【正文】 超過三天記錄一次，慢性病人不超過5天記錄l次，術后病人要連續(xù)記錄三天，病程記錄由具有執(zhí)業(yè)證書的醫(yī)師負責記載，主治、主任等上級醫(yī)生應有計劃地進行檢查，提出修改意見并簽字。住院病人每月要寫階段病程小結。(5) 科內或全院性會診及疑難病例討論，應做詳細記錄，請他科醫(yī)師會診要填寫記錄并簽字。(6) 手術病人的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術前和術后總結均應詳細填寫，上級醫(yī)師須簽字負責，對術中可能發(fā)生的問題及并發(fā)癥要向病人或其委托的家屬交待清楚并由病人或其委托的家屬簽字。必要時，可通知所在單位或請單位負責人簽字。(7) 手術名稱、術者、助手均填寫全名，不得用行政職務或技術職稱代替，手術記錄一般手術可委托第一助手書寫，主刀者必須簽字以示負責，重大或復雜手術應由主刀本人書寫。(8) 各種檢查報告單應按順序粘貼整齊。(9) 出院總結和死亡記錄在當日完成，出院總結內容包括病史摘要及各項檢查要點，住院期間的病情轉變及治療過程、效果、出院時情況，出院后處理意見和隨診計劃由住院醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。死亡記錄除病歷摘要，治療經過外，應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因，由住院醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字，凡做病理解剖的病員應有詳細的病理解剖記錄及病理診斷。病人出院或轉院時，住院醫(yī)師應將住院過程中的簡要病情、診斷、治療情況，今后治療和隨訪要求寫在門診病歷中。(10)定名為“住院病歷”、“入院錄”、“第*次入院錄”、“病程記錄”、“首次病程錄”、“術后病程記錄”、“第二次術后病程記錄”、“體格檢查”、“化驗及特殊檢查”、“交班記錄”、“階段小結”、“會診記錄”、“轉出記錄”、“轉入記錄”及“臨床病例討論的標題均寫于中心部位占一行，字體大小占二格，病歷中各史及各史中的小標題均空二格書寫，各標題下的記錄亦空二格書寫。(11)不準越格書寫，末頁行寫不完時另起一頁，手術后病程記錄應在手術記錄后另起一頁，術前病程記錄后如有空頁該空則空，并標注。(12) 醫(yī)囑、各項記錄簽字不準用花體，每頁病歷之姓名、頁數、住院號、床號應填寫清楚。(13)各科需寫表格式病歷，報醫(yī)務科，經院病案管理委員會研究同意后方可實施，一般住院病歷、首次病程錄、出院小結、死亡小結、手術記錄可書寫電子病歷，但需及時打印并審核簽字歸檔，其余病程錄、會診記錄、討論記錄等均應手寫，并及時簽名，有實習醫(yī)師之科室應同時書寫完整病歷。中醫(yī)病案書寫要求，按國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司九一年五月“中醫(yī)病案書寫規(guī)范”要求書寫，中西醫(yī)結合科的病歷按中西醫(yī)結合病歷書寫。（二）病案管理制度一、日常管理。，應于病人出院后三日內（包括死亡）全部回收病案室。、查核、登記、索引編目、裝訂以及保管工作，在與病房交接病歷時，逐一登記住院號、姓名、出院日期、上交日期，并在每次交接登記處由交接雙方簽字。二、病案保管與供應負責臨床、教學和科研以及個別調閱病案的供應和回收工作。負責辦理院際病案摘錄和經過醫(yī)務科同意的外調接待工作。配合統(tǒng)計人員做好有關統(tǒng)計資料的整理、分析。把好病案書寫質量的初查關，促進病案書寫質量的不斷提高。切實做好病案儲藏室的安全和對病案內容的適當保密工作。住院病案一律由病案室長期統(tǒng)一保管，負責各種資料收集、整理、分類、統(tǒng)計、登記、順號上架，不得丟失和破損，要保持清潔，妥善保管。并準確及時的供應醫(yī)療、教學、科研所需要的資料，以及接待外來查訪和持有批準手續(xù)的借閱、抄錄病歷等。醫(yī)療統(tǒng)計工作的原始資料應以病案為主，只有病案內容所反映的情況才是最真實、最確切的，所以在醫(yī)院中統(tǒng)計工作與病案管理工作應密切配合。