【正文】 系統(tǒng)以很快的速度將激動從房室結傳到兩側心室，心室肌的激動是從心室壁的內膜向外面?zhèn)鬟f。正常情況下，心室電軸指向左后方。把整個心臟想象成一個鐘表盤，橫豎兩條線分了四個區(qū)：從3點到6點為0176。－90176。；3點—到12點為0176。－90176。；6點到9點為+90176。－+180176。；9點到12點為90176。－180176。；0176。它的范圍為0176。－+90176。，也就是3點和6點之間。90176。12點0176。3點+90176。6點180176。9點圖430 電軸示意圖圖431 電軸偏移的分類目測法：利用Ⅰ、Ⅲ導聯(lián)QRS波主波方向初步判斷電軸的偏斜。Ⅰ、Ⅲ導聯(lián)QRS波均向上，電軸無偏斜。Ⅰ導聯(lián)QRS波向下，Ⅲ導聯(lián)導QRS波向上，則電軸右偏。Ⅰ導聯(lián)QRS波向上，Ⅲ導聯(lián)導QRS波向下，則電軸左偏。如下圖所示：左偏右偏不偏ⅠⅠⅢⅢⅠⅢ 圖432 根據(jù)Ⅰ、Ⅲ導聯(lián)目測電軸偏移如果你想目測的更準確些，請記住：為了便于記憶，我們可以形象的把Ⅰ、Ⅲ導聯(lián)分別看我們的左右手，那么當我們：兩手都舉則電軸不偏；左手舉，右手不舉則左偏；右手舉，左手不舉則右偏；臨床意義：心電軸右偏右心增大或右位心臟在心電圖肢體導聯(lián)連接錯誤如左右電極接反了也可出現(xiàn)電軸右偏電軸左偏心肌梗死束支傳導阻滯三、心房肥大肥厚是指心腔壁的增厚，肥大指肥厚及心腔擴張同時存在。因為心房壁薄，所以一般稱心房為肥大，而不稱肥厚。肌肉的增厚會產(chǎn)生兩個變化，一是電流強度增加，二是激動傳導時間延長。心電圖上產(chǎn)生更寬更大的波形。心房的激動首先是右心房激動，而后左心房。也就是說P波的前半部分是右房激動，后半部分是左房激動。而左右心室則是同時激動的。由于V1導聯(lián)在胸前放置的位置離心房最近，所以通常觀察V1導聯(lián)P波的變化來反應心房肥大。但在肢體Ⅱ導聯(lián)也能較好的反映心房肥大的情況。如果V1導聯(lián)的P波出現(xiàn)雙向波（先正后負，即先向上，后向下），就意味著有一側心房肥大。其特征為：（一）右房肥大 雙向P波的開始部分（正向部分）大于終末部分（負向部分），則提示右房肥大。肢體Ⅱ導聯(lián)P波高尖振幅≥，提示右房肥大，因常發(fā)生于肺心病，故稱“肺性P波”。P波高尖振幅為3mv 圖433右房肥大（二）左房肥大 胸導聯(lián)V1雙向波終末部分（負向部分）大于開始部分且增寬，此時負向部分的寬度深度≥，稱ptf V1陽性，提示左房肥大。P波正向部分 P波負向部分 圖434 左心房肥大 肢體Ⅱ導聯(lián)P波增寬≥ s，且呈雙峰狀，雙峰間距≥，提示左房肥大，因常發(fā)生于二尖瓣狹窄，故稱“二尖瓣P波”。 圖435二尖瓣P波四、心室肥厚從心臟的解剖學得知，心臟是一個三維實體結構的心腔，它不像想象的那樣作為一個上下左右的平面展現(xiàn)在我們面前，而是發(fā)生某種程度的轉位與交錯。右心室在最前面，左心室則在右心房的后下方。對于心室而言，由于右心室的厚度只有左心室的1/3，因而在心室激動時，激動方向指向身體的左、后、下方。從心電圖機的設計原理上看，如果電激動的方向與正極相對，則標記一個向上的波，如果相背則標記一個向下的波。V1的探測電極為正，放置于胸骨右緣第4肋間，這樣心室激動的方向與V1正極方向相背，因而V1 QRS波主要是向下的，也就是負向波。V5的探測電極也就是正極，放置于左鎖骨中線與第5肋間，與心室激動的方向大致一致，因而V5的QRS波主要是向上的，也就是正向波，對于V3來講，介于V1和V5之間，它的QRS波是先正向后負向，正負的大小是對稱的。