【正文】 加強(qiáng)各診區(qū)醫(yī)護(hù)人員健康教育知識(shí)的培訓(xùn)，積極開(kāi)展健康知識(shí)宣教；（2）強(qiáng)化健康教育門診及各診區(qū)醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者健康教育知識(shí)的宣教，有針對(duì)性地普及患者相關(guān)健康知識(shí)。?？谱o(hù)理的管理方面：2016年發(fā)生院內(nèi)壓瘡病人數(shù)分別在病案首頁(yè)、自評(píng)報(bào)告等多處資料中數(shù)據(jù)不一致。整改措施：（1）護(hù)理部針對(duì)數(shù)據(jù)不一致的現(xiàn)象，組織人員分析了原因，修訂了壓瘡上報(bào)流程，并指定專人負(fù)責(zé)管理；（2）對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了壓瘡管理培訓(xùn)。要規(guī)范護(hù)理查房和疑難病例討論記錄：部分病區(qū)護(hù)理查房與疑難病例討論目的不明確，記錄內(nèi)容無(wú)針對(duì)性。整改措施：護(hù)理部制定全院護(hù)理查房與疑難病例討論統(tǒng)一模板，做到討論有重點(diǎn)、討論目的明確，并下發(fā)到各護(hù)理單元，已在護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)上進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)。（三）醫(yī)療護(hù)理技能培訓(xùn)方面要按照《臨床護(hù)理實(shí)踐指南》完善護(hù)理操作規(guī)程，加強(qiáng)臨床護(hù)理人員基本技能培訓(xùn)，包括鼻飼、洗胃等基本操作的訓(xùn)練，提高其臨床操作能力。整改措施：（1）組織各科室按照《臨床護(hù)理實(shí)踐指南》，完善了護(hù)理操作規(guī)程。（2）護(hù)理部重新調(diào)整對(duì)護(hù)理人員基本技能培訓(xùn)內(nèi)容，進(jìn)行培訓(xùn)并考核。（3）示教室老師根據(jù)各科室常見(jiàn)操作培訓(xùn)并考核，如神經(jīng)內(nèi)科、急診科等。重視醫(yī)護(hù)人員急救儀器的操作培訓(xùn)與演練，特別是介入室等醫(yī)技科室的醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)熟練掌握急救技能和溝通技巧，加強(qiáng)與多部門間的聯(lián)合演練。整改措施：（1）護(hù)理部聯(lián)合設(shè)備科制定了急救儀器的操作培訓(xùn)計(jì)劃，對(duì)相關(guān)臨床醫(yī)技科室醫(yī)務(wù)人員再次進(jìn)行培訓(xùn)、考核。（2）定期組織演練，公布演練結(jié)果，納入科室考核。（四）多部門多學(xué)科共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制有待進(jìn)一步完善現(xiàn)場(chǎng)查看檢驗(yàn)科、細(xì)菌室有關(guān)部門，共同參與的多重耐藥菌管理方面協(xié)作機(jī)制未能充分體現(xiàn)，記錄內(nèi)容過(guò)于簡(jiǎn)單，對(duì)全院和重點(diǎn)科室多重耐藥菌變化趨勢(shì)缺少分析；對(duì)多重耐藥菌聯(lián)席會(huì)議制度擬定不全，相關(guān)部門的職責(zé)和分工不明確。整改措施：（1）規(guī)范多重耐藥菌協(xié)作管理機(jī)制。由院感科牽頭，組織醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、藥學(xué)部、微生物實(shí)驗(yàn)室、臨床科室等相關(guān)部門共同參與MDRO防控工作。明確各科室職責(zé)并進(jìn)行具體分工協(xié)作。強(qiáng)制規(guī)定多學(xué)科聯(lián)合查房時(shí)各科室務(wù)必詳細(xì)做好工作記錄，并適時(shí)監(jiān)察記錄情況，同時(shí)完善多重耐藥菌聯(lián)席會(huì)議制度。