病案室工作人員必須嚴格保守病案中一切秘密，不得隨意泄露。病案室工作人員應認真檢查病歷質量和內容是否系統(tǒng)、完整，從中提出存在問題，不斷提出改進辦法?；颊唛T診須要參閱住院病案時，由門診醫(yī)師到病案室查閱。1提高科研分析用的病案，應在病案室內閱畢歸檔，必須借出時，須經醫(yī)務科批準，辦理借閱手續(xù)，方可借出，兩周內歸還。逾期不能歸還者，應到病案室續(xù)期，但不得超過一個月。1院外和本院非醫(yī)務人員，不得查閱病案，進修醫(yī)生查閱病案，須經科主任批準，但不得借出病案室。1本院醫(yī)生不允許查閱與本專業(yè)無關的病歷。特殊原因需要，須經醫(yī)務科簽字。1復印歸檔病歷，按衛(wèi)生部《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》要求可以復印2002年9月1日后歸檔病歷。復印時，病案室工作人員按規(guī)定復印相關內容，其他任何機構和個人按《醫(yī)療事故處理條例》及有關規(guī)定，不得擅自查閱和復印病歷。1任何科室及個人在病案室內討論、查閱病案必須辦理手續(xù)。1病人及其陪護人員不得翻閱病案。病案在院內各部門間的流動，應由有關工作人員傳遞，不要讓病人或其陪護人員攜帶。附： 病案管理委員會工作職責與制度醫(yī)院病案管理委員會由院長，相關職能科室（醫(yī)務科、護理部）以及各臨床醫(yī)技科室主任和老專家共同組成，由院長任主任委員，負責病案質量評審；在院長的領導下，全面負責醫(yī)院門診、住院病案質量的管理工作；定期對病案管理工作進行督促、檢查和指導，征詢各醫(yī)療業(yè)務部門對病案管理工作的意見和建議，聽取病案室關于病案書寫質量、病案管理及利用情況的匯報；制定病案書寫標準，根據有關材料討論和確定疾病診斷和手術名稱的統(tǒng)一命名，促進本院疾病診斷和手術名稱書寫的規(guī)范化、標準化；在各專業(yè)科室之間、醫(yī)務人員與病案管理人員之間發(fā)揮橋梁作用，推進相互間的交流與協作，促進病案書寫、使用及管理質量的不斷提高；組織各種形式的病案書寫質量檢查，評選優(yōu)秀病案，交流書寫和管理經驗；制定病案質量評價標準及病案管理規(guī)章制度，審定各種醫(yī)用表格的式樣，并監(jiān)督實施；委員會每個季度召開一次會議，了解病案完成情況，形式可以多樣化：如病案展覽會、質量抽樣檢查、召開有關會議、總結講評有關病案質量與管理情況，參觀和經驗交流會等；各科室及病案室嚴格執(zhí)行病案管理委員會的各項決議。 病案借閱復印制度為了規(guī)范XX醫(yī)院病案借閱、復印，根據《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》、《XX醫(yī)院病案管理制度》等規(guī)定，特制定我院病案借閱復印制度。一、住院病歷一律不準外借出病案室。二、任何機構和個人不得擅自查閱、復印或復制病歷(包括患者住院期間住院病歷)。本院醫(yī)務人員因醫(yī)療、教學、科研等需查閱病案室病歷，需提出申請經醫(yī)務科審核同意后方可查閱，限在病案室查閱，不準離開病案室，不得泄露患者隱私。質量管理委員會或質控科對患者出院后的病歷進行質量檢查應在病案室內進行，禁止病歷離開病案室。三、下列病歷資料可以申請查閱、復印或復制：住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。四、下列人員和機構可以申請查閱、復印或者復制病歷資料。（1）、患者本人或其代理人；（2）、死亡患者近親屬或其代理人；（3）、保險機構；（4）、公安、司法機關。五、申請復印或復制時病歷時必須提供的有關證明材料。六、申請查閱、復印或復制病歷資料程序：（1）醫(yī)務科審核同意后領取填寫查閱、復印申請表；（2）醫(yī)務科登記簽字后到病案室辦理查閱、復印或復制病歷資料；（3）病案室審核后做好登記，在病案室查閱、復印或復制病歷；（4）申請人核對復印件無誤后，病案室對復印件加蓋證明印記。