在右心室肥厚時，V1的QRS波由主波向下變?yōu)橄蛏?，表現(xiàn)為大R波，在左心室肥厚時，V5的QRS波向上主波繼續(xù)增大，R波增高，其特征為： 右心室肥厚 RV1 + SV5≥左心室肥厚 RV5 + SV1≥（女），（男） 簡單記為：左對右，上對下，V1對V5，R對S由于心室肥厚使得心室在激動結束的復極過程發(fā)生變化，因而在QRS波后出現(xiàn)ST段呈滑梯樣，到達谷底后又陡直上升，T波倒置稱為繼發(fā)性STT改變。 圖436 繼發(fā)性STT改變圖437 右心室肥大RV1= mv，SV5= mv RV1 + SV5= mv圖438左心室肥大SV1= mv，RV5= ，RV1 + SV5= 考考您：電軸是指電激動 的方向，正常情況下，心室電軸指向 ，范圍為 。利用Ⅰ、Ⅲ導聯(lián)QRS波主波方向初步判斷電軸的偏斜。Ⅰ、Ⅲ導聯(lián)均向上，電軸 偏斜。Ⅰ導聯(lián) ，Ⅲ導聯(lián) ，則電軸右偏。Ⅰ導聯(lián) ，Ⅲ導聯(lián) ，則電軸左偏。肢體Ⅱ導聯(lián)P波高尖振幅≥ mv，提示 肥大，因常發(fā)生于肺心病，故稱 。ptf V1陽性是指胸導聯(lián) 雙向波終末部分（負向部分）大于開始部分且增寬，此時負向部分的寬度深度≥ ，提示左房肥大。肢體Ⅱ導聯(lián)P波增寬≥ s，且呈雙峰狀，雙峰間距≥，提示 ，因常發(fā)生于二尖瓣狹窄，故稱“二尖瓣P波”。在右心室肥厚時，V1的QRS波由主波向下變?yōu)? ，表現(xiàn)為大 波，在左心室肥厚時，V5的QRS波向上主波繼續(xù)增大，R波 ，QRS波后出現(xiàn)ST段呈滑梯樣，到達谷底后又陡直上升，T波 稱為 改變。第六節(jié) S—T段與T波異常一、心肌的供血 稻田灌溉的過程，是依靠許多條水渠供水所實現(xiàn)的。當某一條水渠由于某種原因阻塞不暢時，這塊稻田的澆水就會減少，水稻長勢就不好，如果水渠阻塞越來越重，以至于完全阻塞，就會中斷水流，水稻得不到供水最終因干旱而枯死。 象水稻缺水一樣，供應心肌血液的血管出現(xiàn)阻塞會引起心肌缺血，完全阻塞時就會出現(xiàn)心肌細胞的壞死，稱為心肌梗死。供應心肌血液的血管稱為冠狀動脈，分為左冠狀動脈和右冠狀動脈。左冠狀動脈又分為左冠狀動脈前降支、左冠狀動脈回旋支二個分支。冠狀動脈最終形成若干個小分支（圖438）。圖439心臟的血液供應右冠狀動脈：為右心室及左心室的后壁和下壁心肌供血。左冠狀動脈前降支：為左心室的前壁、心尖部、下側壁、前間隔心肌供血。左冠狀動脈回旋支：為左心室側壁和下壁心肌供血。二、心肌梗死 心肌梗死的心電圖特征性改變我們以一個動物試驗來了解缺血與梗死時心電圖的形成及演變過程。以家兔為例：用一把止血鉗夾住家兔的冠狀動脈，心電圖初期T波逐漸增大，變?yōu)椤案呗朤波”，繼續(xù)鉗夾冠狀動脈，ST段逐漸抬高，與T波升支連在一起，形成弓背向上ST段抬高，成為“單相曲線”。如果將夾閉動脈止血鉗松開，恢復血流，高聳的T波和弓背向上的ST段抬高可回到原來基線等電位線水平。 圖440 心肌梗死的形成在超早期和早期，抬高的ST段向基線回落，T波變?yōu)橛杉獠肯蛏限D為向下的倒置T波，也稱為“冠狀T”。在中期和后期，即使松開止血鉗，恢復供血，抬高的ST段也不能回到基線水平，出現(xiàn)病理性Q波。陳舊期，抬高ST段與冠狀T波都回到基線水平，病理性Q波存在。上述心電圖的變化稱為急性心肌梗死的心電圖演變過程。什么是病理性Q波呢？病理性Q波的指是：（1個小格）Q波深度超過了同導聯(lián)R波的1/4。