【正文】 總例數(shù)）。建立患者分診體系，參與分診患者比例：急診科有完善的患者分診體系，能夠按照患者的主訴和生命體征進(jìn)行分診（分診護(hù)士使用自動(dòng)或手動(dòng)方式測(cè)量患者脈搏、血壓、體溫、氧飽和度等），急診分診與總急診就診患者例數(shù)之比。急診高?；颊咴凇熬G色通道”停留分鐘（即：自到達(dá)急診科至獲得專業(yè)性治療的時(shí)間，doortoneedle time）急診高?；颊呤杖胱≡罕壤?。注：對(duì)象選擇（符合住院指癥的外傷性腦血腫、外傷性腹腔內(nèi)出血、開放性骨關(guān)節(jié)損傷、急性心肌梗死、急性腦梗死與腦出血）。(八)住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)編號(hào)評(píng)審內(nèi)容檢查要點(diǎn)由執(zhí)業(yè)醫(yī)師和注冊(cè)護(hù)士按照制度、程序與病情評(píng)估結(jié)果為患者提供規(guī)范的服務(wù)。(1) 有患者病情評(píng)估管理制度、操作規(guī)范與程序。(2) 有患者病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍，評(píng)估人及資質(zhì)、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時(shí)限要求、記錄文件格式等執(zhí)行規(guī)定。(3) 患者病情評(píng)估的結(jié)果用于為診療（手術(shù)）方案（計(jì)劃）提供依據(jù)和支持。由上級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù)/介入治療等）計(jì)劃/方案的適宜性，并記入病歷。(1) 有適宜的診療組織管理住院診療活動(dòng)。 病房診療活動(dòng)在科主任領(lǐng)導(dǎo)下完成，實(shí)行分級(jí)管理，對(duì)各級(jí)各類人員有明確的崗位職責(zé)與技能要求。 可根據(jù)床位、工作量、醫(yī)師的資質(zhì)層次分成若干診療小組，在科主任（上級(jí)醫(yī)師）領(lǐng)導(dǎo)下開展診療活動(dòng)。診療小組的組長(zhǎng)對(duì)本組收治患者的診療活動(dòng)承擔(dān)責(zé)任，確保每一位患者的診療質(zhì)量與安全。(2) 每一位住院患者均有適宜的診療計(jì)劃。 為每一位患者制定具體、可行的診療計(jì)劃或方案，并記載在住院病歷中。診療計(jì)劃必須包括檢查計(jì)劃、治療計(jì)劃等。檢查結(jié)果應(yīng)在病程中加以分析判斷。適時(shí)向患者說明診療計(jì)劃及出院指導(dǎo)。按程序調(diào)整診療計(jì)劃或方案，并在病程記錄中分析和記錄調(diào)整原因和背景。(3) 適宜的臨床檢查。 嚴(yán)格遵循臨床檢驗(yàn)、影像檢查、電生理、病理等各種檢查項(xiàng)目的適應(yīng)癥。 進(jìn)行有創(chuàng)檢查前，向患者充分說明，征得患者同意并簽字認(rèn)可。有緊急情況下、節(jié)假日、夜間及八小時(shí)之外進(jìn)行檢查的操作流程，并能得到遵循。 依據(jù)檢查、診斷結(jié)果對(duì)診療計(jì)劃及時(shí)進(jìn)行變更與調(diào)整。對(duì)重要的檢查、診斷陽性與陰性結(jié)果的分析與評(píng)價(jià)意見應(yīng)記錄在病程記錄中。(4) 規(guī)范地使用與管理抗菌藥物。 處方、醫(yī)囑以《抗菌藥物臨床應(yīng)用指南》為基礎(chǔ) 抗菌藥物使用實(shí)行三級(jí)管理，責(zé)任落實(shí)到每一名醫(yī)師，并定期評(píng)價(jià)。 按細(xì)菌耐藥的信息來調(diào)整抗菌藥物使用的制度和流程。(5) 規(guī)范地使用與管理腸道外營(yíng)養(yǎng)療法。 醫(yī)院有腸道外營(yíng)養(yǎng)療法的規(guī)范或指南。 按處方（醫(yī)囑）由藥學(xué)部門集中配制腸道外營(yíng)養(yǎng)注射劑，并應(yīng)符合注射劑配制GMP規(guī)范要求。 若目前條件尚不具備由藥學(xué)部門集中配制，或有特殊需求（如ICU）時(shí)，需要由非藥學(xué)人員執(zhí)行時(shí)，必須是具有護(hù)理執(zhí)業(yè)許可，在經(jīng)藥學(xué)部門必要的培訓(xùn)與考核合格，實(shí)行許可與準(zhǔn)入管理，藥學(xué)部門要提供相應(yīng)的軟硬件支持服務(wù)與質(zhì)量監(jiān)管。(6) 遵守激素類藥物與血液制劑的使用指南與規(guī)范。 醫(yī)院有激素類藥物與血液制劑的使用指南、程序，常備于門診與病房。 有定期、或不定期評(píng)價(jià)用藥情況的記錄。 按照規(guī)范與程序使用血液制劑。(7) 腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物的規(guī)范使用。