【正文】 區(qū)醫(yī)護人員健康教育知識的培訓，積極開展健康知識宣教；（2）強化健康教育門診及各診區(qū)醫(yī)護人員對患者健康教育知識的宣教，有針對性地普及患者相關健康知識。?？谱o理的管理方面：2016年發(fā)生院內壓瘡病人數(shù)分別在病案首頁、自評報告等多處資料中數(shù)據(jù)不一致。整改措施：（1）護理部針對數(shù)據(jù)不一致的現(xiàn)象，組織人員分析了原因，修訂了壓瘡上報流程，并指定專人負責管理；（2）對醫(yī)務人員進行了壓瘡管理培訓。要規(guī)范護理查房和疑難病例討論記錄：部分病區(qū)護理查房與疑難病例討論目的不明確，記錄內容無針對性。整改措施：護理部制定全院護理查房與疑難病例討論統(tǒng)一模板，做到討論有重點、討論目的明確，并下發(fā)到各護理單元，已在護士長例會上進行統(tǒng)一培訓。（三）醫(yī)療護理技能培訓方面要按照《臨床護理實踐指南》完善護理操作規(guī)程，加強臨床護理人員基本技能培訓，包括鼻飼、洗胃等基本操作的訓練，提高其臨床操作能力。整改措施：（1）組織各科室按照《臨床護理實踐指南》，完善了護理操作規(guī)程。（2）護理部重新調整對護理人員基本技能培訓內容，進行培訓并考核。（3）示教室老師根據(jù)各科室常見操作培訓并考核，如神經(jīng)內科、急診科等。重視醫(yī)護人員急救儀器的操作培訓與演練，特別是介入室等醫(yī)技科室的醫(yī)務人員，應熟練掌握急救技能和溝通技巧，加強與多部門間的聯(lián)合演練。整改措施：（1）護理部聯(lián)合設備科制定了急救儀器的操作培訓計劃，對相關臨床醫(yī)技科室醫(yī)務人員再次進行培訓、考核。（2）定期組織演練，公布演練結果，納入科室考核。（四）多部門多學科共同參與的多重耐藥菌管理合作機制有待進一步完善現(xiàn)場查看檢驗科、細菌室有關部門，共同參與的多重耐藥菌管理方面協(xié)作機制未能充分體現(xiàn)，記錄內容過于簡單，對全院和重點科室多重耐藥菌變化趨勢缺少分析；對多重耐藥菌聯(lián)席會議制度擬定不全，相關部門的職責和分工不明確。整改措施：（1）規(guī)范多重耐藥菌協(xié)作管理機制。由院感科牽頭，組織醫(yī)務部、護理部、藥學部、微生物實驗室、臨床科室等相關部門共同參與MDRO防控工作。明確各科室職責并進行具體分工協(xié)作。強制規(guī)定多學科聯(lián)合查房時各科室務必詳細做好工作記錄，并適時監(jiān)察記錄情況，同時完善多重耐藥菌聯(lián)席會議制度。（2）檢驗科定期對全院重點科室多重耐藥菌感染的變化趨勢進行分析并反饋。（五）臨床抗菌藥物的管理需規(guī)范，病原學送檢率有待提高，多重耐藥菌感染控制措施需進一步落實查看終末病歷（病歷號N61236），患者（女，1歲）患手足口病，住院7天，入院時使用頭孢替唑鈉，5天后改用頭孢他啶，但未見病原學檢測，抗菌藥物使用依據(jù)不足。查看《臨床藥學簡報》，感染性疾病科2017年5月、6月有關數(shù)據(jù)提示：抗菌藥物的使用率超過目標值；感染性疾病科對輕癥手足口病患兒，均預防使用抗菌藥物。整改措施：（1）醫(yī)院抗菌藥物病原學送檢率已達標。%（要求應達30%以上），%（要求應達50%以上），%（要求應達80%以上）。（2）%，%，均低于醫(yī)院給該科室設立的目標值（%）。%，%，已達到國家要求三級醫(yī)院不高于60%的目標值。要求感染性疾病科重視抗菌藥物合理使用，特別對于手足口病患兒嚴格按診療規(guī)范進行治療，并納入專項考核進行監(jiān)管。（3）加強抗菌藥物合理使用的培訓與督查，特別是多重耐藥菌、抗菌藥物合理使用、依據(jù)藥敏試驗結果選用與更換抗菌藥物等方面的內容，促進臨床醫(yī)師更規(guī)范地使用抗菌藥物。（4）醫(yī)務部聯(lián)合藥學部、病案科，從病歷重點記錄進行監(jiān)管。