【正文】 即醫(yī)療事故糾紛訴訟采取的是“舉證責任倒置”原則。按照舉證責任倒置原則，當出現用藥糾紛時，醫(yī)院必須證明損害結果與其醫(yī)療行為之間不存在因果關系或證明醫(yī)院不存在醫(yī)療過錯，才可能免除責任。此時，醫(yī)院無法提供有力的證據證明這種用藥有科學依據，因此存在醫(yī)療過錯，必須承擔由此所帶來的不利法律后果?！肚謾嘭熑畏ā返谖迨藯l規(guī)定：患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機構有過錯：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。根據《侵權責任法》的規(guī)定，醫(yī)療損害賠償案件中，一般是實行過錯責任原則，但《侵權責任法》同時又規(guī)定如果出現上述三種情形，實行過錯推定。即在出現上述任一種情形時，如果患方能證明系因醫(yī)療機構的行為而遭受損害，且二者之間具有因果關系時，即可要求醫(yī)療機構承擔侵權賠償責任，無需證明醫(yī)療機構具有主觀過錯，此時，實行舉證責任倒置，即由醫(yī)療機構提出反證證明自己沒有過錯。如果醫(yī)療機構不能證明自己沒有過錯的，應當承擔侵權責任?！肚謾嘭熑畏ā诽攸c：未盡到當時的醫(yī)療水平相應的診療義務，過失或故意過錯，造成患者人身或財產損害人身權（生命權、健康權、身體權、姓名權、肖像權、名譽權、貞操權、隱私權等）、財產權等。 藥師的注意義務藥師的注意的義務，藥師在用藥安全方面要成為患者的眼睛，最重要的是審查處方、用藥交代的溝通與告知。藥師的注意義務=預見義務+避免義務： （1）藥師的一般注意義務 也稱安全保障義務，是指藥師在工作中對患者的生命與健康利益的高度責任心，對廣泛患者的人格尊重，對藥事服務工作的敬業(yè)、忠誠和技能的追求上的精益求精。（2）藥師的特殊注意義務 在具體的工作程中，藥師針對患者的個體情況和具體藥品特點，而對用藥危險性的預見和避免（告知）。以患者用藥安全為中心醫(yī)院藥師的壓力：工作強度、業(yè)務知識能力、溝通交流能力工作強度大：藥師的工作量無上限，調劑藥師的壓力≥其他藥師，差錯概率大→過錯→損害→賠償業(yè)務知識能力：學習和實踐能力、醫(yī)院等級越高要求越高；通曉所有藥品的適應癥、用藥途徑、用法用量、不良反應、相互作用等；關注藥學發(fā)展的前沿；藥物警戒 藥物說明書的修改等、關注相關的醫(yī)學知識和進展。如各種疾病的診斷治療指南溝通交流能力：愛心和溝通技巧、服務理念的更新→換位思考、多看一些人文書籍，提升自己的人文素養(yǎng)。希望每個藥師都能做一個： “理解人、同情人、尊重人”的人這樣我們的工作才能被認可、理解和包容。 用藥與臨床診斷不一致的處置——加強溝通如果是處方醫(yī)師不同意藥師關于處方用藥與“臨床診斷”不相符的判定時，應由處方醫(yī)師重簽名，以示負責，不要輕易拒絕調劑。這樣不違背了“藥師發(fā)現嚴重不合理用藥或者用藥錯誤，應當拒絕調劑”的規(guī)定。首先，醫(yī)師是醫(yī)療服務的主體，藥師審核處方是醫(yī)療服務的延續(xù)。當藥師告知醫(yī)師處方用藥與“臨床診斷”不相符問題后，醫(yī)師能簽字負責，說明醫(yī)師是經過慎重考慮后作出的判斷，不存在藥師審方不力的問題。其次，處方用藥與“臨床診斷”不相符問題難界定。因在很多情況下，藥師對患者的治療背景不清楚。如“臨床診斷”肺結核，處方用藥“護肝片”，從處方用藥與“臨床診斷”相符性來判斷，“護肝片”肯定不能治肺結核。