【正文】 理委員會 日期：2015年5月19—22日 寧洱縣人民醫(yī)院存在問題持續(xù)改進(jìn)跟蹤表（案例）評審條款項(xiàng)目級別評審要點(diǎn)結(jié)果判定說明對實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員的授權(quán)制度。（★）有實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行授權(quán)的管理制度與審批程序?！∮行枰跈?quán)許可的高風(fēng)險診療技術(shù)項(xiàng)目的目錄。職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，定期更新授權(quán)項(xiàng)目。相關(guān)人員能知曉本部門、本崗位的管理要求。抽查中無一例違反相關(guān)規(guī)定的行為?！∮嗅t(yī)療技術(shù)項(xiàng)目操作人員的技能及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫，定期更新。　評價結(jié)果：【 】 存在問題：未及時更新 評審組（省級） 日期：2015年5月19—22日改進(jìn)措施: 對實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員的授權(quán)及時更新 改進(jìn)成效： 負(fù)責(zé)部門：醫(yī)務(wù)科日期：2015年5月19—22日 寧洱縣人民醫(yī)院存在問題持續(xù)改進(jìn)跟蹤表（案例）評審條款項(xiàng)目級別評審要點(diǎn)結(jié)果判定說明建立臨床路徑與單病種質(zhì)量管理信息平臺，定期召開聯(lián)席會議，總結(jié)分析并不斷改進(jìn)臨床路徑與單病種質(zhì)量管理。臨床路徑與單病種質(zhì)量信息的管理平臺?！÷毮懿块T及臨床科室、醫(yī)技科室、藥劑科負(fù)責(zé)人履行本部門管理職能有時，記錄實(shí)施中存在的問題與缺陷，并進(jìn)行總結(jié)分析，提出改進(jìn)意見與措施?！εR床路徑與單病種質(zhì)量管理可實(shí)時監(jiān)測?！≡侯I(lǐng)導(dǎo)有對實(shí)施過程和效果進(jìn)行評價分析的記錄，有改進(jìn)的具體措施。評價結(jié)果：【 】 存在問題：臨床路徑開展有待加強(qiáng) 評審組（省級） 日期：2015年5月19—22日改進(jìn)措施: 加強(qiáng)臨床路徑相關(guān)知識培訓(xùn) 修訂適宜我院臨床路徑病種 改進(jìn)成效： 負(fù)責(zé)部門：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會 日期：2015年5月19—22日 寧洱縣人民醫(yī)院存在問題持續(xù)改進(jìn)跟蹤表（案例）評審條款項(xiàng)目級別評審要點(diǎn)結(jié)果判定說明由具有法定資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員為患者提供病情評估/診斷。有對患者病情評估管理制度、操作規(guī)范與程序，至少包括：患者病情評估的重點(diǎn)范圍、評估人及資質(zhì)、評估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時限要求、記錄文件格式等?！?shí)施評估的醫(yī)務(wù)人員具備法定資質(zhì)。有對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行患者病情評估的相關(guān)培訓(xùn)。依據(jù)患者病情評估的結(jié)果，為患者制訂診療方案提供依據(jù)和支持?！÷毮懿块T對上述工作履行監(jiān)管職責(zé)?！〕掷m(xù)改進(jìn)評估質(zhì)量，為患者提供同質(zhì)化服務(wù)。評價結(jié)果：【 】 存在問題：將病情評估及療效分析作為診療工作的重要內(nèi)容加以實(shí)施，以體現(xiàn)住院診療治療，而不僅僅是流于形式 評審組（省級） 日期：2015年5月19—22日改進(jìn)措施: 完善病情告知制度，加強(qiáng)病情評估培訓(xùn) 改進(jìn)成效： 負(fù)責(zé)部門：醫(yī)務(wù)科 日期：2015年5月19—22日 寧洱縣人民醫(yī)院存在問題持續(xù)改進(jìn)跟蹤表（案例）評審條款項(xiàng)目級別評審要點(diǎn)結(jié)果判定說明每一位住院患者均有適宜的診療計(jì)劃，由上級職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評價與核準(zhǔn)。有對患者病情評估管理制度、操作規(guī)范與程序，至少包括：患者病情評估的重點(diǎn)范圍、評估人及資質(zhì)、評估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時限要求、記錄文件格式等?！?shí)施評估的醫(yī)務(wù)人員具備法定資質(zhì)。