【正文】 考考您：心肌梗死的心電圖特征性改變?yōu)椋? ， ， 。急性心肌梗死部位及梗死面積的判斷 也許您曾背誦過(guò)元素周期表，或背誦過(guò)九九乘法口訣，下面的內(nèi)容可能有點(diǎn)難，需要您的記憶了。上述心電圖的變化稱(chēng)為急性心肌梗死的心電圖演變過(guò)程。左冠狀動(dòng)脈前降支：為左心室的前壁、心尖部、下側(cè)壁、前間隔心肌供血。在右心室肥厚時(shí)，V1的QRS波由主波向下變?yōu)? ，表現(xiàn)為大 波，在左心室肥厚時(shí)，V5的QRS波向上主波繼續(xù)增大，R波 ，QRS波后出現(xiàn)ST段呈滑梯樣，到達(dá)谷底后又陡直上升，T波 稱(chēng)為 改變。 圖436 繼發(fā)性STT改變圖437 右心室肥大RV1= mv，SV5= mv RV1 + SV5= mv圖438左心室肥大SV1= mv，RV5= ，RV1 + SV5= 考考您：電軸是指電激動(dòng) 的方向，正常情況下，心室電軸指向 ，范圍為 。P波正向部分 P波負(fù)向部分 圖434 左心房肥大 肢體Ⅱ?qū)?lián)P波增寬≥ s，且呈雙峰狀，雙峰間距≥，提示左房肥大，因常發(fā)生于二尖瓣狹窄，故稱(chēng)“二尖瓣P(guān)波”。也就是說(shuō)P波的前半部分是右房激動(dòng)，后半部分是左房激動(dòng)。Ⅰ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)QRS波均向上，電軸無(wú)偏斜。它的范圍為0176。－90176。心電圖機(jī)記錄電流就是把實(shí)際大小與電流方向結(jié)合起來(lái)。③ T波倒置。如果線路發(fā)生故障，則A連首先接到命令，并通過(guò)A連與B連之間的連級(jí)線路向B連傳遞命令，這樣B連接到命令的時(shí)間就要推遲，其結(jié)果是從師部下傳命令開(kāi)始到A、B兩連都接收到命令的總時(shí)間延長(zhǎng)了。再次出現(xiàn)PR間期逐漸延長(zhǎng)P波后面沒(méi)有QRS波群，出現(xiàn)一個(gè)長(zhǎng)間距P波后面沒(méi)有QRS波群，出現(xiàn)一個(gè)長(zhǎng)間距PR間期逐漸延長(zhǎng) 圖424二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯（文氏現(xiàn)象） 三度房室傳導(dǎo)阻滯（完全性房室傳導(dǎo)阻滯）：指激動(dòng)在心房與心室之間的傳導(dǎo)完全中斷，就像司令部與基層作戰(zhàn)單位徹底失去聯(lián)系。這里存在著2種情形： 二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯：可以是一次，也可以是數(shù)次心房激動(dòng)沒(méi)有傳到心室，如果2次心房激動(dòng)有1次下傳心室稱(chēng)2：1傳導(dǎo)阻滯，3次心房激動(dòng)有1次傳導(dǎo)心室稱(chēng)3：1傳導(dǎo)阻滯，依此類(lèi)推。在二度竇房阻滯中，竇房結(jié)的激動(dòng)有時(shí)能傳給心房形成P波，有時(shí)不能傳給心房形不成P波。首先由司令部的統(tǒng)帥（竇房結(jié)）發(fā)出命令 由司令部的參謀長(zhǎng)（心房）傳達(dá)給師部（房室結(jié)） 師部再傳給連排部隊(duì)（Purkinje網(wǎng)狀纖維）－最后到達(dá)士兵（心室肌細(xì)胞）。