【正文】 ，應(yīng)注意保暖。女患者導(dǎo)尿術(shù)【目的】 解除急性尿潴留。 采集尿培養(yǎng)標(biāo)本，測定殘余尿容量或膀胱造影等。 昏迷、尿失禁的病人，保留導(dǎo)尿管以保持干燥，清潔。 盆腔手術(shù)前準(zhǔn)備，以避免手術(shù)中誤傷膀胱?！驹u估】 核對醫(yī)囑、床號、姓名、導(dǎo)尿目的。 患者評估（1） 全身情況：目前病情，診斷、意識狀態(tài)，生命體征，治療及導(dǎo)尿目的，飲水和排尿習(xí)慣等。（2） 局部情況：膀胱充盈情況、會陰部皮膚及粘膜情況。（3） 心理方面：是否有焦慮不安、自卑等心理，合作程度，對疾病的認(rèn)識。（4） 健康知識：環(huán)境是否安全、舒適、能保護(hù)患者的隱私。 環(huán)境評估：環(huán)境是否安全、舒適、以保護(hù)患者的隱私。 用物評估：導(dǎo)尿包的號碼、滅菌日期、滅菌效果等。【計(jì)劃】 預(yù)期目標(biāo)（1） 患者，尿潴留解除，對操作滿意。（2） 患者理解導(dǎo)尿目的，主動配合，無不良反應(yīng)發(fā)生。 準(zhǔn)備（1） 患者準(zhǔn)備：理解導(dǎo)尿的目的，主動配合。（2） 用物準(zhǔn)備：治療盤內(nèi)備：無菌導(dǎo)尿包（內(nèi)有：換藥碗2個(gè)，藥杯1個(gè)，大棉球1個(gè)，石臘油棉球瓶1個(gè)，止血鉗2把，洞巾1條，有蓋標(biāo)本瓶或試管）、紗布2塊，無菌手套1付；碘消毒液；無菌持物鉗；彎盤；治療碗（內(nèi)盛碘溶液棉球數(shù)只、血管鉗1把）、氣囊導(dǎo)尿管，一次性貯尿袋，20ml注射器，生理鹽水20ml，消毒手套一只或指套2只、彎盤、小橡膠單及治療巾(或一次性尿墊)便盆及便巾、屏風(fēng)。（3） 操作者準(zhǔn)備：著裝整潔、洗手、戴口罩?！静僮鳌?將用物置治療車上推至床邊，查對、向病人解釋，以取得配合。關(guān)閉門窗，用屏風(fēng)遮當(dāng)。 對自理的病人囑其清洗外陰，對不能起床者，應(yīng)協(xié)助其洗凈外陰。 幫助脫去對側(cè)褲腳，蓋在近側(cè)腿部，對側(cè)腿部用棉被遮蓋，注意保暖。病人仰臥屈膝，兩腿自然分開，暴露外陰。 墊油布治療巾于臀下，治療碗、彎盤置于外陰附近，左手戴手套，右手持血管鉗夾碘棉球消毒陰阜，兩腿內(nèi)側(cè)和大陰唇，接著以左手分開大陰唇，換止血鉗消毒小陰唇和尿道口，順序?yàn)橛赏庀騼?nèi)、自上而下，每只棉球用一次。污棉球及手套放彎盤內(nèi)移至床尾。 在治療車上打開導(dǎo)尿包外層包布，將包置于病人兩腿之間，打開內(nèi)層包布，戴無菌手套，鋪洞巾和導(dǎo)尿包布形成一無菌區(qū)。倒消毒液，放入導(dǎo)尿管、一次性注射器，戴無菌手套，抽取無菌生理鹽水20ml(由助手協(xié)助)，檢查氣囊充盈情況和是否漏氣。，囑病人勿移動肢體保持體位。 用液狀石蠟棉球潤滑導(dǎo)尿管前端4～6cm，放一碗內(nèi)，再次消毒尿道口，棄止血鉗。用另一止血鉗持導(dǎo)尿管對準(zhǔn)尿道口輕輕插入尿道4～6cm,見尿液流出再插入1cm左右，末端用紗布包住并夾緊（必要時(shí)留取標(biāo)本），置于另一碗內(nèi)，脫手套，拆洞巾。 