有對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行患者病情評估的相關(guān)培訓(xùn)。依據(jù)患者病情評估的結(jié)果，為患者制訂診療方案提供依據(jù)和支持?！÷毮懿块T對上述工作履行監(jiān)管職責(zé)?！〕掷m(xù)改進(jìn)評估質(zhì)量，為患者提供同質(zhì)化服務(wù)。評價結(jié)果：【 】 存在問題：將病情評估及療效分析作為診療工作的重要內(nèi)容加以實(shí)施，以體現(xiàn)住院診療治療，而不僅僅是流于形式 評審組（省級） 日期：2015年5月19—22日改進(jìn)措施: 完善病情告知制度，加強(qiáng)病情評估培訓(xùn) 改進(jìn)成效： 負(fù)責(zé)部門：醫(yī)務(wù)科 日期：2015年5月19—22日 寧洱縣人民醫(yī)院存在問題持續(xù)改進(jìn)跟蹤表（案例）評審條款項(xiàng)目級別評審要點(diǎn)結(jié)果判定說明出院患者有出院小結(jié)，主要內(nèi)容記錄完整，與住院病歷記錄內(nèi)容保持一致。患者出院小結(jié)記錄主要內(nèi)容完整，與住院病歷記錄內(nèi)容一致，有責(zé)任醫(yī)師簽名。　主動向患者告知出院記錄中主要內(nèi)容，并提供相應(yīng)咨詢?！÷毮懿块T對上述工作落實(shí)情況有總結(jié)及評價，有改進(jìn)措施。　持續(xù)改進(jìn)有成效，出院小結(jié)≥95%符合規(guī)范。評價結(jié)果：【 】 存在問題：規(guī)范住院病歷，住院記錄格式及內(nèi)容，確保對住院患者進(jìn)行全面體格檢查，為診斷、診療計(jì)劃制定和病情評估奠定基礎(chǔ)。 評審組（省級） 日期：2015年5月19—22日改進(jìn)措施: 規(guī)范住院病歷，住院記錄格式及內(nèi)容 改進(jìn)成效： 負(fù)責(zé)部門：醫(yī)務(wù)科 日期：2015年5月19—22日 寧洱縣人民醫(yī)院存在問題持續(xù)改進(jìn)跟蹤表（案例）評審條款項(xiàng)目級別評審要點(diǎn)結(jié)果判定說明根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，對住院病歷質(zhì)量實(shí)施監(jiān)控與評價。有病歷書寫基本規(guī)范與住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理規(guī)定。　將病歷書寫基本規(guī)范作為醫(yī)師崗前培訓(xùn)的基本內(nèi)容之一，醫(yī)師知曉率100%。病歷書寫為臨床醫(yī)師“三基”訓(xùn)練主要內(nèi)容之一。將病歷質(zhì)量評價結(jié)果用于臨床醫(yī)師技能考核，并有反饋。有院科兩級病歷質(zhì)控人員，定期開展質(zhì)控活動，有記錄。有住院病歷質(zhì)量監(jiān)控與評價的信息化系統(tǒng)?！÷毮懿块T履行監(jiān)管職責(zé)，有評價、分析、反饋及整改措施。　甲級病歷率≥90%，無丙級病歷。評價結(jié)果：【 】 存在問題：病歷首頁填寫不過規(guī)范，特別是出院診斷的順序填寫 專科檢查寫的過簡 電子病歷格式不規(guī)范 規(guī)范住院病歷，住院記錄格式及內(nèi)容，確保對住院患者進(jìn)行全面體格檢查 進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員病歷質(zhì)量診療環(huán)節(jié)質(zhì)量 評審組（省級） 日期：2015年5月19—22日改進(jìn)措施: 加強(qiáng)《病歷書寫基本規(guī)范》培訓(xùn) 提高醫(yī)務(wù)人員病歷質(zhì)量診療環(huán)節(jié)質(zhì)量 改進(jìn)成效： 負(fù)責(zé)部門：醫(yī)務(wù)科 日期：2015年5月19—22日 寧洱縣人民醫(yī)院存在問題持續(xù)改進(jìn)跟蹤表（案例）評審條款項(xiàng)目級別評審要點(diǎn)結(jié)果判定說明對住院時間超過30天的患者進(jìn)行管理與評價。對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求?！∮锌s短平均住院日的具體措施。（1）有解決影響縮短平均住院日的各個瓶頸環(huán)節(jié)等候時間的措施（如患者預(yù)約檢查、院內(nèi)會診、檢查結(jié)果、手術(shù)前等）。（2）有提升醫(yī)院信息化建設(shè),合理配臵和利用現(xiàn)有醫(yī)療資源的措施。應(yīng)用“臨床路徑”控制患者平均住院日。相關(guān)管理人員與醫(yī)師均知曉縮短平均住院日的要求，并落實(shí)各項(xiàng)措施?！　∑骄≡喝者_(dá)到衛(wèi)生行政部門設(shè)定的控制目標(biāo)。評價結(jié)果：【 】 存在問題：超過30天患者未及時分析 加強(qiáng)住院時間超過30天診療環(huán)節(jié)質(zhì)量 評審組（省級） 日期：2015年5月19—22日改進(jìn)措施: 職能部門加強(qiáng)對對住院時間超過30天的患者監(jiān)管 改進(jìn)成效：