī)囑與病程不相符1份病歷扣2分超藥品說(shuō)明書適應(yīng)癥，劑量、療程，一份病歷扣1分7嚴(yán)格落實(shí)臨床用血管理制度，包括適應(yīng)癥掌握、用血前后檢查，必要的申報(bào)，用血同意書、用血記錄，及用血管理督查等。醫(yī)師對(duì)規(guī)范內(nèi)容不了解抽查每一人扣1分未按用血制度執(zhí)行每項(xiàng)扣1分。無(wú)用血督查記錄及處理措施（科室用血病歷自查記錄及整改措施）扣1分病歷出科不合格為單項(xiàng)否決病歷每一例扣3分醫(yī)療核心制度30分5三級(jí)查房制度：嚴(yán)格落實(shí)查房制度，保證查房次數(shù)（住院醫(yī)師每天查房2次，下班前必須巡視病人，對(duì)重點(diǎn)病人進(jìn)行交班，危重病人床前交班并記錄在交班本上。主治醫(yī)師每天查房1次，每周至少有2次查房記錄?？浦魅?、副主任醫(yī)師以上每周至少查房1次）有記錄。查房次數(shù)不足、查房形式不規(guī)范扣1分病歷中缺三級(jí)醫(yī)師查房記錄扣1分，記錄不規(guī)范扣1分，未按規(guī)定簽字扣1分查房?jī)?nèi)容對(duì)疾病的診斷治療缺乏指導(dǎo)作用扣1分5疑難、危重病歷討論制度：由科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持，按規(guī)定時(shí)間進(jìn)行討論并記錄于病歷中無(wú)科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持的病歷討論扣3分病歷討論未按規(guī)定進(jìn)行，未記錄扣2分5會(huì)診制度：會(huì)診醫(yī)師應(yīng)為醫(yī)療組長(zhǎng)以上人員在24小時(shí)內(nèi)完成（平診）急診、會(huì)診應(yīng)在10分鐘內(nèi)到現(xiàn)場(chǎng)會(huì)診醫(yī)師不具備會(huì)診資格，每發(fā)現(xiàn)一人次扣3分病歷中無(wú)會(huì)診記錄扣2分5死亡病歷討論制度：應(yīng)在患者死亡1周內(nèi)討論，由科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持，并記錄于病歷中死亡病例未討論扣1分5首診負(fù)責(zé)制度：落實(shí)首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制及專病專治原則，按科室流程規(guī)范要求，接診做到合理分流患者。首診醫(yī)師不能以任何理由推諉或拒絕診治患者，如患者病情屬其他科室疾病，應(yīng)轉(zhuǎn)科診治。在未確定接受科室前，首診醫(yī)師要對(duì)患者全面負(fù)責(zé)首診醫(yī)師拒絕診治患者或出現(xiàn)推諉現(xiàn)象每人次扣1分對(duì)疑難病例，對(duì)病情涉及多個(gè)科的患者，首診醫(yī)師，未按患者的主要病情收住相應(yīng)科室每人次扣1分5交接班制度：醫(yī)師要嚴(yán)守工作崗位，必須離崗時(shí)要向值班護(hù)士說(shuō)明去向，并攜帶通訊工具，值班期間遇有重大搶救、大型手術(shù)、突發(fā)事件，即刻向上級(jí)醫(yī)師、上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)請(qǐng)示匯報(bào)?？剖医⑨t(yī)師交接班記錄本，每班有記錄。（白班下午下班前要進(jìn)行交班）交接班重點(diǎn)內(nèi)容：新入院、危重、當(dāng)日手術(shù)、術(shù)后三天之內(nèi)病人，危重病人要做到書面與床頭雙交接班值班期間遇有重大搶救大型手術(shù)未請(qǐng)示匯報(bào)發(fā)現(xiàn)一次扣1分醫(yī)療安全10分4醫(yī)生要熟悉《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》內(nèi)容要求，落實(shí)科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重要措施，制定科室《醫(yī)療差錯(cuò)及事故處理制度》，建立醫(yī)療差錯(cuò)及事故登記本，對(duì)發(fā)生的醫(yī)療差錯(cuò)及事故要立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科。醫(yī)務(wù)人員不掌握緊急封存病歷程序每人次扣1分未及時(shí)對(duì)發(fā)生的醫(yī)療差錯(cuò)及事故進(jìn)行討論登記每發(fā)生一次扣1分醫(yī)療差錯(cuò)及事故未及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科，1嚴(yán)格落實(shí)危重患者及大型手術(shù)患者管理制度，加強(qiáng)對(duì)危重病人、大型手術(shù)病人的管理，并及時(shí)填寫危重病人、大型手術(shù)病人報(bào)告單、上報(bào)醫(yī)務(wù)科對(duì)于科內(nèi)危重、大型手術(shù)病人未及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科，1認(rèn)真落實(shí)告知制度，充分尊重患者權(quán)益對(duì)告知內(nèi)容不全面，4制定科室急危重患者搶救應(yīng)急預(yù)案，熟練掌握，反應(yīng)迅速，有明確的人員替代制度，并保證聯(lián)系通訊工具暢通，確保人員按時(shí)到位缺科室急危重患者搶救應(yīng)急預(yù)案扣1分缺搶救設(shè)備、操作規(guī)程扣1分科室人員不能熟練操作相關(guān)搶救設(shè)備每人次扣1分圍手術(shù)期管理制度20分6嚴(yán)格落實(shí)手術(shù)審查與審批制度術(shù)前討論制度：三、四級(jí)手術(shù)要進(jìn)行術(shù)前討論重大、疑難、致殘手術(shù)及新開(kāi)展手術(shù)，填寫《重大手術(shù)申請(qǐng)單》嚴(yán)格執(zhí)行“圍手術(shù)期抗生素使用標(biāo)準(zhǔn)”。