七、收費標準：根據《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》第十八條，醫(yī)療機構復印或者復制病歷資料，可以按照規(guī)定收取工本費。收費標準：。八、本制度從醫(yī)院發(fā)文開始執(zhí)行，同時以前的病案借閱復印制度廢止。（三）處方管理制度和書寫要求1. 醫(yī)院及醫(yī)師、藥師都應嚴格執(zhí)行《處方管理辦法》，促進合理用藥，保障醫(yī)療安全。2. 執(zhí)業(yè)醫(yī)師、助理醫(yī)師處方權，可由各科主任提出，經醫(yī)療管理部門審核，院長批準，登記備案，并將本人之簽字或印模留樣于藥劑科。3. 藥劑科不得擅自修改處方，如處方有錯誤應通知醫(yī)師更改后配發(fā)。凡處方不合規(guī)定者藥劑科有權拒絕調配。4. 有關“麻醉藥品和第一類精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品”處方及處方權，應當嚴格遵守有關法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定。5. 醫(yī)師應根據病情診斷開具處方，處方一般不得超過7 日用量（《處方管理辦法》第十九條），對于某些慢性病或特殊情況可酌情適當延長。處方當日有效，超過期限須經醫(yī)師更改日期，重新簽字方可調配。醫(yī)師不得為本人及其家屬開處方。6. 處方內容（1）前記：包括醫(yī)療機構名稱、費別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號，科別或病區(qū)和床位號、臨床診斷、開具日期等?？商砹刑厥庖蟮捻椖?。麻醉藥品和第一類精神藥品處方還應當包括患者身份證明編號，代辦人姓名、身份證明編號。（2）正文：以Rp 或R（拉丁文Recipe“請取”的縮寫）標示，分列藥品名稱、劑型、規(guī)格、數量、用法用量。（3）后記：醫(yī)師簽名或者加蓋專用簽章，藥品金額以及審核、調配，核對、發(fā)藥藥師簽名或者加蓋專用簽章。（4）急診處方應在右上角加蓋“急”字圖印。7. 處方一般用鋼筆或蘭色或蘭黑炭素墨水筆書寫，字跡要清楚，不得涂改。如有涂改醫(yī)師必須在涂改處簽字。一般用拉丁文或中文書寫。急診處方應在左上角蓋“急”字圖章。8. 醫(yī)師應當根據醫(yī)療、預防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說明書中的藥品適應證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應和注意事項等開具處方?！短幏焦芾磙k法》第十四條。9. 藥品劑量與數量用阿拉伯數字書寫。劑量應當使用法定劑量單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位；容量以升（L）、毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、單位(U)；中藥飲片以克（g）為單位。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應當注明含量；中藥飲片以劑為單位。10. 一般處方保存一年，毒、麻處方到期登記后由院長或副院長批準銷毀。11. 對違反規(guī)定，亂開處方，濫用藥品的情況，藥劑科有權拒絕調配，情節(jié)嚴重應報告院長、業(yè)務副院長或主管部門檢查處理。12. 藥劑師（藥劑士）對每一張?zhí)幏骄鶓獙徍?，定期對處方進行用藥分析，并將意見及時向全體醫(yī)師通報；有責任向醫(yī)師提供科學用藥，合理用藥的信息，并給予用藥指導。13. 本制度所指的處方含意，包括在門診、急診、住院的醫(yī)師所開具的各類處方及下達醫(yī)囑中的藥物治療醫(yī)囑。（四）診斷書管理制度診斷室具有法律意義，醫(yī)生在開診斷書時必須對國家、社會和病人負責。，均有權為患者開具診斷書。診斷書在醫(yī)務科領取，臨床醫(yī)師自行保管，用后憑原診斷書換領新診斷書，原診斷書由醫(yī)務科保存兩年備查。，不準互用，不得丟失。一旦丟失應立即聲明作廢，并以書面形式寫明原因上報醫(yī)務科備案，同時補發(fā)新診斷書。