【正文】 避免長期存放。（二）放大內鏡(有條件者可使用)。放大內鏡直接觀察胃黏膜表面形態(tài)，根據(jù)胃小凹形狀及表面血管形態(tài)可準確鑒別病變良惡性，與染色劑配合使用效果更好。放大內鏡下觀察正常胃小凹表面微細形態(tài)(pit pattern)，主要表現(xiàn)為A型(圓點狀)、B型(短棒狀)、C型(花紋狀或樹枝狀)、D型(網(wǎng)狀)，以及AB、BC、CD等混合型。無幽門螺桿菌感染時，胃體部黏膜清晰可見集合靜脈、毛細血管網(wǎng)及胃小凹，有幽門螺桿菌感染時則以上結構消失。腺瘤或炎癥多表現(xiàn)為規(guī)則的C型及D型，而早期胃癌則出現(xiàn)不規(guī)則的C型及D型表現(xiàn) (見圖1)?！　≌Ｎ感“夹螒B(tài)分型A B C D腺瘤CD型胃炎D型胃癌iD型潰瘍CD型圖1 放大胃鏡胃小凹形態(tài)分型螺旋狀網(wǎng)狀圖2 放大胃鏡胃黏膜血管形態(tài)早期胃癌表面毛細血管微形態(tài)根據(jù)病變的類型不同，可分為 “網(wǎng)狀”與“鏍旋狀”，前者為高分化腺癌表現(xiàn)，而后者為低分化腺癌表現(xiàn)(圖2)。四、活檢（一）如果經(jīng)內鏡觀察和染色觀察后未發(fā)現(xiàn)可疑病灶。則常規(guī)于以下部位各取活檢1塊：胃竇小彎(距幽門約2－3cm)，胃竇大彎(距幽門約2－3cm )，胃體小彎(距胃角近側4cm)、胃體大彎(距賁門約8m胃體中部)，胃角。（參照《中國慢性胃炎共識意見》（2006，上海））（二）如果在胃黏膜或賁門區(qū)黏膜發(fā)現(xiàn)陽性或可疑病灶，應咬取活檢，咬取塊數(shù)視病灶大小而定，病灶大而可疑，可適當增加塊數(shù)，標本塊數(shù)要求可按如下標準進行，病變＞1cm取標本數(shù)≥2塊,病變＞2cm取標本數(shù)≥3塊，病變＞3cm取標本數(shù)≥4塊。標本盡量足夠大，深度達黏膜肌層。（三）如發(fā)現(xiàn)多處散在病灶，應盡可能將可疑病灶均咬取活檢。（四）不同部位標本分別存于不同標本瓶中。五、器械消毒內鏡清洗消毒嚴格按照《內鏡清洗消毒技術操作規(guī)范(2004版)》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)﹝2004﹞100號）規(guī)定進行。六、內鏡檢查質量控制胃鏡檢查質量對于早期胃癌的發(fā)現(xiàn)至關重要。因此在普查過程中，完成每一例胃鏡檢查時，檢查者及監(jiān)控人員均要對本此檢查進行評分，以控制胃鏡檢查質量，提高早期胃癌發(fā)現(xiàn)率。評價方法見附件10。七、早期胃癌內鏡下表現(xiàn)及分型（一）早期胃癌內鏡下分型。根據(jù)2002年巴黎分型，早期胃癌即type0型胃癌，根據(jù)病變的形態(tài)特征可分為息肉狀及非息肉狀兩大類。息肉狀病變在內鏡中表現(xiàn)為形態(tài)隆起高于其周圍粘膜，手術標本顯示其隆起高度超過周圍黏膜厚度的兩倍()。此型尚可分為有蒂及無蒂兩類，通常以0Ⅰp及0Ⅰs表示。