根據(jù)導(dǎo)尿管型號，用10～15ml無菌生理鹽水注入水囊，輕提導(dǎo)尿管，檢查固定效果，接貯尿袋，棄床尾彎盤，拆油布治療巾。1整理床單位，協(xié)助擺好舒適體位，觀察病情，交待注意事項(xiàng)。1按常規(guī)處理各種用物?！咀⒁馐马?xiàng)】嚴(yán)格無菌操作，防止交叉感染。 注意看清尿道口，勿將導(dǎo)尿管插入陰道。如插入陰道，應(yīng)換管重新插入。尿潴留患者首次排放尿量不超過1000ml。動作輕柔，掌握要領(lǐng)，選擇合適導(dǎo)尿管，避免損傷尿道粘膜。按留置導(dǎo)尿管護(hù)理，防止逆行感染。注意觀察病情，記錄及時(shí)，保護(hù)病人自尊，耐心解釋，操作環(huán)境要遮當(dāng)，應(yīng)注意保暖。肌 肉 注 射 法【目的】將不宜口服和靜脈注射，刺激性較強(qiáng)或劑量較大的藥物，注入肌肉組織，使藥物迅速發(fā)揮藥效?！驹u估】核對醫(yī)囑，做好三查七對工作?；颊咴u估（！）全身情況：目前病情，年齡、性別、體重，治療情況，用藥需要及對藥物的反應(yīng)，用藥史、過敏史、家族史、生命體征，意識狀態(tài)，自理能力等。（2）局部情況：肢體活動情況和注射部位皮膚有無紅腫、硬結(jié)、瘢痕等情況。（3）心理狀態(tài)：用藥的動機(jī)，心理反應(yīng)，對治療的態(tài)度，是否有藥物依賴以及對用藥計(jì)劃的了解與認(rèn)識程度。（1） 健康知識：對所患疾病用藥知識掌握的程度。（2） 用物評估：一次性注射器的包裝、批號、有效期；藥液的名稱、劑量、濃度、有效期和藥液質(zhì)量；注射盤內(nèi)用物是否齊全【計(jì)劃】預(yù)期目標(biāo)（1）患者緊張情緒緩解，安全感增加，無不良反應(yīng)。（2）患者理解注射的目的，主動配合。（3）達(dá)到預(yù)期的藥物療效。準(zhǔn)備（1）用物準(zhǔn)備：治療盤盛1～5ml注射器、皮膚消毒劑、無菌棉簽、彎盤、藥物、無菌紗布、砂輪、注射單及筆。按醫(yī)囑備藥。（2）患者準(zhǔn)備：理解注射目的，緩解緊張情緒，主動配合治療。（3） 環(huán)境準(zhǔn)備：清潔、安靜、符合注射要求，光線充足。（4） 操作者準(zhǔn)備：應(yīng)嚴(yán)格按注射原則做好注射前準(zhǔn)備，掌握所用藥物的基本知識。洗手、戴口罩。【操作】 看注射單，取藥細(xì)查。 取無菌巾鋪無菌盤。 備棉簽，取藥再查對藥名、濃度、劑量、用法、時(shí)間，彈下藥液，用酒精棉簽環(huán)形消毒安瓿，消毒安瓿頸后取無菌紗布擦細(xì)屑，折斷安瓿。 抽藥：取注射器，檢查注射器，針頭試通暢，左手食、中指夾安瓿，右手持注射器，將針插入安瓿，左手拇指及無名指夾注射器下端，右手抽動活塞，將藥液吸入針筒內(nèi)，放入無菌盤。 推車至床旁對床號、姓名，說明解釋，協(xié)助病人取適當(dāng)體位（側(cè)臥位、俯臥位、坐位、仰臥位），使注射部位肌肉放松。側(cè)臥位：上腿伸直、下腿稍彎曲。俯臥位：足尖相對，足跟分開。仰臥位：危重及不能翻身的病人用仰臥位。 臀大肌注射區(qū)劃分法：①十字法：自臀裂頂點(diǎn)向左(或右)側(cè)面一水平線，自髂嵴最高點(diǎn)畫一垂直平分線，外上方1/4為注射區(qū)；②連線法：將髂前上棘與尾骶處連線分為3等份，外上1/3處為注射區(qū)。 常規(guī)消毒局部皮膚約6cm直徑。 