房性過(guò)早搏動(dòng)的特點(diǎn)是：提前出現(xiàn)的QRS波群，前面 P波，QRS波群形態(tài) 。P波變成鋸齒狀的F波，均為3：1傳導(dǎo)，RR間距固定圖418 心房撲動(dòng) 說(shuō)明：本例傳導(dǎo)比例均為3：1，RR間期固定，因而心律規(guī)則（圖418）。在過(guò)早搏動(dòng)的形成中，異位起搏點(diǎn)可以和正常的竇性起搏點(diǎn)按一定的比例相互存在，如果1個(gè)正常的起搏點(diǎn)后出現(xiàn)一個(gè)異位起搏，這被稱(chēng)作二聯(lián)律（圖416），如果2個(gè)正常的起搏點(diǎn)后出現(xiàn)1個(gè)連續(xù)的異位起搏，則稱(chēng)為三聯(lián)律。其心電圖特點(diǎn)是（圖413）：① 提前出現(xiàn)的PQRS波群，P波形狀與竇性P波略有不同。心律不齊是指心電激動(dòng)順序不整齊，時(shí)間周期性被打亂, 其PP間期或RR間期不相等。QRS波前找不到P波。三、室性自主心律：像竇房結(jié)、房室結(jié)一樣，心室肌組織也有發(fā)出激動(dòng)的潛在能力，但正常情況下被比它自律性高的上游起搏點(diǎn)所控制，當(dāng)上游起搏點(diǎn)因故不能發(fā)放激動(dòng)或激動(dòng)不能下傳時(shí)，它的自律性就表現(xiàn)出來(lái)，而發(fā)出連續(xù)激動(dòng)，帶動(dòng)心臟跳動(dòng)。心率60次/分，P—P間期（或R—R間期）。 圖48 心室顫動(dòng)臨床意義：心臟整體收縮功能喪失，不能泵血，處于心臟停跳狀態(tài)，可表現(xiàn)為突發(fā)的意識(shí)喪失、脈搏消失、抽搐等。 圖46（持續(xù)性）室性心動(dòng)過(guò)速臨床意義：室性心動(dòng)過(guò)速是一種嚴(yán)重的快速心律失常，往往會(huì)出現(xiàn)低血壓、頭暈、乏力、面色蒼白、胸悶、心悸等癥狀，需要緊急處理。臨床意義：室上性心動(dòng)過(guò)速可引起心悸、胸悶，嚴(yán)重者頭暈甚至低血壓、暈厥。 但異常情況下，某一心肌組織的自律性異常增高（如缺血或電介質(zhì)紊亂等），超過(guò)了這個(gè)心肌組織上游起搏點(diǎn)的自律性時(shí)，它就會(huì)表現(xiàn)出來(lái)，從而控制心臟的節(jié)律，這個(gè)異常心肌起博組織稱(chēng)為異位起搏點(diǎn)。正常節(jié)律的心動(dòng)過(guò)速 心動(dòng)過(guò)速異常節(jié)律的心動(dòng)過(guò)速一、速率異常：心動(dòng)過(guò)緩正常節(jié)律的心動(dòng)過(guò)緩 異常節(jié)律的心動(dòng)過(guò)緩 早博 心房撲動(dòng) 心房顫動(dòng)二、心律不齊 房室傳導(dǎo)阻滯 竇房傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯 三、心臟傳導(dǎo)異常：束支傳導(dǎo)阻滯 心肌梗死 心肌缺血 四、心電圖各波形的異常束支傳導(dǎo)組滯 心室心房肥大 表1 常見(jiàn)異常心電圖分析線路圖第一節(jié) 速率異?！膭?dòng)過(guò)速心動(dòng)過(guò)速發(fā)生的機(jī)制比較復(fù)雜，主要有激動(dòng)形成的異常和激動(dòng)傳導(dǎo)的異常。具體地說(shuō)就是每個(gè)PP間期或RR間期是否相等。 正常成人Q—T間期一般不超過(guò) s。~。 