非息肉狀病變可分為平坦型和凹陷型兩大類，分別以0Ⅱ和0Ⅲ來表示，根據(jù)病變與周圍黏膜的高低差異0Ⅱ型可進一步區(qū)分為：0Ⅱa：平坦隆起型，0Ⅱb：平坦型，0Ⅱc：平坦凹陷型。此外，還有混合型，如0 Ⅱa+Ⅱc等。根據(jù)日本國立癌中心數(shù)據(jù)，臨床常見的早期胃癌多表現(xiàn)為0 Ⅱ型，而0 Ⅱ型中又以0 Ⅱc及0 Ⅱc為主的混合型最為多見（78%），而0 Ⅱa與0 Ⅱb少見（17%），而0Ⅰ型與0Ⅲ型最少見（分別占3%與5%）。0Ⅰ型與0Ⅱa型的區(qū)別在于病變隆起的高度不同，大致可以根據(jù)活檢鉗閉合時的厚度時行判斷。0Ⅱc型與0Ⅲ型的判斷需要根據(jù)手術標本進行病理診斷才能準確判斷，但內鏡下可根據(jù)病變的凹陷狀態(tài)進行大致判斷，當上皮層出現(xiàn)明顯的斷裂時，可判斷病變已浸透黏膜肌層即為0Ⅲ型早期胃癌。（二）早期胃癌內鏡下表現(xiàn)。內鏡下觀察早期胃癌一般將其分為隆起型胃癌與凹陷型胃癌兩大類。1．隆起性早期胃癌（0Ⅰ型、0Ⅱa型）內鏡下表現(xiàn)：①多為單發(fā)境界明顯的隆起性病變。②亞蒂或無蒂，有蒂者較少見。③表面黏膜充血、發(fā)紅，表面黏膜粗糙，凹凸不平，呈顆粒狀或結節(jié)狀改變，表面黏膜的改變是診斷隆起性早期胃癌的要點。④判定病變浸潤深度。①據(jù)日本學者統(tǒng)計，1cm以下病灶100%是黏膜內癌，而1cm3cm之間80%為黏膜內癌。②直徑較大的病變可根據(jù)病灶的側面和非癌黏膜間的角度和表面形態(tài)進輔助診斷，角度越銳其浸潤深度越淺，而角度越鈍其浸潤深度越深。③病變浸潤較深時，其活動性較差，即伸展性差（可在胃內反復充氣、抽氣進行病變部位空氣動力學觀察判斷）。2．凹陷性早期胃癌（0Ⅱc型、0Ⅲ型）內鏡下表現(xiàn)：①病變凹陷面內黏膜粗糙、糜爛，正常胃黏膜結構消失，呈顆粒狀或結節(jié)狀表現(xiàn)，部分病變可見凹陷面中央有散在的正常胃黏膜結構，而這種表現(xiàn)往預示為分化差的癌。②凹陷表面黏膜可表現(xiàn)為充血、發(fā)紅，亦可表現(xiàn)為黏膜退色，或者紅白相間，偶而見有出血。③病變部位僵硬，伸展性較差。④病變周圍黏膜凹凸不平，可有“蠶食樣改變”，周圍黏膜可有隆起，隆起周圍黏膜皺襞肥大，中斷甚至融合。八、慢性胃炎內鏡下表現(xiàn)及處理參考中國慢性胃炎共識意見（2006，上海）進行慢性胃炎的診斷與處理。 附件67胃癌早診篩查胃鏡檢查記錄表受檢對象編號:檢 查 日 期: 年 月 日部 位 瘤 肉 瘍 血 斑 點 液 腫 粒 節(jié) 管 爛 血 常取材部位 道 門 底 角10胃竇后壁11胃竇小彎12胃竇大彎13幽 門診 斷：建 議：醫(yī)生簽字：附件68早期胃癌的內鏡下觀察國際上已普遍接受日本的早期胃癌分型方法，并于2002制定了早期胃癌的巴黎分型，即根據(jù)病變的表面形態(tài)不同分0Ⅰ，0Ⅱ和0Ⅲ型(圖1)。早期胃癌內鏡下觀察總體上可分為隆起型和凹陷型兩種，此兩種病變內鏡下形態(tài)及診斷有一定的區(qū)別，隆起型病變根據(jù)隆起處表面黏膜形態(tài)及大小進行判斷，而凹陷型早期胃癌則根據(jù)凹陷面的黏膜形態(tài)及病變周圍黏膜的改變進行判斷。臨床中以凹陷型多見而隆起性少見。