，要求字跡清晰，項目齊全，診斷及處理意見應用醫(yī)學術語。診斷書要求復寫，軟聯存根須有醫(yī)師簽字或蓋章。，一般慢性病每次病休不超過一個月，急性病不超過一周，小傷小病13天。休息時間用中文大寫。對來院前已死亡或未經醫(yī)生診治死亡者，醫(yī)院不出具死亡診斷書。、住院病人的診斷書的診斷及休息時間應與門診病歷或出院小結一致。無醫(yī)師章及公章的診斷書視為無效，一經發(fā)現收存?zhèn)洳椋⒆肪肯鄳熑?。，門診醫(yī)師給同一病人連續(xù)開病休診斷一個月以上時，應請上級醫(yī)師或有關科室會診。，根據病情及診治需要開病休診斷書，對外單位的診斷、檢驗報告等只能供參考。不準開預期及過期診斷書、人情診斷書。，須在一周能加蓋公章，過期不受理。特殊情況需持單位介紹信酌情處理。，以權謀私開人情診斷書或因此造成不良后果和影響者，應視其情節(jié)輕重進行批評教育，經濟處罰或停止其處方權，情節(jié)嚴重者給予行政紀律處分。 五、醫(yī)療質量監(jiān)督管理制度（一）醫(yī)療質量管理制度醫(yī)療質量是醫(yī)院管理的核心內容和永恒的主題，各科室必須把醫(yī)療質量放在首位，質量管理是不斷完善、持續(xù)改進的過程，要納入各科室的各項工作。 建立健全醫(yī)療質量保證體系，即建立院、科二級質量管理組織，職責明確，各科室配備專（兼）職人員，負責質量管理工作。設置醫(yī)療質量管理委員會、病案管理委員會、 藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會。行使指導、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。 各科主任為本科醫(yī)療質量管理第一責任人，應嚴格落實醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度。 質量管理方案的主要內容包括：建立質量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等，加強醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理。 加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)；醫(yī)務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。 各科室質量管理工作應有文字記錄，定期上報。醫(yī)院將根據質量與安全的評價結果進行科室、員工的績效評價評估。 建立與完善醫(yī)療質量管理實行責任追究的制度，形成醫(yī)療質量管理可追溯與質量危機預警管理的運行機制。加強基礎質量、環(huán)節(jié)質量和終末質量管理。（二）醫(yī)療安全管理制度醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章 和診療護理規(guī)范、常規(guī)，恪守醫(yī)療服務職業(yè)道德。 按照《醫(yī)療事故處理條例》、 《遼寧省病歷書寫規(guī)范》 、 《處方管理辦法 （試 行） 》及各級衛(wèi)生行政部門規(guī)定和要求，書寫和妥善保管病歷資料。病歷資料承擔醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故技術鑒定、司法鑒定和法律訴訟舉證責任。 嚴格執(zhí)行崗位責任制度、查對制度、醫(yī)囑制度、交接班制度、三級查房制度、會診制度、病例討論制度、手術制度、死亡病例討論制度、消毒隔離制度以及請示報告制度等有關制度和規(guī)定。提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全。 按照衛(wèi)生部、遼寧省衛(wèi)生廳、丹東市衛(wèi)生局關于醫(yī)療技術準入有關規(guī)定， 規(guī)范醫(yī)療技術準入和醫(yī)師的執(zhí)業(yè)行為，執(zhí)行醫(yī)院有關規(guī)定。 尊重患者的知情同意權。應當用