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定點醫(yī)院醫(yī)療保險反欺詐專項行動實施方案doc-資料下載頁

2025-07-18 02:21本頁面
  

【正文】 務(wù)完?成。 ?一是繼續(xù)加?大宣傳力度?,確保醫(yī)保?政策深入人?心。目前我?縣城鎮(zhèn)民居?除參加城鎮(zhèn)?職工醫(yī)保人?員外,絕大?部分已參加?了城鎮(zhèn)居民?醫(yī)保,但仍?有一小部分?城鎮(zhèn)居民應(yīng)?參保對象沒?有參保,屬?于醫(yī)保政策?覆蓋范圍應(yīng)?該攻堅的部?份。目前我?縣低保人員?通過加大工?作力度基本?已參保,沒?有參保人員?主要還是對?政府政策不?理解和對醫(yī)?保就醫(yī)存在?的問題有意?見,因此做?好醫(yī)保政策?宣傳和相關(guān)?解釋工作非?常重要。? 二是繼?續(xù)做好各機(jī)?關(guān)事業(yè)單位?對城鎮(zhèn)居民?醫(yī)保工作的?配合。對單?位職工家屬?、子女的參?保,爭取有?條件的單位?給予福利補(bǔ)?助,調(diào)動他?們的參保積?極性。 ? 三是繼續(xù)?做好進(jìn)城務(wù)?工經(jīng)商農(nóng)民?和外來務(wù)工?經(jīng)商人員納?入城鎮(zhèn)醫(yī)保?參保范圍的?工作,我縣?目前外來務(wù)?工經(jīng)商的人?員比較多,?凡是具有穩(wěn)?定職業(yè),常?住一年以上?的城鎮(zhèn)居民?享受同等醫(yī)?保待遇。 ? ? 加?大定點監(jiān)管?力度,創(chuàng)建?規(guī)范、優(yōu)質(zhì)?、高效服務(wù)?。 一?是把好定點?關(guān),對嚴(yán)重?違規(guī)和屢次?違規(guī)的定點?醫(yī)療機(jī)構(gòu)和?藥店,要大?膽處罰,直?至取消定點?資格,徹實?做到定點有?進(jìn)就有退出?機(jī)制。 ? 二是把好?監(jiān)控關(guān),規(guī)?范醫(yī)療服務(wù)?行為,防止?亂收費(fèi)、虛?假醫(yī)療費(fèi)等?違規(guī)行為的?發(fā)生。 ? 三是把好?審批關(guān),防?止基金浪費(fèi)?與流失。嚴(yán)?格執(zhí)行與定?點機(jī)構(gòu)簽定?的協(xié)議,對?照每條每款?進(jìn)行落實,?同時對定點?醫(yī)院做好日??;斯ぷ?,并對相關(guān)?記錄歸檔保?存。 ?四是增強(qiáng)服?務(wù)意識,提?高辦事效率?,以病人為?中心,盡量?使廣大參保?人員滿意而?歸。 ? 縣醫(yī)保?中心 定點?醫(yī)院醫(yī)療保?險反欺詐專?項行動實施?方案(五)?: ?2017醫(yī)?院綜合改革?試點工作實?施意見 縣?級公立醫(yī)院?綜合改革試?點工作實施?意見 根據(jù)?《國務(wù)院關(guān)?于印發(fā)“十?二五”期間?深化醫(yī)藥衛(wèi)?生體制改革?規(guī)劃暨實施?方案的通知?》(國發(fā)〔?2017〕?11號)、?《國務(wù)院辦?公廳關(guān)于印?發(fā)深化醫(yī)藥?衛(wèi)生體制改?革2017?年主要工作?安排的通知?》(國辦發(fā)?〔2017?〕20號)?和《國務(wù)院?辦公廳印發(fā)?關(guān)于縣級公?立醫(yī)院綜合?改革試點意?見的通知》?(國辦發(fā)〔?2017〕?33號)精?神,為積極?穩(wěn)妥推進(jìn)縣?級公立醫(yī)院?改革試點,?結(jié)合我省實?際,現(xiàn)提出?以下實施意?見。 ? 一?、指導(dǎo)思想? 按照省委?“兩化”互?動、統(tǒng)籌城?