但如果處方診斷寫成“藥物性肝損害”，又會影響患者用藥的依從性。這種處方就不能判定為用藥不當。另外，在“診療常規(guī)”中的臨床藥物治療還存在很多藥品說明書以外的行之有效用法，如腎絞痛發(fā)作時使用黃體酮加安定鎮(zhèn)痛；西咪替丁治療瘙癢性皮膚病等等。再者，如果藥師和醫(yī)師在日常工作中時常為處方用藥與“臨床診斷”不相符的問題爭執(zhí)不休，也不利于正常醫(yī)療活動的進行。五 審核與點評給藥劑量（一）藥物劑量與效應關系給藥劑量過大會造成的浪費甚至出現嚴重ADR，給藥劑量過小又達不到治療效果，因此處方醫(yī)師應按各種藥物的治療劑量范圍給藥，如治療重癥感染（如敗血癥、感染性心內膜炎等)和抗菌藥物不易到達部位的感染(如中樞神經系統感染等)時，應選用抗菌藥物的較大劑量(治療劑量范圍高限)；治療單純性下尿路感染時，由于多數抗菌藥物尿藥濃度遠高于血藥濃度，則可應用抗菌藥物的較小劑量(治療劑量范圍低限)。如左氧氟沙星用于治療單純性下尿路感染時，；而用于治療肺部感染時。藥師在審查處方醫(yī)囑時，每天都要接觸到許多看似超劑量的處方，如果不認真分析，一一拒絕調配，就會影響工作，影響藥師與醫(yī)師的關系。這就要求藥師首先要熟悉藥品的用法與用量和注意事項，并結合臨床診斷和醫(yī)師的用藥意圖進行判斷分析。藥物的效應取決于三種關系：構效關系，量效關系和時效關系。諸多因素都影響后兩種關系而最終影響藥物效應，甚至出現嚴重的ADR。1　藥物量效關系只談劑量而忽略時間是不全面的，應以“單位時間內用藥量”為準，因為劑量大小與用藥時間長短關系極為密切?！×啃€　任何藥物都須達到一定量時才能發(fā)揮效應，開始發(fā)揮效應的劑量，叫做最低有效劑量。隨著劑量的增加，藥物效應隨之增強，達到一定程度后藥物效應不再增強，稱為“最大效應”；若繼續(xù)增加劑量，治療效應將轉變?yōu)槎纠硇??！⌒r與效能　比較同類藥物作用強弱有兩個指標：一是效價，表示達到同等效應所需劑量；二是效能，表示所能達到的最大效應。　安全范圍　指ED95(95%患者有效或達到最大效應的95%的劑量)與TD5(5%的患者中毒或達到最大毒效的5%的劑量)之間的距離(TD5～ED95)。因最大效應和最小中毒量都不能準確測定，故采用ED95和TD5標準。藥物安全范圍越窄，用藥越不安全，有的藥物安全范圍為負值(ED95與TD5相互重疊)，說明該藥極易中毒?！≈委煷啊∫话銇碚f，藥物劑量在安全范圍內不會發(fā)生嚴重毒性反應。近年提出“治療窗”的概念，指療效最佳而毒性最小的劑量范圍，比安全范圍更窄。下列情況須確定治療窗：①藥理效應不易定量；②用于重癥，不允許無效；③安全范圍小且毒性大的藥物。2　藥物量效關系的個體差異藥物效應的各種數據帶有群體均值的性質，但人體對藥物的反應存在著個體差異，有的甚至很大。不同病人對同一劑量的同一藥物的反應存在著量與質的差別，即個體差異。(1)特異性。對藥物的反應與常人有質的不同。有些人對某種藥物的反應超出該藥物正常的藥理反應。同一種藥物有些人一接觸就出現中毒反應，而對大部分人來說，即使使用最大劑量也不會出現這種反應，這就是特異性反應。典型的有器官移植抗排斥藥物，如新山地明或賽斯平，有的腎移植病人服用量比較大，仍然出現慢性排斥反應，有的服用量比較小，卻能有效地防止慢性排斥反應，因此，該藥的個體特異性較為明顯。(2)高敏性。小劑量某種藥物即產生強烈反應。有些人對某些藥物的作用比一般人敏感，使用少量就能產生明顯的療效，用量稍大，就會出現中毒反應。臨床稱之為高敏性。對高敏性的藥物，應酌情減量使用。(3)耐受性。需很大劑量才能反應。