再次查對藥名、濃度、劑量、用法、時(shí)間，備干棉簽，取注射器，排盡空氣，右手以握筆式持注射器，以中指固定針?biāo)?，左手繃緊皮膚，將針頭垂直快速刺入肌肉，一般刺入針梗的2/3，按患者胖瘦適當(dāng)掌握。 左手抽回血，右手固定針頭，如無回血，緩慢注入藥物，觀察病人反應(yīng)。注射完畢用干棉簽輕壓針眼處，迅速拔出針頭，注射后查對安瓿。（如系油性藥液，持牢針?biāo)ǎ泪標(biāo)ㄅc針筒脫開，藥液外溢）， 安置患者于舒適的臥位，整理床單位，清理用物，洗手。1 觀察患者用藥后的反應(yīng)。【注意事項(xiàng)】 選擇合適的注射部位，以免刺傷神經(jīng)及血管，不能在有炎癥、硬節(jié)、瘢痕等部位注射。 需要兩種以上藥液同時(shí)注射，應(yīng)注意配伍禁忌。 同時(shí)注射多種藥液時(shí)，應(yīng)先注射刺激性較弱的藥液，后注射刺激性較強(qiáng)的藥液。 注射時(shí)做到二快一慢（進(jìn)針、拔針快，推藥慢）。 切勿將針梗全部刺入，以防針梗從根部焊接處折斷。 2歲以下嬰兒不宜選臀大肌注射，避免損傷坐骨神經(jīng)，應(yīng)選用臀中肌、臀小肌注射。 長期注射病人，輪流交替注射部位。鼻導(dǎo)管（鼻塞）吸氧法【目的】提高動脈血氧分壓和動脈血氧飽和度，增加動脈血氧含量，糾正缺氧狀態(tài)，促進(jìn)組織的新陳代謝，維持機(jī)體生命活動?！驹u估】 患者評估（1） 全身情況：目前病情，生命體征、意識與精神狀態(tài)，缺氧的表現(xiàn)與程度、原因等。（2） 局部情況：口唇、鼻尖、頰部、耳廓、甲床等處皮膚顏色、發(fā)紺程度；呼吸困難程度，有無張口抬肩、鼻翼扇動、三凹征等及呼吸頻率、節(jié)律和深淺度變化。（3） 心理情況：心理狀態(tài)，合作程度。（4） 健康知識：患者對自身疾病導(dǎo)致缺氧所擁有的知識，對氧氣吸入療法的認(rèn)識程度。 環(huán)境評估：病室內(nèi)有無煙火、易燃品、火爐、暖氣等。 用物評估：氧氣筒內(nèi)是否有氧氣，氧氣表有無漏氣；橡膠管、流量表是否完好；氧氣筒上是否掛了如下標(biāo)志：有氧，防火，防油，防震，防熱?！居?jì)劃】 預(yù)期目標(biāo)（1） 患者精神狀態(tài)改善，表現(xiàn)安靜。（2） 患者皮膚顏色改善或正常。（3） 患者呼吸改善或正常。 準(zhǔn)備（1） 患者準(zhǔn)備：緩解緊張情緒，積極配合治療。（2） 環(huán)境準(zhǔn)備：如有火爐應(yīng)距氧氣筒5m，告訴家屬和患者不吸煙，氧氣筒距暖氣片1m。切實(shí)做好四防，保證安全。（3） 用物準(zhǔn)備：氧氣裝置一套、鼻導(dǎo)管（或鼻塞）小藥杯盛冷開水、紗布、板手、彎盤、橡膠管、棉簽、膠布、輸氧記錄單、安全別針、倒入1/2～1/3蒸餾水于濕化瓶中。（4） 操作者準(zhǔn)備：著裝整齊，洗手、根據(jù)情況戴口罩。熟悉患者病情?！静僮鳌?打開氧氣筒 上的總開關(guān)放出少量的氧氣沖走氣門上的灰塵后關(guān)上。 接氧氣表并旋緊。 接濕化瓶，橡膠管連接氧氣表。 檢查氧氣表上的小開關(guān)是否關(guān)閉，先開總開關(guān)后開小開關(guān)。檢查氧氣流出道是否漏氣、是否通暢及全套裝置是否適用。關(guān)小開關(guān)備用。 