鄉(xiāng)總體戰(zhàn)略?部署,進(jìn)一?步解放思想?,立足于盡?快改善患者?就醫(yī)感受,?使群眾最大?限度體會到?改革帶來的?實惠,立足?于全省各級?人民政府特?別是縣級人?民政府履職?盡責(zé)、勇于?探索,立足?于當(dāng)前全省?公立醫(yī)院改?革試點工作?實際,以破?除“以藥補(bǔ)?醫(yī)”為關(guān)鍵?環(huán)節(jié),以完?善公立醫(yī)院?改革補(bǔ)償機(jī)?制和落實醫(yī)?院自主經(jīng)營?管理權(quán)為切?入點,統(tǒng)籌?推進(jìn)管理體?制、補(bǔ)償機(jī)?制、人事分?配、價格機(jī)?制、醫(yī)保支?付、采購機(jī)?制、監(jiān)管機(jī)?制等綜合改?革,優(yōu)化醫(yī)?療資源配置?,落實各項?惠民便民措?施,統(tǒng)籌縣?域醫(yī)療衛(wèi)生?體系發(fā)展,?為縣域居民?提供健全有?效的基本醫(yī)?療服務(wù)保障?。 ? 二?、改革目標(biāo)? 每個縣(?市、區(qū))至?少選擇1所?縣級醫(yī)院開?展綜合改革?試點。通過?綜合改革,?大力發(fā)展和?優(yōu)化配置縣?級醫(yī)療資源?,建立體制?合理、機(jī)制?靈活、功能?完善、效率?較高的服務(wù)?體系,提高?縣級醫(yī)院等?級水平、服?務(wù)能力,建?立公立醫(yī)院?與基層醫(yī)療?衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的?分工協(xié)作機(jī)?制,控制醫(yī)?藥費(fèi)用過快?上漲,維護(hù)?公益性、調(diào)?動積極性、?保持可持續(xù)?發(fā)展,促進(jìn)?城鄉(xiāng)均衡發(fā)?展,力爭使?縣域內(nèi)就診?率提高到9?0%左右,?實現(xiàn)“小病?不出鄉(xiāng)鎮(zhèn),?大病不出縣?城,預(yù)防在?基層”的目?標(biāo)。 ? ?三、改革任?務(wù) ?(一)以改?革促發(fā)展,?適應(yīng)人民群?眾需求。 ? 針?對xx省衛(wèi)?生事業(yè)“發(fā)?展不足、發(fā)?展滯后”的?現(xiàn)狀,通過?擴(kuò)增醫(yī)療資?源總量,尤?其是增加優(yōu)?質(zhì)醫(yī)療資源?并合理分布?,著力解決?縣級以上大?中型醫(yī)療機(jī)?構(gòu)普遍存在?的“門診擁?擠、檢查排?隊、住院候?床、手術(shù)等?待”等問題?。各縣(市?、區(qū))要根?據(jù)區(qū)域衛(wèi)生?規(guī)劃和醫(yī)療?服務(wù)需求,?在優(yōu)先滿足?民營醫(yī)療機(jī)?構(gòu)發(fā)展需要?的基礎(chǔ)上,?可適當(dāng)啟動?部分公立醫(yī)?院新建、擴(kuò)?建、改建工?程,為新興?城市的發(fā)展?提供有效的?醫(yī)療服務(wù)保?障。按照人?口數(shù)超過2?0萬的縣(?市、區(qū))應(yīng)?建立1所二?級甲等以上?公立醫(yī)院和?人口超過8?0萬的縣(?市、區(qū))鼓?勵建立1所?三級公立醫(yī)?院的要求。? ? 一是?實施縣級醫(yī)?院標(biāo)準(zhǔn)化建?設(shè)。按照“?填平補(bǔ)齊”?原則,完成?縣級醫(yī)院標(biāo)?準(zhǔn)化建設(shè)。?按照相關(guān)標(biāo)?準(zhǔn)配備縣級?醫(yī)院床位數(shù)?、核定建筑?面積和配備?醫(yī)護(hù)人員,?使縣級醫(yī)院?的土地、人?員、設(shè)備等?硬件因素符?合本地區(qū)經(jīng)?濟(jì)社會發(fā)展?需求。重點?完善縣域急?救服務(wù)體系?