【正文】 】 １．與耳鼻喉科醫(yī)師協(xié)同處理，手術(shù)摘除囊腫，切除受累的副鼻竇，清除粘膜，重建鼻竇與鼻腔通道。２． 術(shù)后抗炎治療。眼眶血管瘤 【 診 斷 】 １．毛細血管瘤多發(fā)生于年幼兒童，在新生兒期或嬰兒期開始發(fā)病。海綿狀血管瘤則中青年發(fā)病較多，病程緩慢，多數(shù)為２～４年，有些可長達數(shù)十年。 ２．伴或不伴頭面部或瞼皮膚病變。伴發(fā)者診斷較易。不伴發(fā)皮膚病變時，瞼皮膚或球結(jié)膜的紫藍色調(diào)，眶周觸診或加壓時的海綿狀感覺，都有助于診斷。 ３．眼球多為軸性突出，亦可側(cè)位突出，突出度中等，用力或患兒哭喊時突出度可增加。罕見的巨大海綿狀血管瘤可致高度眼球突出。 ４．眶緣可能捫及腫塊，腫塊邊界清楚，較軟較韌，光滑而有彈性。 ５．眼球運動早期不受影響，后期可致運動障礙，嚴重者可致眼球固定不動。 ６．腫瘤較大或位于肌錐內(nèi)者，可壓迫眼球致屈光及視力改變，眼底后極部可見視網(wǎng)膜皺褶，靜脈曲張，視盤充血水腫或視神經(jīng)萎縮。 ７．如腫物可移動或靠近眶上裂，可影響經(jīng)過眶上裂的靜脈回流，致腫物大小呈間歇性改變，表現(xiàn)為間歇性眼球突出。 ８．影象檢查示腫物邊界清楚，形狀較規(guī)則，可被造影劑強化，可能有靜脈石。 【 治 療 】 １．毛細血管瘤可自行退化，應(yīng)等待足夠時間后才考慮治療。一般于３～５歲開始治療，可先考慮用皮質(zhì)類固醇治療，無效才考慮手術(shù)切除。 ２．海綿狀血管瘤對放射治療不敏感，也不適于注射硬化劑，應(yīng)作手術(shù)摘除，根據(jù)腫瘤的部位、大小，選擇前路開眶、外側(cè)開眶或開顱進眶進行手術(shù)。眼眶腦膜瘤 【 診 斷 】 1．多發(fā)生于中年女性，偶見于老年及兒童。 2．一般為單側(cè)，少數(shù)為雙側(cè)患病。 3．眼球突出逐漸發(fā)生，多向正前方突出。眼球突出如伴眼瞼和結(jié)膜水腫，則說明眶尖部已受累?？魞?nèi)視神經(jīng)鞘、肌錐內(nèi)或肌錐外腦膜瘤所致的眼球突出較為明顯，管內(nèi)段腦膜瘤后期也可致眼球突出。 4．眼外肌受累可致眼球運動障礙。 5．眶緣下或可捫有游離或固定不動的腫塊。 6．視力障礙和眼球突出發(fā)生的順序，通常與腫瘤的部位和生長方式有關(guān)。 7．眼底見視乳頭水腫或萎縮，后極視網(wǎng)膜受壓有放射狀條紋。 8．影象檢查示眼眶擴大，視神經(jīng)不規(guī)則擴大，視神經(jīng)管擴大，眶尖部骨質(zhì)增生或視神經(jīng)鞘彌漫鈣化等改變；可對腫瘤定位和定范圍，顯示腫物包繞視神經(jīng)，或沿蝶骨嵴生長，或向顱內(nèi)擴展；腫物邊界清楚，密度均勻或不均勻，可被造影劑強化。 【 治 療 】 １．手術(shù)摘除。手術(shù)途徑取決于腫瘤的部位和范圍。局限于眶部者，按眶內(nèi)腫瘤摘除；位于視神經(jīng)管內(nèi)者，會同神經(jīng)外科共同手術(shù)，視神經(jīng)可視腫瘤范圍而決定是否保留。 ２．若腫瘤較小，患眼視功能尚好，診斷明確后可先放射治療，或腫瘤較大，術(shù)后有殘留，亦可放療。 ３．若腫瘤復(fù)發(fā)，病變范圍大，視功能已嚴重損害，可考慮眶內(nèi)容剜除術(shù)。眼眶橫紋肌肉瘤 【 診 斷 】 １．多發(fā)生于10歲以下兒童，男性多于女性。 ２．起病急，發(fā)展快，眼球突出并迅速發(fā)展，是最突出的臨床表現(xiàn)。眼球多向外下突出，可在數(shù)日內(nèi)即達相當程度。 ３．內(nèi)上眶?？赡苡|及質(zhì)地堅實的腫塊。 ４．可早期出現(xiàn)眼球運動障礙。 ５．可伴結(jié)膜水腫，上瞼下垂，視力下降和部位不明確的疼痛，如腫瘤侵入顱內(nèi)，可引起顱內(nèi)高壓癥狀。 ６．眼底可有視乳頭水腫和視網(wǎng)膜受壓表現(xiàn)。 ７．影象檢查示眼眶內(nèi)實性腫物，邊界尚清楚，均質(zhì)性。 ８．病變迅速向顱腔、鼻腔、副鼻竇或口腔蔓延，患者全身消瘦、厭食及煩燥不安。 【 治 療 】 １．活檢確診后，如腫物局限眶內(nèi)，無骨質(zhì)破壞者，可作眶內(nèi)容剜除，術(shù)后加放射療和化療。 ２．先作放射治療或化療，然后手術(shù)。 ３．全身支持療法。眼眶惡性淋巴瘤 【 診 斷 】 １．多見于中、老年人，25歲以下少見。 ２．急性或慢性發(fā)病。 ３．常有眼球突出。突出快慢依惡性程度而異。惡性程度較低者，多在發(fā)病后半年左右突出。惡性程度較高者，可在數(shù)周內(nèi)發(fā)生。 ４．常有眼眶腫塊。原發(fā)瘤的腫塊多位于眶前段，轉(zhuǎn)移瘤的多位于眶后段。 ５．結(jié)膜或眼瞼可同時受累，表現(xiàn)為結(jié)膜下邊界清楚的橙紅色腫物，眼瞼腫脹，伴或不伴水腫。 ６．可有眼球運動障礙，淚腺腫大，結(jié)膜增厚，視力下降，視乳頭水腫和視網(wǎng)膜受壓條紋。 ７．如伴有全身淋巴瘤，則可有全身淺表淋巴結(jié)腫大，肝脾腫大或神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如頭痛、嘔吐、四肢感覺或運動障礙。 ８．影象檢查示眼眶內(nèi)有形不規(guī)則的浸潤性腫物，與炎性假瘤、轉(zhuǎn)移癌等難以區(qū)別。 ９．注意與反應(yīng)性淋巴細胞增生，非典型性淋巴細胞增生及炎性假瘤相鑒別。 【 治 療 】 １．采用化療、放療及手術(shù)等綜合療法。 ２．粘膜相關(guān)型淋巴瘤以手術(shù)切除為主，輔以適當?shù)幕熁蚍暖煛? ３．非粘膜相關(guān)型淋巴瘤在確診后，主要用化療和放療。 ４．對全身病變作化療或放療。綠色瘤（粒細胞肉瘤） 【 診 斷 】 １．多見于兒童，發(fā)病年齡常在12歲以下。 ２．常為雙側(cè)患病，也可兩眼先后患病。 ３．主要體征為眼眶腫塊和眼球突出。 ４．眼眶腫塊常與眶緣及眼瞼皮膚粘連，可伴眼瞼及結(jié)膜水腫，酷似炎癥，并可侵犯副鼻竇及顱腔。如顳骨被累及，則顳骨腫脹可能產(chǎn)生綠色面，稱青蛙面。 ５．多數(shù)伴有急性粒細胞性白血病的早期癥狀，少數(shù)病人伴有慢性粒細胞性白血病的癥狀。周圍血或骨髓穿刺檢查證實為粒細胞性白血病。６．影象檢查可有眼眶擴大和骨質(zhì)受壓表現(xiàn)，一般無骨質(zhì)破壞。 【 治 療 】轉(zhuǎn)兒科或血液科，按白血病治療。眼眶轉(zhuǎn)移癌 【 診 斷 】 １．全身有惡性腫瘤病史。 ２．左眼眶轉(zhuǎn)移癌較右眼眶多見。 ３．原發(fā)癌男性以肺癌最多，女性以乳腺癌最常見。 ４．轉(zhuǎn)移一般發(fā)生于原發(fā)癌發(fā)展一年以后，也有在原發(fā)癌手術(shù)后數(shù)年才發(fā)生。 ５．多見于中年以后。 ６．可單獨眼眶受累，也可眼眶合并視神經(jīng)、眼眶合并眼球、眼眶合并視神經(jīng)和眼球受累。 ７．起病突然，病情發(fā)展快，疼痛明顯。 ８．可有眼球突出、眶周腫脹、眶內(nèi)腫塊、眼外肌麻痹、復(fù)視、視力下降、上瞼下垂、眼底視乳頭水腫和靜脈回流障礙。少數(shù)患者因眶內(nèi)腫瘤壞死，瘢痕收縮而致眼球內(nèi)陷。 ９．復(fù)視、眼底表現(xiàn)及視力下降可能是眼眶轉(zhuǎn)移癌的最早癥狀，均可能在眼球突出發(fā)生前出現(xiàn)。 10．作肺部檢查，了解肺部有無同時存在轉(zhuǎn)移癌。 11．影象檢查示全身原發(fā)惡性腫瘤病灶及眼眶病變。 12．活檢病理檢查證實。 【 治 療 】 １．