術(shù)前30分鐘至2小時(shí)內(nèi)應(yīng)預(yù)防使用抗生素，術(shù)中手術(shù)時(shí)間大于3小時(shí)或失血量大于1500ml應(yīng)追加一次抗生素，術(shù)中按照手術(shù)切口使用抗生素，Ⅰ類切口不使用或24小時(shí)之內(nèi)停用抗生素，Ⅱ類切口48小時(shí)內(nèi)停用抗生素，Ⅲ類切口抗生素使用3至7天停藥。未落實(shí)手術(shù)審查與批準(zhǔn)制度每一例扣1分三、四級(jí)手術(shù)未進(jìn)行術(shù)前討論每一例扣1分重大、疑難、致殘手術(shù)及新開(kāi)展手術(shù)未填寫《重大手術(shù)申請(qǐng)單》每一例扣1分每月抽查5份圍手術(shù)期病歷，發(fā)現(xiàn)一份不合格的扣一份，扣完為止。6術(shù)前：對(duì)患者的診斷、手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)式選擇進(jìn)行充分評(píng)估，特別注重患者其它系統(tǒng)并發(fā)癥和所涉交叉學(xué)科。各種知情同意落實(shí)到位，手術(shù)前各項(xiàng)檢查無(wú)誤。擇期手術(shù)患者，手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師應(yīng)在術(shù)前一天與患者或代理人交代手術(shù)和麻醉有關(guān)事項(xiàng)。術(shù)中：手術(shù)操作規(guī)范，用血規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，術(shù)式改變等及時(shí)告知家屬或委托人。術(shù)后：觀察及時(shí)、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。手術(shù)全過(guò)程應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄在病歷中,認(rèn)真填報(bào)《手術(shù)安全核查表》與《手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》，規(guī)避手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。麻醉復(fù)蘇后或ICU病人回病房必須有交接記錄。建立“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改和控制體系。未嚴(yán)格按照術(shù)前準(zhǔn)備進(jìn)行評(píng)估，未進(jìn)行各項(xiàng)查對(duì)扣1分未落實(shí)知情同意，無(wú)術(shù)前談話內(nèi)容記錄的不得分未按規(guī)定操作，術(shù)中有特殊情況未及時(shí)與家屬或委托人進(jìn)行溝通、告知的不得分。術(shù)后無(wú)手術(shù)醫(yī)師查看病人的相關(guān)記錄不得分， 手術(shù)過(guò)程記錄不及時(shí)，描述不清楚酌情扣分。無(wú)術(shù)后患者評(píng)估不得分，無(wú)送返病房交接記錄不得分。 無(wú)“非計(jì)劃再次手術(shù)”相關(guān)分析記錄不得分。3實(shí)行手術(shù)四級(jí)管理制度。建立科室手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范，責(zé)任到每一位醫(yī)師，有定期能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。嚴(yán)禁未授權(quán)越級(jí)手術(shù)。特殊手術(shù)嚴(yán)格執(zhí)行科主任、醫(yī)務(wù)科、院長(zhǎng)三級(jí)審批制度。未實(shí)行手術(shù)分級(jí)管理制度的不得分。發(fā)現(xiàn)有違規(guī)越級(jí)實(shí)施手術(shù)不得分。未執(zhí)行審批制度不得分注：根據(jù)考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，每季度進(jìn)行一次檢查，其評(píng)分結(jié)果納入當(dāng)月的質(zhì)量考核，與獎(jiǎng)金掛鉤，并作為年終科室各項(xiàng)先進(jìn)工作評(píng)比的主要依據(jù)，對(duì)存在的問(wèn)題在周會(huì)或科主任會(huì)議上通報(bào)。如有重大差錯(cuò)或醫(yī)療事故年度評(píng)先一票否決。項(xiàng)目扣分扣完為止。