及產(chǎn)科、兒?科、病理、?重癥監(jiān)護(hù)、?血液透析、?新生兒等重?點專科建設(shè)?。以縣級醫(yī)?院為中心,?完善縣域急?救服務(wù)體系?,建立院前?急救體系。?探索成立區(qū)?域檢查檢驗?中心、區(qū)域?醫(yī)學(xué)影像中?心以及后勤?服務(wù)外包等?。有條件的?地區(qū)探索對?醫(yī)療資源進(jìn)?行整合、重?組和改制,?優(yōu)化資源配?置。支持和?引導(dǎo)社會資?本辦醫(yī)。 ? ? 二是提?高縣級醫(yī)院?技術(shù)服務(wù)水?平。制訂縣?級醫(yī)院重點???瓢l(fā)展規(guī)?劃,按規(guī)劃?支持縣級醫(yī)?院??平ㄔO(shè)?。重點加強(qiáng)?重癥監(jiān)護(hù)、?血液透析、?新生兒、病?理、傳染、?急救、職業(yè)?病防治和精?神衛(wèi)生,以?及近3年縣?外轉(zhuǎn)診率排?名前4位的?病種所在臨?床專業(yè)科室?的建設(shè)。開?展好宮頸癌?、乳腺癌、?終末期腎病?等重大疾病?的救治和兒?童白血病、?兒童先天性?心臟病等復(fù)?雜疑難疾病?的篩查轉(zhuǎn)診?工作。推廣?應(yīng)用適宜醫(yī)?療技術(shù),適?當(dāng)放寬 ? 二、三類?相對成熟技?術(shù)的機(jī)構(gòu)準(zhǔn)?入條件,切?實提升縣級?醫(yī)院醫(yī)療服?務(wù)能力。根?據(jù)本地實際?情況和按病?種付費(fèi)的要?求,制訂實?施適應(yīng)基本?醫(yī)療需求、?符合縣級醫(yī)?院實際、采?用適宜技術(shù)?的臨床路徑?,病種數(shù)量?不少于50?個,規(guī)范醫(yī)?療行為。 ? ? 三是加?強(qiáng)縣級醫(yī)院?人才隊伍建?設(shè)。引導(dǎo)經(jīng)?過住院醫(yī)師?規(guī)范化培訓(xùn)?的醫(yī)生到縣?級醫(yī)院就業(yè)?,并為其在?縣級醫(yī)院長?期工作創(chuàng)造?條件。逐步?實現(xiàn)新進(jìn)入?縣級醫(yī)院的?醫(yī)務(wù)人員,?必須具備相?應(yīng)執(zhí)業(yè)資格?。臨床醫(yī)師?應(yīng)當(dāng)進(jìn)行住?院醫(yī)師規(guī)范?化培訓(xùn)。建?立健全繼續(xù)?教育制度。?積極培養(yǎng)或?引進(jìn)縣域?qū)W?科帶頭人。?增強(qiáng)護(hù)理人?員力量,醫(yī)?護(hù)比不低于?1∶2。鼓?勵和引導(dǎo)城?市大醫(yī)院在?職或退休的?骨干醫(yī)師到?縣級醫(yī)院執(zhí)?業(yè)。通過政?府給予政策?支持、職稱?晉升、榮譽(yù)?授予等措施?,吸引和鼓?勵優(yōu)秀人才?到縣級醫(yī)院?長期執(zhí)業(yè)。?經(jīng)批準(zhǔn)可在?縣級醫(yī)院設(shè)?立特設(shè)崗位?引進(jìn)急需高?層次人才,?合理確定財?政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)?, 招聘優(yōu)?秀衛(wèi)生技術(shù)?人才到縣級?醫(yī)院工作。? ? 四是?加快縣級醫(yī)?院信息化建?設(shè)。按照統(tǒng)?一標(biāo)準(zhǔn),建?設(shè)以電子病?歷和醫(yī)院管?理為重點的?縣級醫(yī)院信?息系統(tǒng),功?能涵蓋電子?病歷、臨床?路徑、診療?規(guī)范、績效?考核及綜合?業(yè)務(wù)管理等?,與醫(yī)療保?障、基層醫(yī)?療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)?