將氧氣筒和用物推至床旁，對床號、姓名，向患者解釋。 用濕棉簽清洗并檢查鼻孔。 連接鼻導(dǎo)管或鼻塞，打開小開關(guān)，調(diào)節(jié)氧流量（小兒1～2L/分、成人2～4L/分，重癥缺氧4～6L/分）。 檢查鼻導(dǎo)管是否通暢，自鼻孔輕輕插入鼻導(dǎo)管（約自鼻尖到耳垂的2/3長度，如無嗆咳，將鼻導(dǎo)管用膠布固定于鼻翼兩側(cè)及面頰部（如用鼻塞，則將鼻塞塞入鼻孔，鼻塞大小以塞住鼻孔為宜）。 記錄吸氧時(shí)間及流量，簽全名。向患者及家屬交代用氧注意事項(xiàng)。停氧 拔出鼻導(dǎo)管，擦凈鼻部。 關(guān)總開關(guān)，放出余氧后，關(guān)小開關(guān)。 記錄停氧時(shí)間，簽全名。 根據(jù)患者情況進(jìn)行健康教育。 操作完畢，整理床單位，清理用物。將用過的物品按消毒、清洗、消毒的程序進(jìn)行料理，最后晾干備用，洗手?！咀⒁馐马?xiàng)】 嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，注意用氧安全，切實(shí)做好“四防”。 用氧過程中，應(yīng)經(jīng)常觀察缺氧癥狀有無改善，每4小時(shí)檢查一次氧氣裝置有無漏氣，以及是否通暢等。鼻導(dǎo)管持續(xù)用氧者，每班更換導(dǎo)管1次，雙側(cè)鼻孔交替插管。及時(shí)清除鼻腔分泌物，防止導(dǎo)管阻塞而失去用氧作用。 用氧氣時(shí)，應(yīng)先調(diào)流量后插管，停氧時(shí)應(yīng)先拔出導(dǎo)管，再關(guān)閉氧氣開關(guān)，以免開錯(cuò)開關(guān)，大量氧氣突然沖入呼吸道而損傷肺組織。 氧氣筒 內(nèi)不可用盡，壓力表上指針降至5kg/c㎡時(shí)，即不可再用，以防止灰塵進(jìn)入筒內(nèi)，于再次充氣時(shí)引起爆炸。 對未用或已用空的氧氣筒，應(yīng)分別懸掛“滿”或“空”的標(biāo)志，以便及時(shí)調(diào)換氧氣筒，并避免急用時(shí)搬錯(cuò)而影響搶救速度。靜脈輸液法（密閉式）【目的】 維持水和電解質(zhì)酸堿平衡，補(bǔ)充能量和水分。 增加血容量，維持血壓。 輸入藥物，治療疾病。 利尿消腫，降低顱內(nèi)壓?！驹u估】 核對醫(yī)囑、輸液卡、患者姓名及床號。 患者評估。（1） 全身情況：目前病情，治療、用藥、意識狀態(tài)。（2） 局部情況：穿刺部位皮膚有無瘢痕、紅腫、潰爛；局部靜脈是否顯露，肢體活動有無障礙。（3） 心理狀態(tài)：患者對穿刺輸液的態(tài)度，有無緊張、焦慮等情況。（4） 健康知識：對疾病和輸液作用的認(rèn)識程度。 環(huán)境評估：環(huán)境是否清潔、符合輸液要求，光線是否充足。 用物評估：輸液液體和藥物的質(zhì)量，有無配伍禁忌；輸液用物的滅菌時(shí)間，質(zhì)量。 操作者評估：對所用液體和藥物基本知識的掌握程度?！居?jì)劃】 預(yù)期目標(biāo)（1） 患者緊張、焦慮反應(yīng)減輕或消失。（2） 患者基本了解藥物作用，輸液順利，無不良反應(yīng)。（3） 患者輸液后達(dá)到預(yù)期的療效。 準(zhǔn)備（1） 患者準(zhǔn)備：明確穿刺輸液目的，無緊張、焦慮情緒，主動配合，排空大小便。