（2）檢驗(yàn)科定期對(duì)全院重點(diǎn)科室多重耐藥菌感染的變化趨勢(shì)進(jìn)行分析并反饋。（五）臨床抗菌藥物的管理需規(guī)范，病原學(xué)送檢率有待提高，多重耐藥菌感染控制措施需進(jìn)一步落實(shí)查看終末病歷（病歷號(hào)N61236），患者（女，1歲）患手足口病，住院7天，入院時(shí)使用頭孢替唑鈉，5天后改用頭孢他啶，但未見(jiàn)病原學(xué)檢測(cè)，抗菌藥物使用依據(jù)不足。查看《臨床藥學(xué)簡(jiǎn)報(bào)》，感染性疾病科2017年5月、6月有關(guān)數(shù)據(jù)提示：抗菌藥物的使用率超過(guò)目標(biāo)值；感染性疾病科對(duì)輕癥手足口病患兒，均預(yù)防使用抗菌藥物。整改措施：（1）醫(yī)院抗菌藥物病原學(xué)送檢率已達(dá)標(biāo)。%（要求應(yīng)達(dá)30%以上），%（要求應(yīng)達(dá)50%以上），%（要求應(yīng)達(dá)80%以上）。（2）%，%，均低于醫(yī)院給該科室設(shè)立的目標(biāo)值（%）。%，%，已達(dá)到國(guó)家要求三級(jí)醫(yī)院不高于60%的目標(biāo)值。要求感染性疾病科重視抗菌藥物合理使用，特別對(duì)于手足口病患兒嚴(yán)格按診療規(guī)范進(jìn)行治療，并納入專項(xiàng)考核進(jìn)行監(jiān)管。（3）加強(qiáng)抗菌藥物合理使用的培訓(xùn)與督查，特別是多重耐藥菌、抗菌藥物合理使用、依據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用與更換抗菌藥物等方面的內(nèi)容，促進(jìn)臨床醫(yī)師更規(guī)范地使用抗菌藥物。（4）醫(yī)務(wù)部聯(lián)合藥學(xué)部、病案科，從病歷重點(diǎn)記錄進(jìn)行監(jiān)管。（六）危急值管理現(xiàn)場(chǎng)查看有臨床科室危急值報(bào)告制度與工作流程欠完善，醫(yī)師未能根據(jù)臨床需要總結(jié)更新和完善危急值管理制度、工作流程及項(xiàng)目表；職能部門未定期對(duì)危急值報(bào)告制度的有效性進(jìn)行評(píng)估；臨床醫(yī)師結(jié)合危急值報(bào)告后病程記錄簡(jiǎn)單，未能進(jìn)行詳細(xì)分析、處置及追蹤。整改措施：（1）醫(yī)務(wù)部聯(lián)合病案科，從病歷重點(diǎn)記錄進(jìn)行監(jiān)管，指定專職人員負(fù)責(zé)，實(shí)行科室通報(bào)與專職人員督查工作通報(bào)同步進(jìn)行。（2）每月督查對(duì)危急值處理情況，并例會(huì)通報(bào)結(jié)果。（3）將危急值處理情況計(jì)入醫(yī)療質(zhì)量考核結(jié)果。（七）醫(yī)院部分重點(diǎn)科室布局欠合理，設(shè)施欠完善，流程欠規(guī)范產(chǎn)房手衛(wèi)生設(shè)施欠完善，洗手龍頭均未使用非手觸式。整改措施：經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)巡查，產(chǎn)房?jī)?nèi)除隔離產(chǎn)房的兩個(gè)水龍頭為非手觸式，其他均為手觸式水龍頭，基建房產(chǎn)科已經(jīng)全部更換為非手觸式洗手龍頭。 產(chǎn)科沐浴間、拆包臺(tái)、打包臺(tái)，無(wú)明顯標(biāo)識(shí)，卡介苗注射、乙肝疫苗注射與沐浴同處一室；冰箱內(nèi)除卡介苗、乙肝疫苗外，還有其他物品存放。整改措施：（1）按照分區(qū)要求調(diào)整了產(chǎn)房布局結(jié)構(gòu)，并加掛了醒目標(biāo)識(shí)，疫苗注射、乙肝疫苗另行分室設(shè)置。（2）產(chǎn)房加強(qiáng)冰箱管理，嚴(yán)格按規(guī)范要求保存疫苗，嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，護(hù)理部將其列入重點(diǎn)監(jiān)管內(nèi)容。 