成都市武侯區(qū)疾病預(yù)防控制中心doc-資料下載頁
2025-07-18 04:53本頁面
【正文】 其他癥狀：脫水 抽搐 青紫 呼吸困難 昏迷 治療情況：1）治療單位：臨床診斷：用藥情況（藥物名稱及劑量）： 2）自行服藥（藥物名稱及劑量）： 3）未治療：發(fā)病前72小時(shí)內(nèi)攝入的食品調(diào)查（自發(fā)病時(shí)間向前推溯72小時(shí)）進(jìn)食情況當(dāng)天（ 月 日）昨天（ 月 日）前天（ 月 日）早餐午餐晚餐早餐午餐晚餐早餐午餐晚餐食物名稱及數(shù)量時(shí)間場(chǎng)所其他可疑的食品： 進(jìn)食時(shí)間： 進(jìn)食場(chǎng)所： 進(jìn)食數(shù)量： 臨床及實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果（沒有進(jìn)處臨床或者實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)的可以不填）樣品名稱及檢驗(yàn)項(xiàng)目檢驗(yàn)結(jié)果意義（有、無、可疑）若實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果有意義，可疑致病因素為： 被調(diào)查人簽字：調(diào)查人（2人）簽名： 調(diào)查日期： 年 月 日附件3： 食物中毒事故報(bào)告登記表食物中毒事故發(fā)生單位： 地址：發(fā)病時(shí)間： 日 時(shí) 分 進(jìn)食時(shí)間： 日 時(shí) 分中毒人數(shù)： 進(jìn)食人數(shù)： 死亡人數(shù)：可疑中毒食品：中毒表現(xiàn)：（在橫線上打√或者填寫具體描述） （次/天） （ 次） （ ℃） 若有腹瀉：腹瀉物性狀：1）洗肉水樣 2）米泔水樣 3）糊狀 4）其他 其他癥狀：____________________________________________________________________救治情況：就診或所處地點(diǎn)： 臨床診斷：主要治療措施：用藥情況：治療效果：其他事項(xiàng)：報(bào)告人姓名： 工作單位：聯(lián)系地址： 聯(lián)系電話：處理情況記錄：記錄人簽字： 記錄時(shí)間： 年 月 日附件4： 食物中毒事故調(diào)查報(bào)告表中毒發(fā)生情況食物中毒事故發(fā)生地點(diǎn)：_______省_______市_______縣（區(qū)）_______村（鎮(zhèn)、街道）進(jìn)食場(chǎng)所：該場(chǎng)所屬于：1）集體食堂□ 2）飲食服務(wù)單位□ 3）食品攤販□ 4)家庭□ 5)其他□同餐進(jìn)食人數(shù)：_____ 中毒人數(shù)_____ 入院就診人數(shù)_____ 死亡人數(shù)_____進(jìn)食時(shí)間：_____年_____月_____日_____時(shí)_____分發(fā)病時(shí)間：首例病人：____月____日____時(shí)____分 末例病人：____月____日____時(shí)____分潛伏期（小時(shí)）：最短：_____ 最長(zhǎng)：_____ 中位數(shù)：_____中毒癥狀（填寫有該癥狀的人數(shù)）：惡心_____ 嘔吐_____ 腹瀉_____ 發(fā)熱_____其他癥狀（詳述癥狀和人數(shù)）：中毒食物：肉與肉制品 □ 乳與乳制品 □ 蛋與蛋制品 □ 水產(chǎn)品 □ 其他：：谷類及制品 □ 豆類及制品 □ 植物油 □ 果蔬菜 □ 其他：3．其他食品：_____________________ □？ □ □責(zé)任單位 □ □ □ □ □ □ □ 中毒發(fā)生原因□ □ □ □ □ □ □ □ □有意義的采樣和檢驗(yàn)結(jié)果樣本來源及名稱 檢驗(yàn)份數(shù) 陽性份數(shù) （結(jié)果與均值）致病因素微生物： □ □ □ □ □ □ □ □ □ □農(nóng)藥及 □ □ □化學(xué)物： □ □ □ □ □ 動(dòng)植物： □ □ □ □ □ □ □ □ 原因不明：報(bào)告單位：（章）_________________________地址：________________________郵編：_________報(bào)告人：______________________ 電話：__________報(bào)告時(shí)間： 年 月 日28
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