醫(yī)院有腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物的使用指南、程序，常備于門診與病房。規(guī)范、正確地使用腫瘤化學(xué)治療藥物，注意使用依據(jù)與給藥方法，對(duì)可能發(fā)生的不良反應(yīng)有處理預(yù)案，藥學(xué)部門能提供必要的信息支持。對(duì)腫瘤化學(xué)治療藥物的超常規(guī)、超劑量、新途徑的用藥方案，應(yīng)通過病例討論的途徑進(jìn)行確定，應(yīng)有臨床藥師參加討論，確?；颊甙踩?。 藥學(xué)部門能為此類特殊藥品的新制劑、新采購藥品提供詳細(xì)的使用說明文件。應(yīng)用診療指南指導(dǎo)臨床診療工作；應(yīng)用臨床路徑規(guī)范臨床診療行為；應(yīng)用單病種質(zhì)量指標(biāo)，管理與監(jiān)控臨床診療質(zhì)量。(1) 應(yīng)用診療指南指導(dǎo)醫(yī)師的診療活動(dòng)，并能遵循：(1).1 每個(gè)臨床科室選擇適合本科實(shí)施的診療指南及12個(gè)病種的臨床路徑。(1).2 有定期、或不定期評(píng)價(jià)其可行性和科學(xué)性的記錄。(1).3 必要時(shí)要做出調(diào)整，使其與本醫(yī)院所具備技術(shù)、藥物供應(yīng)和其它資源，或者國(guó)家專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)相適應(yīng)，定期更新。(1).4 得到醫(yī)院的正式批準(zhǔn)或采用后，在醫(yī)院內(nèi)有效一致地使用。(1).5 應(yīng)用單病種質(zhì)量指標(biāo)評(píng)價(jià)指南和臨床路徑的質(zhì)量。(2) 對(duì)使用臨床路徑的病種，能用重點(diǎn)的過程與結(jié)果質(zhì)量指標(biāo)來監(jiān)控與評(píng)價(jià)診療質(zhì)量，有開展持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)的記錄。(3) 對(duì)使用這些指南和臨床路徑的人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育，并得到他們的支持。(4) 住院重點(diǎn)疾?。嚎偫龜?shù)、死亡例數(shù)、15天與31天內(nèi)再住院例數(shù)。3.(1) 急性心肌梗塞ICD10：I21I22；3.(2) 充血性心力衰竭ICD10: ；3.(3) 腦出血和腦梗塞ICD10: I60I63；(4).4 創(chuàng)傷性顱腦損傷 ICD10: S06；(4).5 消化道出血（無并發(fā)癥）ICD10: ，.，,K9(2)；(4).6 累及身體多個(gè)部位的損傷ICD10: T00T07；(4).7 細(xì)菌性肺炎（成人、無并發(fā)癥）ICD10: ,，J12J18 （不包括J17*）；(4).8 慢性阻塞性肺疾病ICD10: J44；(4).9 糖尿病伴短期并發(fā)癥與長(zhǎng)期并發(fā)癥 ICD10: E10E14；3.(1)0 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫ICD10: E04；3.(1)1急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫ICD10: ，K3(1)；3.(1)2 前列腺增生 ICD10: N4；3.(1)3 腎功能衰竭ICD10: N17N19；3.(1)4 敗血癥（成人）ICD10: A40A41；3.(1)5 高血壓病（成人）ICD10: I10I15；3.(1)6 急性胰腺炎 ICD10: K85；3.(1)7 惡性腫瘤術(shù)后化療ICD10: Z5(10)1；3.(1)8 惡性腫瘤維持性化學(xué)治療 ICD10: Z5(2)0Z5(10)3；3.(1)9 省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其它重點(diǎn)病種。規(guī)范院內(nèi)會(huì)診管理，明確院內(nèi)會(huì)診任務(wù)，提高會(huì)診質(zhì)量和效率。 各類會(huì)診管理制度與流程有明文規(guī)定。 明確承擔(dān)會(huì)診醫(yī)師的資質(zhì)與責(zé)任。 有會(huì)診的時(shí)限與書寫會(huì)診記錄文件有明確的要求等。各級(jí)醫(yī)師均能嚴(yán)格遵循，以病歷中的會(huì)診單為據(jù)。為出院患者提供較詳細(xì)的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見。(1) 醫(yī)院對(duì)患者的出院指導(dǎo)與隨訪有明確的制度與要求。(2) 管床醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士有責(zé)任根據(jù)病情給予必要的服藥指導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)等信息服務(wù)，包括在生活或工作中的注意事項(xiàng)等內(nèi)容。