（2） 環(huán)境準(zhǔn)備：準(zhǔn)備一個(gè)清潔、舒適、明亮、寬敞的操作環(huán)境。（3） 用物準(zhǔn)備：壓脈帶、碘伏消毒液、彎盤一個(gè)、小枕、膠布，開瓶器，瓶套，砂輪、無菌棉簽、筆、輸液卡、輸液架，藥液，必要時(shí)備夾板及繃帶。（4） 操作者準(zhǔn)備：著裝整齊、洗手、戴口罩，必要的藥物基本知識準(zhǔn)備。【操作】 檢查輸液器完整性，有效期等。 核對藥物（藥名、濃度、劑量和有效期等），檢查瓶口有無松動，將瓶上下輕搖2次，檢查藥瓶有無破裂，藥液是否渾濁、沉淀或絮狀物出現(xiàn)，填寫輸液內(nèi)容標(biāo)簽，貼在瓶上。 套上瓶套，開啟藥瓶瓶蓋中心部分，碘伏消毒，根據(jù)醫(yī)囑加藥。 再次核對輸液卡、液體和藥物，無誤后在輸液卡上簽名。 取出輸液器持輸液管及排氣管針頭插入瓶塞至根部，關(guān)緊水止，固定針?biāo)ê妥o(hù)針帽。 推輸液用品至病床旁，核對床號、姓名，向病人解釋，以取得合作。協(xié)助病人排尿，并取適當(dāng)體位。 將藥瓶倒掛的輸液架上排氣，使輸液管內(nèi)充滿液體，靜脈針頭套護(hù)針帽，固定于輸液架上。 選擇靜脈放小枕和止血帶于穿刺部位下方，用碘伏消毒皮膚待干，備膠條，扎緊止血帶，囑病人握拳使靜脈充盈。 取下靜脈護(hù)針帽進(jìn)行穿刺，見回血將針頭順靜脈送入少許，松開止血帶，松拳，打開水止，以膠布固定針頭。 取下止血帶和小枕，將輸液肢體放置舒適，必要時(shí)，用夾板固定肢體。1 根據(jù)病情調(diào)節(jié)輸液速度，成人一般40～60滴/分，小兒20～40滴/分。1 整理病人衣物，整理床單位，放置信號開關(guān)于病人可及處。1 清理用物。觀察輸液反應(yīng)等情況。1 向患者及家屬交代注意事項(xiàng)。1 輸液完畢，關(guān)緊輸液導(dǎo)管，除膠布，用消毒棉球按壓穿刺點(diǎn)上方，拔除針頭，壓片刻至無出血。1 清理用物，一次性輸液器及針頭剪開毀形，浸泡消毒后送回收點(diǎn)?！咀⒁馐马?xiàng)】 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作及其查對制度，加入其他藥液時(shí)注意配伍禁忌并在瓶簽上注明藥名、劑量。 對長期輸液病人，使用靜脈自遠(yuǎn)端開始。 對昏迷等不合作病人應(yīng)避開關(guān)節(jié)，選用易固定部位靜脈，并以夾板固定。 輸入強(qiáng)刺激性特殊藥物，應(yīng)在確知針頭已刺入靜脈內(nèi)時(shí)再加藥，給藥后加快流速片刻后調(diào)回原流速。 嚴(yán)防空氣進(jìn)入靜脈，加藥，更換液體及結(jié)束輸液時(shí)，均保持輸液導(dǎo)管內(nèi)充滿液體。 大量輸液時(shí)，根據(jù)醫(yī)囑，安排輸液計(jì)劃，并注意配伍禁忌。 連續(xù)輸液應(yīng)24小時(shí)更換輸液器一次。 加強(qiáng)巡視，隨時(shí)觀察輸液滴速、是否通暢等，以及病人對治療的反應(yīng)，一旦發(fā)現(xiàn)異常立即處理，必要時(shí)中止輸液，通知醫(yī)師。人工心肺復(fù)蘇術(shù)【目的】 利用人工的方法使患者迅速建立起有效的循環(huán)和呼吸，恢復(fù)全身的血氧供應(yīng)，防止加重缺氧