成都市武侯區(qū)疾病預防控制中心doc-資料下載頁
2025-07-18 04:53本頁面
【正文】 其他癥狀：脫水 抽搐 青紫 呼吸困難 昏迷 治療情況：1）治療單位：臨床診斷：用藥情況（藥物名稱及劑量）： 2）自行服藥（藥物名稱及劑量）： 3）未治療：發(fā)病前72小時內(nèi)攝入的食品調(diào)查（自發(fā)病時間向前推溯72小時）進食情況當天（ 月 日）昨天（ 月 日）前天（ 月 日）早餐午餐晚餐早餐午餐晚餐早餐午餐晚餐食物名稱及數(shù)量時間場所其他可疑的食品： 進食時間： 進食場所： 進食數(shù)量： 臨床及實驗室檢驗結(jié)果（沒有進處臨床或者實驗室檢驗的可以不填）樣品名稱及檢驗項目檢驗結(jié)果意義（有、無、可疑）若實驗室檢驗結(jié)果有意義，可疑致病因素為： 被調(diào)查人簽字：調(diào)查人（2人）簽名： 調(diào)查日期： 年 月 日附件3： 食物中毒事故報告登記表食物中毒事故發(fā)生單位： 地址：發(fā)病時間： 日 時 分 進食時間： 日 時 分中毒人數(shù)： 進食人數(shù)： 死亡人數(shù)：可疑中毒食品：中毒表現(xiàn)：（在橫線上打√或者填寫具體描述） （次/天） （ 次） （ ℃） 若有腹瀉：腹瀉物性狀：1）洗肉水樣 2）米泔水樣 3）糊狀 4）其他 其他癥狀：____________________________________________________________________救治情況：就診或所處地點： 臨床診斷：主要治療措施：用藥情況：治療效果：其他事項：報告人姓名： 工作單位：聯(lián)系地址： 聯(lián)系電話：處理情況記錄：記錄人簽字： 記錄時間： 年 月 日附件4： 食物中毒事故調(diào)查報告表中毒發(fā)生情況食物中毒事故發(fā)生地點：_______省_______市_______縣（區(qū)）_______村（鎮(zhèn)、街道）進食場所：該場所屬于：1）集體食堂□ 2）飲食服務(wù)單位□ 3）食品攤販□ 4)家庭□ 5)其他□同餐進食人數(shù)：_____ 中毒人數(shù)_____ 入院就診人數(shù)_____ 死亡人數(shù)_____進食時間：_____年_____月_____日_____時_____分發(fā)病時間：首例病人：____月____日____時____分 末例病人：____月____日____時____分潛伏期（小時）：最短：_____ 最長：_____ 中位數(shù)：_____中毒癥狀（填寫有該癥狀的人數(shù)）：惡心_____ 嘔吐_____ 腹瀉_____ 發(fā)熱_____其他癥狀（詳述癥狀和人數(shù)）：中毒食物：肉與肉制品 □ 乳與乳制品 □ 蛋與蛋制品 □ 水產(chǎn)品 □ 其他：：谷類及制品 □ 豆類及制品 □ 植物油 □ 果蔬菜 □ 其他：3．其他食品：_____________________ □？ □ □責任單位 □ □ □ □ □ □ □ 中毒發(fā)生原因□ □ □ □ □ □ □ □ □有意義的采樣和檢驗結(jié)果樣本來源及名稱 檢驗份數(shù) 陽性份數(shù) （結(jié)果與均值）致病因素微生物： □ □ □ □ □ □ □ □ □ □農(nóng)藥及 □ □ □化學物： □ □ □ □ □ 動植物： □ □ □ □ □ □ □ □ 原因不明：報告單位：（章）_________________________地址：________________________郵編：_________報告人：______________________ 電話：__________報告時間： 年 月 日28
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