有些人對某些藥物的敏感性較低，使用一般常用量時療效不明顯，甚至無效，也不出現副作用，直至用至最大量，甚至最小中毒量時．才出現療效，且機體能耐受。對于具有耐受性的病人，應酌情增量使用這種藥物。對個體差異大而且安全范圍窄的藥物應實行劑量(或用藥方案)個體化。個體差異表現為兩種情況：一是達到同樣效應時不同患者需藥劑量不同；二為用同等劑量時不同患者的效應不同。個體差異可因個體的先天（遺傳性）或后天（獲得性）因素對藥物的藥效學發(fā)生質或量的改變。產生個體差異的原因是廣泛而復雜的，主要是藥物在體內的過程存在差異，相同劑量的藥物在不同個體內的血藥濃度不同，以致作用強度和持續(xù)時間有很大差異。故臨床上對作用強、安全范圍小的藥物，應根據病人情況及時調整劑量，實施給藥方案個體化。個體差異是藥物動力學的一個重要論題。多種因素可以導致藥物的個體差異，包括遺傳因素、生理因素、病理因素、飲食、藥物相互作用等。將以上這些對藥物動力學（吸收、分布、代謝、和排泄）的影響因素結合在藥物動力學，可以預測藥物動力學方面的種族差異和個體差異，從而對個體化給藥進行指導。藥物吸收的個體差異 藥物在胃腸道的吸收受到多種因素的影響：藥物的理化性質(如水溶性和通透性)，生理因素(如胃排空，腸道通過時間，pH值)，藥物的劑型，食物，藥物相互作用，胃腸道疾病等。以上這些因素的個體差異都會導致藥物吸收的個體差異。例如，Yu等人對400多人的小腸通過時間進行分析，發(fā)現平均值為190min，最小值大約為50min，而最大值將近600min。 藥物分布的個體差異 藥物的分布受到多種因素的影響：藥物的理化性質(如水溶性和脂溶性)、組織血流速率、生理性屏障、藥物的脂溶性、藥物與血漿蛋白結合等。如生理藥動學模型所示，個體之間的各個組織的大小、組織的成分、組織血流速率、血漿蛋白濃度會有所不同，導致藥物分布的個體差異。 藥物代謝的個體差異 藥物的代謝受到機體內酶的組成和含量、代謝器官的血流速率、血漿蛋白結合率等因素的影響，其中酶的組成、含量和多態(tài)性是導致藥物個體差異的最重要因素。藥物代謝中圖2所示為人體肝內酶的平均組成，個體之間酶的組成和含量會有差別，導致藥物代謝的個體差異。此外，酶的多態(tài)性也是導致藥物代謝的個體差異的一個重要因素。以CYP2D6為例，7%的北高加索人的CYP2D6沒有代謝功能，這些人即所謂的慢代謝型；還有大約7%的北高加索人的CYP2D6有重復表達，這些人被稱為超快代謝型；剩下的86%的北高加索人為快代謝型。同一劑量的藥物（由CYP2D6代謝，其代謝物沒有藥效）可能在超快代謝型沒有藥效，而在慢代謝型產生毒性。如果代謝物比該藥物的藥效更強，如可待因代謝成藥效更強的嗎啡，就會產生于前一種情況相反的結果，即可能在慢代謝型沒有藥效，而在超快代謝型產生毒性。 藥物排泄的個體差異 腎臟排泄受到腎功能、血漿結合率、尿液pH值等因素的影響。腎功能可用肌酐清除率作為定量指標。肌酐在體內的清除過程主要在腎臟進行，且近曲小管和遠曲小管基本不對它吸收和分泌，所以肌酐的清除率就等于腎小球濾過率（GFR）。通過對個體和正常人（約為125 ml/min）的腎小球濾過率的比較可以得到該個體的腎功能。至于膽汁排泄的個體差異，因為膽汁排泄涉及到載體和主動運輸，而我們對這些方面的了解還不是很夠。 藥效的個體差異 藥動學用來描述藥物劑量和藥物在機體組織（包括血液）的濃度的關系，而藥效學用來描述藥物濃度和藥效的關系。兩個血藥濃度相同的個體可能會有不同的藥效，可見藥效方面也會引起個體差異。個體之間受體的數量和敏感度的差別導致藥效的個體差異。3　量效關系與連續(xù)用藥就同一個體而言，有些藥物連續(xù)使用可產生耐受性，藥量需不斷加大，有的藥物則形成依賴性。