(3) 建立與完善住院患者出院后的隨訪與指導(dǎo)。三級(jí)醫(yī)院逐步做到由負(fù)責(zé)治療患者的副主任醫(yī)師進(jìn)行首次隨訪。(4) 能為相應(yīng)的社區(qū)醫(yī)師提供治療建議方案。(5) 醫(yī)院對(duì)特定患者（根據(jù)病情診療或科研需要）采用定期隨訪制度、書面隨訪、召回、家訪等多種形式來進(jìn)行。(6) 每一位出院患者都有出院小結(jié)的副本，主要內(nèi)容記錄完整，與住院病歷記錄內(nèi)容保持一致。 加強(qiáng)住院病歷的質(zhì)量監(jiān)控與管理(1) 有貫徹衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》的實(shí)施文件，讓每一位醫(yī)師知曉。(2) 將病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)作為醫(yī)師崗前培訓(xùn)的基本內(nèi)容之一。(3) 病歷書寫作為臨床醫(yī)師“三基”訓(xùn)練主要內(nèi)容之一，(4) 有住院病歷質(zhì)量監(jiān)控與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，讓每一位醫(yī)師知曉。(5) 有住院病歷質(zhì)量監(jiān)控與評(píng)價(jià)結(jié)果，有持續(xù)改進(jìn)記錄。(6) 將病歷質(zhì)量監(jiān)控與評(píng)價(jià)結(jié)果用于考核臨床醫(yī)師技能與職稱晉升的客觀標(biāo)準(zhǔn)之一。（九）手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)編號(hào)評(píng)審內(nèi)容檢查要點(diǎn)實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制和手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范，責(zé)任到每一位醫(yī)師，有定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。(1) 有手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范性文件。(2) 手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理制度落實(shí)到每一個(gè)手術(shù)醫(yī)師，手術(shù)通知單、麻醉記錄單、手術(shù)記錄與手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)名單必須保持一致。(3) 有定期能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。(4) 職能部門有能力評(píng)價(jià)流程與執(zhí)行記錄。實(shí)行患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范制訂診療和手術(shù)方案，依據(jù)患者病情變化和再評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應(yīng)記錄在病歷中。(1) 有患者病情評(píng)估制度：根據(jù)病史、體格檢查、影像與實(shí)驗(yàn)室資料、臨床診斷、擬施行的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊進(jìn)行綜合評(píng)估，結(jié)果記錄在病歷之中。（詳情請(qǐng)見“二十二、患者病情評(píng)估”標(biāo)準(zhǔn)）(2) 根據(jù)臨床診斷、病情評(píng)估的結(jié)果與術(shù)前討論制定手術(shù)治療計(jì)劃或方案。(3) 手術(shù)治療計(jì)劃記錄于病歷中，包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問題與對(duì)策等。(4) 根據(jù)手術(shù)治療計(jì)劃或方案進(jìn)行手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備(5) 手術(shù)前查對(duì)手術(shù)部位標(biāo)記無誤。(6) 接運(yùn)患者手術(shù)時(shí)，再次核對(duì)術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)癥，術(shù)式選擇；與患者或其法定代理人充分溝通并簽署手術(shù)和麻醉同意書、輸血同意書等。患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險(xiǎn)、高值耗材的使用與選擇，以及其它可選擇的診療方法等。