信息系統(tǒng)銜?接,逐步實?現(xiàn)互聯(lián)互通?。積極探索?利用信息技?術(shù)實現(xiàn)區(qū)域?醫(yī)療協(xié)同服?務(wù)。201?7年底前實?現(xiàn)所有縣醫(yī)?院與三級醫(yī)?院建立完善?遠(yuǎn)程醫(yī)療服?務(wù)網(wǎng)絡(luò),與?50%(三?州為30%?)的鄉(xiāng)、鎮(zhèn)?醫(yī)療機(jī)構(gòu)建?立遠(yuǎn)程醫(yī)療?服務(wù)網(wǎng)絡(luò),?力爭40%?的縣級醫(yī)院?達(dá)到xx省?數(shù)字化醫(yī)院?建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)。?發(fā)揮省市級?城市優(yōu)質(zhì)資?源輻射作用?,全面推進(jìn)?民族地區(qū)縣?級醫(yī)院遠(yuǎn)程?醫(yī)療工作,?按照城鄉(xiāng)醫(yī)?院對口支援?工作方案,?指導(dǎo)幫扶區(qū)?域內(nèi)民族地?區(qū)縣級醫(yī)院?的遠(yuǎn)程醫(yī)療?平臺建設(shè)和?培訓(xùn)工作。? ?五是提高縣?級醫(yī)院中醫(yī)?藥服務(wù)能力?。針對地方?主要疾病,?積極利用當(dāng)?地中醫(yī)藥資?源,充分發(fā)?揮中醫(yī)簡便?驗廉的特點?和優(yōu)勢,提?高辨證論治?水平,并加?強(qiáng)對基層醫(yī)?療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)?的支持和指?導(dǎo),促進(jìn)中?醫(yī)藥進(jìn)基層?、進(jìn)農(nóng)村,?為群眾防病?治病。加強(qiáng)?縣級醫(yī)院中?醫(yī)服務(wù)能力?建設(shè),落實?對中醫(yī)醫(yī)院?的投入傾斜?政策。 ? ? (二)改?革補(bǔ)償機(jī)制?,減輕群眾?醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)?擔(dān)。 ? 各地要?積極支持,?創(chuàng)造條件,?通過調(diào)整醫(yī)?療服務(wù)價格?、規(guī)范藥械?采供、治理?流通環(huán)節(jié)商?業(yè)賄賂、加?大投入保障?、改革支付?方式和控制?醫(yī)藥費(fèi)用等?措施,充分?發(fā)揮醫(yī)保補(bǔ)?償作用,穩(wěn)?步推進(jìn)價格?改革,總結(jié)?試點經(jīng)驗,?改革“以藥?補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制?,鼓勵探索?醫(yī)藥分開的?多種形式。?取消藥品加?成政策,將?試點縣級醫(yī)?院補(bǔ)償由服?務(wù)收費(fèi)、藥?品加成收入?和政府補(bǔ)助?三個渠道改?為服務(wù)收費(fèi)?和政府補(bǔ)助?兩個渠道。? ? 一是?調(diào)整醫(yī)療服?務(wù)價格。按?照總量控制?、結(jié)構(gòu)調(diào)整?的原則,降?低大型醫(yī)用?設(shè)備檢查、?治療價格,?政府出資購?置的大型醫(yī)?用設(shè)備按不?含設(shè)備折舊?的成本制訂?檢查治療價?格,合理提?高中醫(yī)和體?現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)?價值的診療?費(fèi)、護(hù)理費(fèi)?、手術(shù)費(fèi)等?醫(yī)療服務(wù)價?格,使醫(yī)療?機(jī)構(gòu)通過提?供優(yōu)質(zhì)服務(wù)?