一、早期胃癌內鏡下分型根據(jù)2002年巴黎分型，早期胃癌即type0型胃癌，根據(jù)病變的形態(tài)特征可分為息肉狀及非息肉狀兩大類。息肉狀病變在內鏡中表現(xiàn)為形態(tài)隆起高于其周圍粘膜，手術標本顯示其隆起高度超過周圍黏膜厚度的兩倍()。此型尚可分為有蒂及無蒂兩類，通常以0Ⅰp及0Ⅰs表示(見圖2)。非息肉狀病變可分為平坦型和凹陷型兩大類，分別以0Ⅱ和0Ⅲ來表示，根據(jù)病變與周圍黏膜的高低差異0Ⅱ型可進一步區(qū)分為：0Ⅱa：平坦隆起型，0Ⅱb：平坦型，0Ⅱc：平坦凹陷型。此外，還有混合型，如0 Ⅱa+Ⅱc等(圖3)。0Ⅰ型與0Ⅱa型的區(qū)別在于病變隆起的高度不同，大致可以根據(jù)活檢鉗閉合時的厚度時行判斷(圖3)。0Ⅲ型浸潤相對較深，達黏膜肌層以下。0Ⅲ型與0Ⅱc型的鑒別需要根據(jù)手術標本組織學診斷才能準確判斷，但內鏡下可根據(jù)病變的凹陷狀態(tài)進行大致判斷，當上皮層出現(xiàn)明顯的斷裂時，可判斷病變已浸透黏膜肌層即為0Ⅲ型早期胃癌。根據(jù)日本國立癌中心數(shù)據(jù)，臨床常見的早期胃癌多表現(xiàn)為0 Ⅱ型，而0 Ⅱ型中又以0 Ⅱc及0 Ⅱc為主的混合型最為多見（78%），而0 Ⅱa與0 Ⅱb少見（17%），而0Ⅰ型與0Ⅲ型最少見（分別占3%與5%）。二、早期胃癌內鏡下表現(xiàn)內鏡下觀察早期胃癌一般將其分為隆起型胃癌與凹陷型胃癌兩大類。（一）隆起性早期胃癌（0Ⅰ型、0Ⅱa型）內鏡下表現(xiàn)（圖4A、4B）。1．多為單發(fā)境界明顯的隆起性病變。2．亞蒂或無蒂，有蒂者較少見。3．表面黏膜充血、發(fā)紅，表面黏膜粗糙，凹凸不平，呈顆粒狀或結節(jié)狀改變，表面黏膜的改變是診斷隆起性早期胃癌的要點。4．判定病變浸潤深度。①據(jù)日本學者統(tǒng)計，1cm以下病灶100%是黏膜內癌，而1cm3cm之間80%為黏膜內癌。②直徑較大的病變可根據(jù)病灶的側面和非癌黏膜間的角度和表面形態(tài)進輔助診斷，角度越銳其浸潤深度越淺，而角度越鈍其浸潤深度越深。③病變浸潤較深時，其活動性較差，即伸展性差（可在胃內反復充氣、抽氣進行病變部位空氣動力學觀察判斷）。（二） 凹陷性早期胃癌（0Ⅱc型、0Ⅲ型）內鏡下表現(xiàn)(圖4D，4F)。1．病變凹陷面內黏膜粗糙、糜爛，正常胃黏膜結構消失，呈顆粒狀或結節(jié)狀表現(xiàn)，部分病變可見凹陷面中央有散在的正常胃黏膜結構，而這種表現(xiàn)往預示為分化差的癌。2．凹陷表面黏膜可表現(xiàn)為充血、發(fā)紅，亦可表現(xiàn)為黏膜退色，或者紅白相間，偶而見有出血。3．病變部位僵硬，伸展性較差。4．病變周圍黏膜凹凸不平，可有“蠶食樣改變”，周圍黏膜可有隆起，隆起周圍黏膜皺襞肥大，中斷甚至融合。息肉狀非息肉狀平坦隆起型平坦型平坦凹陷型凹陷型圖1 2002年巴黎早期胃癌分型有蒂無蒂平坦平坦隆起凹陷平坦凹陷圖2 早期胃癌內鏡分型示意圖 圖3 早期胃癌分型示意圖2　Type 0ⅡaType 0ⅠBAType 0ⅡbType 0ⅡcCDType 0ⅢType 0Ⅱa+ⅡcEF圖4 早期胃癌內鏡下分型實例圖