僅僅是心理或精神上的依賴性稱習慣性；有的藥物如麻醉性鎮(zhèn)痛藥、某些中樞興奮藥，能形成生理或機能上的依賴，即有成癮性，停用則出現戒斷癥狀。后一種情況已成為嚴重的社會問題，故對這些藥品應嚴格控制，避免濫用。4　量效關系、藥物劑型和給藥途徑不同劑型可影響量效關系，是指某藥劑型不同，即使所含藥物劑量相同，效應亦不同。這是因為個體使用不同劑型藥物實際吸收進入血液循環(huán)的藥量不同，即人體對藥物的生物利用度不同。同種藥物的同一劑型，由于生產工藝、配方、原料質量的差別，不同廠家的產品所含藥物量的標示量即使相同，其效應也可能不同，稱之為相對生物利用度不同，這是當前較普遍的問題，應引起注意。此外，隨著藥學的發(fā)展，出現了一些新的劑型，如緩釋制劑和控釋制劑等，影響藥物的起效、達峰和維持時間，當然也影響量效關系。5　量效關系與年齡、性別　年齡　小兒因機體發(fā)育不完善，機能與成年人有異，故藥動學與藥效學有其自身特點，但缺乏有關數據，且沒有共同規(guī)律，故應在臨床實踐中注意摸索個體用法。老年人用藥應注意共同規(guī)律。　性別　女性因激素及體質的影響，對藥物反應與男性不同。一般來說，女性對解熱鎮(zhèn)痛藥物的清除率為男性的一半左右。（二）處方用量差錯與超劑量1．處方用量差錯 處方用量差錯類型按照量效關系理解，處方用量差錯包括：劑量失誤：劑量大于或小于規(guī)定劑量或重復用藥。速率失誤：常見于靜脈滴注，如克林霉素。時間失誤：不按規(guī)定間隔時間給藥。濃度或規(guī)格、單位錯誤。年齡錯誤：使得審查處方用藥劑量是否準確難以判斷。其它：在臨床上3種表現形式特異性、高敏性、耐受性的個體差異，可根據個體差異決定是否采用某一種藥物和用量大小。病人的病理生理如心、肝、腎和胃腸道等臟器疾患和藥物相互作用，可明顯影響藥物的吸收、分布、代謝和排泄的體內過程時，造成血藥濃度波動的劑量調整。 用藥劑量 主要表現 劑量過大，劑量單位不準確，藥物與規(guī)格不符。藥物的使用劑量與作用強度之間有著密切的關系，將藥物劑量控制在安全有效的范圍之內，是合理用藥的基本前提，適當的藥物使用劑量可以防止由于劑量過大造成的不良反應增加或因劑量過小達不到預期的治療目的。超常劑量使用是治療上的一大禁忌，藥物的不良反應通常是隨著藥物的劑量增加而增加，尤其是那些治療窗窄的藥物，超量使用很可能造成患者的生命危險。例如，螺內酯的常規(guī)劑量是每日40～120mg，分3～4次服用，而處方中開成螺內酯60mg tid，超出常規(guī)劑量60mg。據報道長期大量服用螺內酯，男性可出現女性型乳房，女性可出現月經不調，年期出血，多毛癥等癥。為此我們提示臨床用藥劑量過大，若用藥目的為利尿，效果不佳時應與氫氯噻嗪合用以增加療效或改用其它利尿劑，而不應隨意增加劑量。審方中還發(fā)現藥物劑量寫錯的現象，如“mg”寫成“g”，規(guī)格錯誤如酮替芬每片為1mg寫成10mg。而藥物規(guī)格混淆又會給治療造成不良影響。如地塞米松注射液每支為5mg，而在審查中發(fā)現地塞米松5mg，tid的用法。地塞米松為激素類藥物，具有抗炎、抗過敏、免疫抑制作用。一般口服劑量為每次0。75mg每日2～4次，對于具有免疫系統疾病的患者則需大劑量使用，而在普通患者的藥療單中出現地塞米松5mg，tid使用的情況很少（地塞米松的作用強度為強地松的6倍多），考慮可能是醫(yī)師將地塞米松注射劑開成了口服藥或是錯將強地松開成地塞米松，經提示處方醫(yī)師給予糾正，改為強地松5mg，tid。 給藥方法 用法