第三章 正常心電圖第一節(jié) 心電圖各波、段和間期測(cè)量方法及正常值 一、P波：代表心房的激動(dòng)。T波反映了 復(fù)極。2＝1503個(gè)大格子 心率為300247。 正常情況下心電圖上的每一次QRS波都代表有一次心跳。長(zhǎng)度上5個(gè)大格為一組，組間有顏色較粗的線條區(qū)分。 胸導(dǎo)聯(lián)有6個(gè)金屬球，為紅、黃、綠、褐、紫、黑六個(gè)顏色，用它來(lái)描記的心電圖叫做胸導(dǎo)聯(lián)心電圖。ST段是雙側(cè)心室早期復(fù)極電活動(dòng)所形成的 圖24 心電圖中的ST段ST段從心電圖上看是從QRS波群的終點(diǎn)到T波開(kāi)始的部分，ST段在正常情況下與PR段一樣都是位于基線水平的一條直線。在QRS波群中較高較深的波用大寫(xiě)字母表示，如Q、R波。P波是心電圖上正常心動(dòng)周期的第一個(gè)波。 心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)是 、 、 組成。就象連部把命令傳達(dá)到排、班及士兵一樣。自律性高的心肌組織控制自律性低的心肌組織，也就是說(shuō)，自律性低的心肌組織要從屬于自律性比它高的心肌組織。在竇房結(jié)的正常指揮情況下，房室結(jié)不發(fā)放指令，它通常將竇房結(jié)的電激動(dòng)傳遞給下一級(jí)的組織。軍隊(duì)的指揮系統(tǒng)是由司令部、師部、連級(jí)戰(zhàn)斗單位組成。二 電激動(dòng)前面我們把心臟比喻成兩層樓房，大家知道樓房是由一塊塊磚所組成的，而心肌細(xì)胞就好比磚，是心臟的基本結(jié)構(gòu)。樓上的房間稱(chēng)做心房，分別為左心房和右心房，樓下的房間稱(chēng)作心室，分別為左心室和右心室。每側(cè)的心房與心室之間由瓣膜相通，就如同樓上樓下的兩間房屋之間的通道門(mén)一樣，但通道門(mén)的只能向樓下開(kāi)，也就是說(shuō)瓣膜開(kāi)啟是單方向的。由磚砌起的墻可看作心房及心室的壁，分別由心房的心肌細(xì)胞及心室的心肌細(xì)胞砌成。司令部的命令首先由元帥發(fā)出，由參謀長(zhǎng)傳達(dá)到師部，再由師部傳達(dá)到以下的連級(jí)戰(zhàn)斗單位。房室結(jié)相當(dāng)于師部，起著接收與傳達(dá)命令的作用。竇房結(jié)的自律性60100次/分房室結(jié)的自律性4060次/分心室的自律性2040次/分心臟組織自律性比較：竇房結(jié)﹥房室結(jié)﹥心室①竇房結(jié) 60100次/分②心房 4060次/分③心室 2040次/分圖14 心肌細(xì)胞的自律性 從竇房結(jié) 房室結(jié) 心室自律性是逐漸降低的，所以當(dāng)竇房結(jié)正常發(fā)放電激動(dòng)后，激動(dòng)就會(huì)抑制房室結(jié)及心室的自律性而以60100次/分下傳激動(dòng)，這稱(chēng)為超速抑制。 在戰(zhàn)場(chǎng)上，當(dāng)上一級(jí)指揮部癱瘓以后，就會(huì)由下一級(jí)指揮員接替指揮。竇房結(jié)的自律性 次/分，房室結(jié)的自律性 次/分， 心室的自律性 次/分。心房激動(dòng)形成P波，P波反映了心房激動(dòng)是心臟激動(dòng)的開(kāi)始。較小的波用小寫(xiě)字母表示，如r、q波。ST段就好像是QRS波群后面的一個(gè)停頓，代表心室早期復(fù)極時(shí)間，既不抬高也不降低。