追查全身原發(fā)病灶及其它部位有無轉(zhuǎn)移。 ２．眼眶病變?nèi)缬斜匾砷_眶手術(shù)活檢或切除性活檢，以協(xié)助診斷。 ３．根據(jù)病情作眶內(nèi)容剜除或局部放療。 ４．全身支持療法?？羯狭丫C合征 【 診 斷 】 １．患側(cè)眼眶痛或頭痛。炎癥或腫瘤為原因者，疼痛明顯，外傷者疼痛較輕。 ２．第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ顱神經(jīng)麻痹及眶靜脈回流障礙，致上瞼下垂，眼球向正前方突出，眼球運動障礙，瞳孔散大，對光反應(yīng)減弱或消失。有些病例可伴眼瞼和球結(jié)膜水腫、視乳頭水腫及眼底出血。 ３．第Ⅴ顱神經(jīng)第一支麻痹，致額部皮膚及結(jié)膜、角膜感覺減退或消失，有些可發(fā)生神經(jīng)麻痹性角膜炎。 ４．影象檢查尋找病因。 【 治 療 】 找出原因，給予對因治療。（ 劉雄麟 ）1001 / 82第五十一章 青光眼第一節(jié) 可疑青光眼及青光眼排除檢查青光眼可疑狀態(tài) １．可疑癥狀：不能用其他原因解釋的眼脹痛、伴頭痛、視朦及虹視，閱讀不能持久，視疲勞，晨起閱讀困難，頻換老視鏡、近視鏡。 ２．異常眼壓：壓平眼壓（gold mann)≥(21mmHg)或Schiotz眼壓≥(24mmHg)，24小時眼壓差值〉(5mmHg)。 ３．危險淺前房：軸深前房〈，顳側(cè)周邊前房〈1/4CT，房角寬度小于窄Ⅱ(scheie)分類。 ４．可疑青光眼性視盤及視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層損害，可疑青光眼視野損害。 ５．有青光眼家族史，兼有上述相關(guān)癥狀體征。 ６．嬰幼兒出現(xiàn)畏光流淚眼瞼痙攣。 ７．一眼為原發(fā)開角型青光眼或發(fā)育性青光眼，對“健眼”需作青排檢查。 青排檢查項目： （1） 可疑閉角青光眼：眼壓（或24小時眼壓），前房深度，前房角，眼底杯／盤比值，暗室或暗俯試驗。（2） 可疑開角青光眼：24小時眼壓曲線，杯／盤比值與視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層照相，視野檢查（自動閾值視野），有條件者行視乳頭結(jié)構(gòu)計算機處理及視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層斷層掃描及定量測量。必要時選擇視盤熒光血管造影，模型視誘發(fā)電位和危險因素（如血液流變學(xué)）等輔助診斷檢查。第二節(jié) 原發(fā)性開角型青光眼 【 診 斷 】 1．眼壓升高。 2．房角寬開角（個別窄角），眼壓升高時房角仍開放。 3．青光眼性視乳頭損害。 4．青光眼性視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層（RNFL）損害。 5．青光眼性視野損害。 第2項加其余3項中的任一項即可確診。 6．排除因眼部或全身性疾病引起的繼發(fā)性開角型青光眼。 7．要注意本病與其他類型青光眼聯(lián)合存在（混合型青光眼）。 8．高眼壓癥：指眼壓＞，但通常＜，不具有２～４項。 9．可疑開角青光眼：眼壓正常但具有可疑２～４項，對此情況需作細致青排檢查，不能作出明確診斷時，應(yīng)建立隨訪監(jiān)測檔案。 【 治 療 】 1． 高眼壓癥:，不伴有眼部癥狀及眼或全身危險因素的高眼壓癥，可定期隨訪，不予治療，否則按早期開角型青光眼一樣給予藥物治療。 2． 原發(fā)性開角型青光眼： （1） 藥物治療：包括β－腎上腺素能阻斷劑，α－受體拮抗劑，膽堿能藥腎上腺素能藥，前列腺素類及局部用醋唑磺胺類等，先用單一藥物如一種藥物不能控制眼壓可增加藥物濃度或聯(lián)合用藥。