獲得合理補(bǔ)?償。嚴(yán)禁醫(yī)?院貸款或集?資購買大型?醫(yī)用設(shè)備,?已貸款或集?資購買的大?型醫(yī)用設(shè)備?原則上由同?級政府回購?,回購有困?難的限期降?低價格。價?格調(diào)整要遵?循總的醫(yī)療?收費(fèi)降低、?患者負(fù)擔(dān)減?輕的原則,?以取消藥品?加成政策后?減少的合理?收入為基礎(chǔ)?,確定醫(yī)療?服務(wù)價格調(diào)?整的總額,?并與醫(yī)保支?付政策相銜?接。同時,?各地要適時?推進(jìn)理順醫(yī)?療服務(wù)項目?比價關(guān)系和?地區(qū)間價格?銜接工作。?積極開展醫(yī)?療服務(wù)定價?按病種收費(fèi)?試點,病種?數(shù)量不少于?50個,逐?步取代以項?目為主的定?價方式。 ? ? 二是加?強(qiáng)藥械采供?監(jiān)管。全面?實施縣級公?立醫(yī)院藥品?、器械(含?醫(yī)用耗材)?集中采購管?理,醫(yī)院使?用藥品必須?按規(guī)定通過?省級采購平?臺實行網(wǎng)上?統(tǒng)一采購、?統(tǒng)一配送,?通過縣級結(jié)?算中心統(tǒng)一?結(jié)算;優(yōu)先?配備、使用?基本藥物,?并逐步提高?使用比例;?推行醫(yī)用耗?材省級公開?招標(biāo)、集中?采購。 ? ? 三是改革?醫(yī)保支付方?式。落實醫(yī)?保基金收支?預(yù)算管理,?建立醫(yī)保對?統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)?醫(yī)藥費(fèi)用增?長的控制機(jī)?制,制定醫(yī)?保基金支出?總體控制目?標(biāo)并分解到?定點醫(yī)療機(jī)?構(gòu),制定醫(yī)?藥費(fèi)用控制?分級評價體?系,逐步推?行總額預(yù)付?、按病種、?按人頭、按?服務(wù)單元等?付費(fèi)方式,?建立完善醫(yī)?保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)?和醫(yī)療機(jī)構(gòu)?的談判協(xié)商?機(jī)制與風(fēng)險?分擔(dān)機(jī)制,?逐步由醫(yī)保?經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與?公立醫(yī)院通?過談判方式?確定服務(wù)范?圍、支付方?式、支付標(biāo)?準(zhǔn)和服務(wù)質(zhì)?量要求。醫(yī)?保支付政策?進(jìn)一步向基?層醫(yī)療衛(wèi)生?機(jī)構(gòu)傾斜,?鼓勵使用中?醫(yī)藥服務(wù),?引導(dǎo)群眾合?理就醫(yī),促?進(jìn)分級診療?制度形成。? ? 四是?發(fā)揮醫(yī)療保?險補(bǔ)償作用???h級醫(yī)院?醫(yī)療服務(wù)范?圍要與基本?醫(yī)療保險保?障能力相適?應(yīng),嚴(yán)格控?制基本醫(yī)療?保障范圍外?的醫(yī)療服務(wù)?,縮小醫(yī)保?基金政策范?圍內(nèi)報銷比?例與實際報?銷比例的差?距。以基本?醫(yī)療保險(?含城鎮(zhèn)職工?醫(yī)保、城鎮(zhèn)?居民醫(yī)保、?新農(nóng)合)基?金為主,通?過購買服務(wù)?對醫(yī)院提供?的基本醫(yī)療?服務(wù)予以及?時補(bǔ)償。同?時,加強(qiáng)對?“三?!被?金的監(jiān)督管?理。堅決打?擊和查處截?留、擠占、?挪用、虛報?、冒領(lǐng)。 ? 五?是落實和完?善政府投入?政策。全面?落實對公立?醫(yī)院基本建?設(shè)、設(shè)備購?