二、心電圖導(dǎo)聯(lián)（一）肢體導(dǎo)聯(lián)心電圖 探測(cè)電極的連接方式：把黃色的金屬夾與左上肢相連，紅色的金屬夾與右上肢相連，綠色的金屬夾和黑色的金屬夾與左下肢相連，這樣一種連接方式從心電學(xué)上就是把左上肢與電流計(jì)的正極相連，右上肢與電流計(jì)的負(fù)極相連，左右下肢都接正極。用高度表示電流的強(qiáng)度，稱(chēng)為振幅，單位為毫伏mv。 把一定時(shí)間內(nèi)心跳的次數(shù)換算成每分鐘心跳次數(shù)就是心率。3＝1004個(gè)大格子 心率為300247。PR間期反映了心房激動(dòng)到 激動(dòng)的時(shí)間。測(cè)量方法為從P波起點(diǎn)內(nèi)緣到終點(diǎn)內(nèi)緣。 圖35 Q—T間期的測(cè)量方法第二節(jié) 正常竇性心律正常心臟的節(jié)律表現(xiàn)為竇性心律，指的是心臟的電激動(dòng)受竇房結(jié)所控制。 竇性心律P波：在肢體 導(dǎo)聯(lián)、胸 導(dǎo)聯(lián)均向上，肢體 導(dǎo)聯(lián)向下。如果PP間期或RR間期有長(zhǎng)有短，不相等，則存在心律不齊。下面對(duì)心電圖的分析與說(shuō)明，是以激動(dòng)形成的異常所致的心肌自律性增高為基礎(chǔ)的。根據(jù)異位起搏點(diǎn)所在解剖部位的不同把異常節(jié)律的心動(dòng)過(guò)速分為房性心動(dòng)過(guò)速、交界區(qū)性心動(dòng)過(guò)速和室性心動(dòng)過(guò)速。原因是心率加快造成心臟排血減少所致，心率越快，癥狀越明顯。（四）心室撲動(dòng)：異位起搏點(diǎn)位于心室內(nèi)，心室的自律性升高并以極快的速率連續(xù)激動(dòng)而產(chǎn)生，是心動(dòng)過(guò)速的一種特殊類(lèi)型。此時(shí)應(yīng)立即采取心肺復(fù)蘇術(shù)。 一、正常節(jié)律的心動(dòng)過(guò)緩—竇性心動(dòng)過(guò)緩：指揮控制整個(gè)心臟的司令部為竇房結(jié)，竇性心動(dòng)過(guò)緩與正常竇性心律看起來(lái)各個(gè)波型是一樣的，只是心率60次/分。此時(shí)心室異位起搏點(diǎn)的激動(dòng)傳遞不能沿束支和Purkinje纖維網(wǎng)傳遞，而是依靠細(xì)胞之間傳遞，因而心室的激動(dòng)波增寬。寬大畸形的QRS波。一、過(guò)早搏動(dòng)：又稱(chēng)期前收縮，是指提前出現(xiàn)的心臟搏動(dòng)。② QRS波群正常（≤）。當(dāng)多個(gè)（≥3個(gè)）連續(xù)的異位起搏時(shí)則形成室性心動(dòng)過(guò)速（圖45，圖46）。三、心房顫動(dòng)：心房?jī)?nèi)出現(xiàn)方向不同，速率不等、不規(guī)則的、零亂的多發(fā)性心房激動(dòng)，稱(chēng)為f波。室性過(guò)早搏動(dòng)的特點(diǎn)是：提前出現(xiàn)的QRS波群，前面 P波，QRS波群形態(tài) 。 司令部統(tǒng)帥（竇房結(jié)） 竇房傳導(dǎo)阻滯參謀長(zhǎng)（心房） 房室傳導(dǎo)阻滯師部（房室結(jié)） 連排部隊(duì)（Purkinje網(wǎng)狀纖維） 束支傳導(dǎo)阻滯 士兵（心室肌細(xì)胞） 心臟傳導(dǎo)阻滯就是指任何一個(gè)命令傳達(dá)的環(huán)節(jié)出了故障，這包括傳達(dá)緩慢和傳達(dá)中斷。其特點(diǎn)為：在一