(1)手術(shù)前應(yīng)向患者、或家屬充分說明手術(shù)指征、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊、高值耗材的使用與選擇、可能的并發(fā)癥及其它可供選擇的診療方法等。(2) 腫瘤手術(shù)應(yīng)以病理診斷為決定手術(shù)方式的依據(jù)。根據(jù)術(shù)中冰凍病理診斷結(jié)果需要調(diào)整手術(shù)方式的，在手術(shù)前要向患者、家屬或委托人充分說明。(3) 手術(shù)前應(yīng)向患者、家屬或委托人充分說明使用血與血制品的必要性，使用的風(fēng)險(xiǎn)和利弊，及其它可選擇的其它辦法(4) 手術(shù)前談話由手術(shù)醫(yī)師或其它有資質(zhì)的人員進(jìn)行，知情同意結(jié)果記錄于病歷之中。醫(yī)院建立重大手術(shù)報(bào)告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時(shí)與安全。(1)醫(yī)院建立與完善重大手術(shù)報(bào)告審批制度與流程，有記錄文件與病歷表明相關(guān)科室與手術(shù)醫(yī)師已得到嚴(yán)格遵循。(2) 醫(yī)院建立與完善急診手術(shù)管理制度與流程，有記錄文件與病歷表明相關(guān)科室與手術(shù)醫(yī)師已得到嚴(yán)格遵循。(3) 管理部門有監(jiān)管的措施與記錄，有改進(jìn)意見。手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時(shí)機(jī)符合規(guī)范。(1) 有“I”類切口手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用的制度，并對(duì)手術(shù)醫(yī)師、麻醉師進(jìn)行培訓(xùn)。(2) 預(yù)防性抗菌藥的選擇規(guī)范，無特殊原因，原則上應(yīng)選擇一、二代頭孢類藥物。(3) 術(shù)前（切皮前）一小時(shí)內(nèi)使用預(yù)防性抗菌藥。(4) 術(shù)后2472小時(shí)停止使用。(5) 手術(shù)超過三小時(shí)或術(shù)中出血量大于1500毫升時(shí)需要加用抗菌藥一次。(6) 管理部門（醫(yī)務(wù)處、院感管理與臨床藥學(xué)）有監(jiān)控與評(píng)價(jià)的記錄。手術(shù)的全過程情況和術(shù)后注意事項(xiàng)應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄在病歷中；手術(shù)的離體組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。(1) 手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄與首次病程記錄。(2) 手術(shù)的離體組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷，記錄明示。(3) 手術(shù)主刀醫(yī)師、或手術(shù)者授權(quán)委托醫(yī)師在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)后首次病程記錄。做好患者手術(shù)后治療、觀察與護(hù)理計(jì)劃工作,并記錄在相應(yīng)的醫(yī)療文書中。(1) 每一位患者手術(shù)后都有醫(yī)療、護(hù)理和其它術(shù)后服務(wù)計(jì)劃，在病歷中證實(shí)。(2) 手術(shù)后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師或由手術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開具。(3) 每一位患者手術(shù)后的生命指標(biāo)監(jiān)測(cè)結(jié)果記錄病歷。(4) 病理結(jié)果報(bào)告存病歷之中，當(dāng)與術(shù)后診斷不一致時(shí)，需進(jìn)行病例討論，其結(jié)果有記錄。(5)在術(shù)后適當(dāng)時(shí)間，依照患者術(shù)后病情再評(píng)估結(jié)果，擬定術(shù)后康復(fù)、或再手術(shù)或放化療等。(6) 對(duì)特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。(7) 手術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防具體措施到位，對(duì)骨關(guān)節(jié)與脊柱等大型、高危手術(shù)患者有預(yù)防“深靜脈栓塞”的醫(yī)囑。建立“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改和控制體系(1)醫(yī)院質(zhì)量管理方案中，有“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改和控制體系。