（六）危急值管理現(xiàn)場查看有臨床科室危急值報告制度與工作流程欠完善，醫(yī)師未能根據(jù)臨床需要總結更新和完善危急值管理制度、工作流程及項目表；職能部門未定期對危急值報告制度的有效性進行評估；臨床醫(yī)師結合危急值報告后病程記錄簡單，未能進行詳細分析、處置及追蹤。整改措施：（1）醫(yī)務部聯(lián)合病案科，從病歷重點記錄進行監(jiān)管，指定專職人員負責，實行科室通報與專職人員督查工作通報同步進行。（2）每月督查對危急值處理情況，并例會通報結果。（3）將危急值處理情況計入醫(yī)療質量考核結果。（七）醫(yī)院部分重點科室布局欠合理，設施欠完善，流程欠規(guī)范產(chǎn)房手衛(wèi)生設施欠完善，洗手龍頭均未使用非手觸式。整改措施：經(jīng)現(xiàn)場巡查，產(chǎn)房內除隔離產(chǎn)房的兩個水龍頭為非手觸式，其他均為手觸式水龍頭，基建房產(chǎn)科已經(jīng)全部更換為非手觸式洗手龍頭。 產(chǎn)科沐浴間、拆包臺、打包臺，無明顯標識，卡介苗注射、乙肝疫苗注射與沐浴同處一室；冰箱內除卡介苗、乙肝疫苗外，還有其他物品存放。整改措施：（1）按照分區(qū)要求調整了產(chǎn)房布局結構，并加掛了醒目標識，疫苗注射、乙肝疫苗另行分室設置。（2）產(chǎn)房加強冰箱管理，嚴格按規(guī)范要求保存疫苗，嚴格執(zhí)行交接班制度，護理部將其列入重點監(jiān)管內容。 新生兒室區(qū)域劃分不明確，布局欠合理，流程欠規(guī)范；隔離區(qū)內嬰兒沐浴后無打包臺，而是在復蘇臺上進行操作。整改措施：（1）新生兒科根據(jù)院感管理規(guī)范，對布局進行了調整，重新制定了相關流程。（2）隔離區(qū)內設置了嬰兒沐浴后打包臺。（八）感染性疾病科分區(qū)欠合理，肝病門診設置在感染性疾病科住院病區(qū)內發(fā)熱門診，成人感染性疾病與兒童感染性疾病同一個診室就診。整改措施：對發(fā)熱門診診室進行了調整，實行成人感染性疾病與兒童感染性疾病分診室就診。腸道門診未設置患者專用廁所。整改措施：根據(jù)現(xiàn)場查看情況，在腸道門診設置了患者專用廁所。（九）其他方面醫(yī)院對感染性疾病相關知識的培訓不到位：新員工的崗前培訓及醫(yī)務人員的三基培訓中有關感染性疾病的知識偏少，對培訓結果無評估。整改措施：（1）重新制定了培訓規(guī)劃，以制度形式要求每年進行2至3次的院級培訓，如：新職工培訓、全院職工法律法規(guī)的培訓、重點疾病的培訓（突發(fā)性、每年多發(fā)的季節(jié)性疾病等），實行每次培訓有計劃、通知、PPT課件、試卷、培訓結果評估、分析及總結。（2）對培訓沒參加到位如值班或請假人員，要求科主任負責進行科內補習培訓，公共衛(wèi)生科一周后到科室督導并考核，如不達標者與科內績效考核掛鉤。（3）對落實效果不好的具體項目進行專項強化培訓。（4）對無故缺席不參加培訓者，給予院內通報批評并對科室及個人進行績效考核。 醫(yī)療廢物管理有待規(guī)范：醫(yī)療廢物登記、分類、存放和盛裝有待進一步規(guī)范。整改措施：（1）組織相關人員學習2017年湖北省衛(wèi)計委印發(fā)的《湖北省醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理暫行規(guī)定》，規(guī)范醫(yī)療廢物分類、登記、存放以及轉運流程。（2）全院各科室統(tǒng)一使用醫(yī)院印制的《醫(yī)療廢物登記本》。（3）院感科每月進行督查并反饋，促進持續(xù)改進。 醫(yī)院感染控制與環(huán)境保護和人員職業(yè)安全防護有待加強：比如病理科取材、切片室防護服、眼罩、袖套等質量不符合要求。整改措施：（1）院感科組織相關醫(yī)務人員學習職業(yè)安全防護知識，增強職業(yè)防護意識。院感科每月督導檢查并納入績效考核。（2）醫(yī)院為相關科室采購了符合質量規(guī)定的職業(yè)防護設施以及個人防護用品，并配備齊全。專此報告鄂州市中心醫(yī)院2017年11月3日43 / 43