置、重點學(xué)?科發(fā)展、人?才培養(yǎng)、符?合國家規(guī)定?的離退休人?員費(fèi)用、政?策性虧損補(bǔ)?貼、承擔(dān)公?共衛(wèi)生任務(wù)?和緊急救治?、支邊、支?農(nóng)等公共服?務(wù)的政府投?入政策??h?級人民政府?作為縣級公?立醫(yī)院的舉?辦者,應(yīng)履?行出資責(zé)任?,禁止縣級?醫(yī)院舉債建?設(shè)。省和市?(州)人民?政府根據(jù)各?縣(市、區(qū)?)經(jīng)濟(jì)發(fā)展?情況和實際?需要給予適?當(dāng)財力支持?。對位于地?廣人稀和邊?遠(yuǎn)地區(qū)的縣?級醫(yī)院,可?探索實行收?支兩條線,?政府給予必?要的保障,?醫(yī)院平均工?資水平與當(dāng)?地事業(yè)單位?平均工資水?平相銜接。? ? (三?)深化惠民?便民措施,?改善群眾看?病就醫(yī)體驗?。 ? 一?是改進(jìn)就醫(yī)?服務(wù)。全面?落實“三好?一滿意”活?動要求。全?員改善服務(wù)?態(tài)度,杜絕?生、冷、硬?、頂、推現(xiàn)?象,為患者?就醫(yī)提供溫?馨的全程服?務(wù);嚴(yán)格落?實首問責(zé)任?制,著力加?強(qiáng)醫(yī)患溝通?,使患者了?解自身病情?、用藥選擇?、診療程序?、檢查項目?和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)?;認(rèn)真實施?手術(shù)及術(shù)中?方案變更、?特殊檢查、?特殊治療、?貴重藥品使?用告知制度?;通過設(shè)立?醫(yī)療服務(wù)隨?訪熱線、發(fā)?放滿意度調(diào)?查表、上門?回訪等多種?形式,關(guān)心?患者康復(fù),?征求群眾意?見,及時改?進(jìn)工作;縣?級醫(yī)院要1?00%開展?預(yù)約診療工?作,100?%開展便民?門診、雙休?日門診、節(jié)?假日門診,?充實門診力?量、提高接?診能力,全?面緩解“三?長一短”問?題。拓展門?診手術(shù)、日?間手術(shù)。能?在門診做的?手術(shù)盡量不?住院,縮短?患者平均住?院日,提高?床位使用效?率。 ? ?二是優(yōu)化診?療流程。整?合門診資源?,改進(jìn)就醫(yī)?流程,全面?縮短病人候?診、等待檢?查結(jié)果、等?待化驗報告?時間;做到?辦理入院手?續(xù)后有專人?將患者送到?病房,辦理?出院手續(xù)后?有專人送出?病房;工作?日和節(jié)假日?都能及時為?患者辦理出?院結(jié)算手續(xù)?,出院結(jié)算?金額要準(zhǔn)確?、無誤,錢?賬相符,病?區(qū)要積極創(chuàng)?造條件為患?者提供預(yù)約?出院結(jié)算服?務(wù),患者出?院力爭做到?零等候。 ? ? 三是深?化優(yōu)質(zhì)護(hù)理?。推進(jìn)護(hù)理?模式改革,?繼續(xù)推行責(zé)?任制整體護(hù)?理工作模式?,為患者提?供全面、全?程、專業(yè)、?人性化的護(hù)?理服務(wù)。加?強(qiáng)護(hù)理內(nèi)涵?建設(shè),提高?專科護(hù)理水?平,積極開?展延伸服務(wù)?。全省10?0%縣級醫(yī)?院開展優(yōu)質(zhì)?護(hù)理服務(wù),?覆蓋40%?以上的病房?,改善服務(wù)?態(tài)度和質(zhì)量?。 ? 四?是構(gòu)建和諧?醫(yī)患關(guān)系。?認(rèn)真實施《?xx省醫(yī)療?糾紛預(yù)防與?處置暫行辦?法》,建立?醫(yī)療糾紛第
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