(2) 將控制“非計(jì)劃再次手術(shù)”作為對(duì)手術(shù)科室質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)。(3) 把“非計(jì)劃再次手術(shù)”指標(biāo)，作為對(duì)手術(shù)醫(yī)師資格評(píng)價(jià)、再授權(quán)的重要依據(jù)。(4) 手術(shù)計(jì)劃或方案中，應(yīng)明確是否需要分次完成手術(shù)?？浦魅?、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，來保障手術(shù)患者安全，管理與定期評(píng)價(jià)服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。(1) 手術(shù)科室有完善的各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范、操作常規(guī)、質(zhì)量安全指標(biāo)。(2)由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成科室的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)。(3) 質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)能對(duì)相關(guān)人員開展質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)教育，使其能知曉、掌握與自覺執(zhí)行質(zhì)量與安全管理核心制度、人員崗位職責(zé)、診療規(guī)范、技術(shù)操作常規(guī)。(4) 管理服務(wù)質(zhì)量有記錄，定期開展手術(shù)質(zhì)量評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)措施效果的評(píng)價(jià)， (5) 將手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防措施與控制指標(biāo)，作為科室的質(zhì)量與安全管理與評(píng)價(jià)的重點(diǎn)內(nèi)容。(6) 定期評(píng)價(jià)執(zhí)行“手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度”的情況。(7) 實(shí)施手術(shù)不良事件無責(zé)上報(bào)制度，記錄并定期整理分析，以期實(shí)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)，不斷完善制度。(8) 建立手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫，如各類手術(shù)例數(shù)、術(shù)后死亡例數(shù)、術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)、醫(yī)師執(zhí)行情況、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分類等信息。(9) 能運(yùn)用數(shù)據(jù)表明本科室手術(shù)質(zhì)量變化趨勢(shì)，手術(shù)治療能力層次。(10)住院手術(shù)質(zhì)量與安全評(píng)價(jià)相關(guān)數(shù)據(jù)（十）麻醉與鎮(zhèn)痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)編號(hào)評(píng)審內(nèi)容檢查要點(diǎn)實(shí)行麻醉與鎮(zhèn)痛醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范，責(zé)任到每一位醫(yī)師，有定期能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。(1) 醫(yī)院實(shí)行麻醉與鎮(zhèn)痛操作分級(jí)與授權(quán)管理，并有明確的制度。(2) 醫(yī)院對(duì)麻醉醫(yī)師資質(zhì)與能力有明確的要求，分級(jí)授權(quán)到每名麻醉醫(yī)師。(3) 麻醉醫(yī)師經(jīng)過嚴(yán)格的專業(yè)理論和技術(shù)培訓(xùn)，考核合格，并具備中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格后才能獨(dú)立實(shí)施麻醉。(4) 所有從事麻醉護(hù)理的護(hù)士必須經(jīng)過嚴(yán)格的專業(yè)理論和技術(shù)培訓(xùn)并考核合格后才能獨(dú)立上崗。(5) 麻醉科至少配備一名具有副高以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師