新生兒室區(qū)域劃分不明確，布局欠合理，流程欠規(guī)范；隔離區(qū)內(nèi)嬰兒沐浴后無(wú)打包臺(tái)，而是在復(fù)蘇臺(tái)上進(jìn)行操作。整改措施：（1）新生兒科根據(jù)院感管理規(guī)范，對(duì)布局進(jìn)行了調(diào)整，重新制定了相關(guān)流程。（2）隔離區(qū)內(nèi)設(shè)置了嬰兒沐浴后打包臺(tái)。（八）感染性疾病科分區(qū)欠合理，肝病門診設(shè)置在感染性疾病科住院病區(qū)內(nèi)發(fā)熱門診，成人感染性疾病與兒童感染性疾病同一個(gè)診室就診。整改措施：對(duì)發(fā)熱門診診室進(jìn)行了調(diào)整，實(shí)行成人感染性疾病與兒童感染性疾病分診室就診。腸道門診未設(shè)置患者專用廁所。整改措施：根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)查看情況，在腸道門診設(shè)置了患者專用廁所。（九）其他方面醫(yī)院對(duì)感染性疾病相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)不到位：新員工的崗前培訓(xùn)及醫(yī)務(wù)人員的三基培訓(xùn)中有關(guān)感染性疾病的知識(shí)偏少，對(duì)培訓(xùn)結(jié)果無(wú)評(píng)估。整改措施：（1）重新制定了培訓(xùn)規(guī)劃，以制度形式要求每年進(jìn)行2至3次的院級(jí)培訓(xùn)，如：新職工培訓(xùn)、全院職工法律法規(guī)的培訓(xùn)、重點(diǎn)疾病的培訓(xùn)（突發(fā)性、每年多發(fā)的季節(jié)性疾病等），實(shí)行每次培訓(xùn)有計(jì)劃、通知、PPT課件、試卷、培訓(xùn)結(jié)果評(píng)估、分析及總結(jié)。（2）對(duì)培訓(xùn)沒(méi)參加到位如值班或請(qǐng)假人員，要求科主任負(fù)責(zé)進(jìn)行科內(nèi)補(bǔ)習(xí)培訓(xùn)，公共衛(wèi)生科一周后到科室督導(dǎo)并考核，如不達(dá)標(biāo)者與科內(nèi)績(jī)效考核掛鉤。（3）對(duì)落實(shí)效果不好的具體項(xiàng)目進(jìn)行專項(xiàng)強(qiáng)化培訓(xùn)。（4）對(duì)無(wú)故缺席不參加培訓(xùn)者，給予院內(nèi)通報(bào)批評(píng)并對(duì)科室及個(gè)人進(jìn)行績(jī)效考核。 醫(yī)療廢物管理有待規(guī)范：醫(yī)療廢物登記、分類、存放和盛裝有待進(jìn)一步規(guī)范。整改措施：（1）組織相關(guān)人員學(xué)習(xí)2017年湖北省衛(wèi)計(jì)委印發(fā)的《湖北省醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理暫行規(guī)定》，規(guī)范醫(yī)療廢物分類、登記、存放以及轉(zhuǎn)運(yùn)流程。（2）全院各科室統(tǒng)一使用醫(yī)院印制的《醫(yī)療廢物登記本》。（3）院感科每月進(jìn)行督查并反饋，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。 醫(yī)院感染控制與環(huán)境保護(hù)和人員職業(yè)安全防護(hù)有待加強(qiáng)：比如病理科取材、切片室防護(hù)服、眼罩、袖套等質(zhì)量不符合要求。整改措施：（1）院感科組織相關(guān)醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)職業(yè)安全防護(hù)知識(shí)，增強(qiáng)職業(yè)防護(hù)意識(shí)。院感科每月督導(dǎo)檢查并納入績(jī)效考核。（2）醫(yī)院為相關(guān)科室采購(gòu)了符合質(zhì)量規(guī)定的職業(yè)防護(hù)設(shè)施以及個(gè)人防護(hù)用品，并配備齊全。專此報(bào)告鄂州市中心醫(yī)院2017年11月3日43