圖441 病理性Q波急性心肌梗死的心電圖特征性有三種類型：①“缺血性”改變：高聳T波或倒置T波，由心肌發(fā)生急性缺血所致，發(fā)生在急性心肌梗死超早期或早期。②“損傷性”改變：弓背向上型ST段抬高，發(fā)生于急性心肌梗死早期，由心肌缺血性損傷所致。③“壞死性”改變：發(fā)生于心肌梗死急性期、恢復期及陳舊期，由缺血后心肌壞死形成，病理性Q波。對于一位胸痛的患者來講，就診時間可以是急性心肌梗死的任何一個階段，并且每個階段經(jīng)歷的時間長短不一，因而我們所描記的心電圖只能反映此時心電圖的變化，不一定能觀察到整個病程的全部演變。值得注意的是：在一些導聯(lián)也可存在Q波，但不一定是病理性Q波，只有病理性Q波才提示發(fā)生了心肌梗死，二者如何區(qū)分呢？需要說明的是急性心肌梗死的心電圖演變過程是隨著時間而變化的，當您懷疑病人有心肌梗死存在時，您一定要間隔一段時間比如半小時或1小時后再作一份心電圖，并與先前的心電圖作比較。多次心電圖檢查不會使您誤診或漏診。急性心肌梗死部位及梗死面積的判斷 也許您曾背誦過元素周期表，或背誦過九九乘法口訣，下面的內容可能有點難，需要您的記憶了。我們把心肌梗死的部位分為：側壁梗死：位于左心室左側面的心肌組織，約占左心室心肌的5%—10%。下壁梗死：位于左心室下面的心肌組織，約占左心室心肌的5%—10%。前壁梗死：位于左心室正前面的心肌組織，比前間壁范圍要大，約占左心室心肌的1020％；前間壁梗死：位于左心室正前面中間的心肌組織，約占左心室心肌的2030％；廣泛前壁梗死：位于左心室前面的大部分心肌組織，比前壁范圍更大，約占左心室心肌的35％以上；正后壁梗死：位于左心室正后面的心肌組織，與前壁相對應，約占左心室心肌的10%。心肌梗死部位 發(fā)生異常的導聯(lián)前側壁 Ⅰ、avL、VV6導聯(lián)下壁 Ⅱ、Ⅲ、 avF導聯(lián)；前間壁 V1—V3導聯(lián)前壁 V3—V5導聯(lián)廣泛前壁 V1—V5導聯(lián)1側壁 2下壁3心尖 4前壁2下壁 圖442 心肌梗死部位示意圖圖443急性廣泛前壁心肌梗死V2V6 ST段呈弓背向上抬高三 心肌缺血比較下面兩份心電圖，細心的你會發(fā)現(xiàn)不同了吧？圖444 心肌缺血第2份與第1份心電圖比較：P波、QRS波群、T波都無明顯異常，但ST段明顯壓低。 。 ST段壓低和T波倒置是心肌缺血的2個最常見的心電圖表現(xiàn)，但它們不一定同時存在，可以分別獨立存在。說明：T波倒置主要是指QRS波向上的導聯(lián)如Ⅰ、avL、Ⅱ、 avF、 VV5導聯(lián)出現(xiàn)T波向下；如果在QRS波主波向下的導聯(lián)如avR、VV2導聯(lián)，T波倒置就屬正常情況了?？伎寄盒募」Ｋ赖男碾妶D特征性改變?yōu)椋? ， ， 。當心電圖上出現(xiàn)弓背向上型ST段抬高或/和病理性Q波時就意味著發(fā)生了 。病理性Q波的特點是Q波時間超過了 s（1個小格），Q波深度超過了同導聯(lián)R波的 。如果在Ⅰ、avL導聯(lián)出現(xiàn)弓背型ST段抬高和病理性Q波，意味著 壁發(fā)生了急性心肌梗死；如果Ⅱ、Ⅲ、 avF導聯(lián)出現(xiàn)了弓背型ST段抬高和病理性Q波，意味著 壁發(fā)生了急性心肌梗死；如果VVV3導聯(lián)出現(xiàn)了弓背型ST段抬高和病理性Q波，意味著 壁發(fā)生了急性心肌梗死；如果VVVVV5導聯(lián)出現(xiàn)了弓背型ST段抬高和病理性Q波，意味著 壁和 壁發(fā)生了急性心肌梗死；46