用藥時間應(yīng)根據(jù)24小時眼壓高峰來合理安排，藥物治療期間應(yīng)定期復(fù)查24小時眼壓和視野，根據(jù)療效調(diào)整治療方案。 （2） 激光小梁成形術(shù)：對需多種藥物控制眼壓或仍控制不良、而視乳頭或視野無嚴重損害者。 （3） 手術(shù)治療：首選小梁切除術(shù)，對藥物或激光治療不能控制眼壓或需要２種以上藥物治療伴有進行性視乳頭或視野損害或眼壓需要進一步降低的視野晚期患者應(yīng)行手術(shù)治療。（4） 追蹤隨訪：所有接受任何治療的患者，都應(yīng)定期門診追蹤觀察，觀察內(nèi)容包括：視力、眼壓、濾過泡、C/D比值，RNFL及視野、24小時眼壓，視野及RNFL和視乳頭照相應(yīng)半年左右復(fù)查１次。第三節(jié) 正常眼壓性青光眼 【 診 斷 】 １．反復(fù)眼壓測量和24小時眼壓高峰值＜。 ２．具有原發(fā)性開角型青光眼診斷要點的第２～５項。 ３．注意與缺血性視神經(jīng)病變、眶內(nèi)顱內(nèi)占位性病變壓迫視神經(jīng)、早期開角型青光眼及一些繼發(fā)性青光眼相鑒別。 【 治 療 】 １．將眼壓進一步控制在安全水平（），一般先采取藥物治療。藥物無法控制，眼壓、視野等損害仍有進展時，應(yīng)考慮濾過性手術(shù)。２．注意全身心血管疾病的治療，提高視乳頭血管灌注和增強視神經(jīng)營養(yǎng)等的藥物治療。 第四節(jié) 原發(fā)性急性閉角型青光眼【 診 斷 】 １．臨床前期 （1） 一眼為急性發(fā)作，另一眼具有前房淺或房角窄，無任何癥狀者。 （2） 具有危險淺前房，房角窄，激發(fā)試驗陽性。 ２．前驅(qū)期： （1） 發(fā)作性眼脹、頭痛、視朦和虹視，須充分休息或睡眠后癥狀緩解。 （2） 一過性眼壓升高，高眼壓下房角閉合輕度睫狀充血，低眼壓房角重新開放或輕度房角粘連和小梁網(wǎng)色素沉著。 ３．急性發(fā)作期 （1） 發(fā)病急，劇烈眼脹痛伴頭痛，惡心嘔吐。 （2） 眼壓急劇升高，（～，），混合性充血，角膜水腫，色素性kp，房水混濁，前房淺，虹膜膨隆，瞳孔呈強直散大，對光反應(yīng)消失。 （3） 急性發(fā)作后三聯(lián)癥：眼前段色素沉著，虹膜節(jié)段性扇形萎縮及晶體前囊下青光眼斑。 ４．間歇期（緩解期） 急性發(fā)作后自行緩解或用藥物治療后，眼壓下降，房角重新開放，癥狀體征緩解。 ５．慢性期：由急性發(fā)作后期癥狀沒有全部緩解，遷延而轉(zhuǎn)入慢性期，表現(xiàn)為：（1） 眼壓持續(xù)升高，房角永久性廣泛性粘連，房水排出受阻。 （2） 早期仍可見急性發(fā)作期的體征，但較輕，到晚期則自覺癥狀和充血均消退，僅留下瞳孔中度散大變形，虹膜萎縮和青光眼斑。（3） 早期視乳頭正常，晚期出現(xiàn)青光眼性視乳頭凹陷和萎縮視野缺損。 ６．絕對期：眼壓持續(xù)升高，視神經(jīng)完全萎縮，病人視力完全喪失。 【 治 療 】 １．臨床前期及前驅(qū)期：可選擇性周邊虹膜切除術(shù)（手術(shù)或激光），無條件行此術(shù)者，～1%匹羅卡品眼液。 ２．急性發(fā)作期：緊急處理，及時搶救： （1） 口服：Diamox（或甘油鹽水） （2） 1～2%匹羅卡品點眼：15’5,以后４次／日）。 （3） 其它降眼壓藥：如Timolol,Betagan,Xalatan。 （4） 靜脈滴注甘露醇。 （5） 經(jīng)上述處理24小時后眼壓仍不降，應(yīng)考慮前房穿刺術(shù)，并盡早施青光眼濾過手術(shù)，如上述處理眼壓下降到正常后，則根據(jù)房角粘連情況和視乳頭視野損害情況，選擇周邊虹膜切除或濾過性手術(shù)。 ３．間歇期：應(yīng)抓緊時間行周邊虹膜切除術(shù)（激光或手術(shù)）。