【正文】 凝血指標。v 5腎上腺皮質(zhì)激素：可以減輕支氣管痙攣及氣道炎癥，減少支氣管粘膜分泌?？墒褂玫厝姿?—10mg/日，或甲基強的松龍2—4mg/公斤體重。v 6呼吸興奮劑的應(yīng)用：當呼吸中樞興奮性降低，CO2明顯潴留，可使用呼吸興奮劑。臨床常用可拉明（尼可剎米）、洛貝林（山梗菜堿），可拉明可直接興奮延髓呼吸中樞，也可通過刺激頸動脈球的化學(xué)感受器，使呼吸加深加快，適用于呼吸中樞受抑制的病人。洛貝林對呼吸中樞無直接興奮作用，但有煙堿樣作用，刺激頸動脈體及主動脈體的化學(xué)感受器，反射性興奮呼吸中樞。呼吸興奮作用短暫，僅幾分鐘，安全范圍大，不易引起驚厥。具體用法可拉明()2—3支加入250毫升液體中靜點?；蚺c等量的洛貝林一起應(yīng)用。禁用于呼吸肌疲勞或氣道阻塞未解除者。v 7建立人工通氣：當氣道痙攣，祛痰效果不佳時，應(yīng)盡早建立人工氣道。目前常用氣管插管和氣管切開。氣管插管有經(jīng)口和經(jīng)鼻兩種方式，應(yīng)注意插管位置要適宜，應(yīng)在氣管隆突以上2—5厘米。插管過深或過淺，均影響肺泡通氣效果。對于氣管插管療效差，或需要長期機械通氣者，可行氣管切開，其優(yōu)點是明顯減少解剖死腔，減少呼吸功的消耗，便于吸痰和清理氣管內(nèi)分泌物，不影響病人進食，缺點是容易發(fā)生院內(nèi)感染，增加護理難度。v 8機械通氣：經(jīng)藥物治療無明顯改善，應(yīng)盡早實行機械通氣。（見后）v （二）氧療：氧療是治療呼吸衰竭的重要措施之一，不同的呼吸衰竭類型，給氧的方式與濃度也不同。根據(jù)氧濃度(FiO2)可將氧療分為兩類。v 1非控制氧療：氧濃度不必嚴格控制，可根據(jù)病情需要調(diào)節(jié)氧流量，以達到糾正低氧血癥的目的，多用于無通氣功能障礙者。v 2控制性氧療：嚴格控制氧濃度。(60mmHg)以下，既糾正缺氧，又不消除缺氧對呼吸中樞的興奮作用，適用于Ⅱ型呼衰。給氧的方法可用單、雙鼻導(dǎo)管、面罩等方式，吸氧1—2升/分， FiO2為25—30%。v （三）控制感染v 慢性呼吸衰竭急性加重的常見誘因為上呼吸道感染。呼衰時，呼吸道分泌物增多，粘膜水腫，由于缺氧和酸中毒及感染引起支氣管平滑肌痙攣，患者抵抗力、免疫力低下，感染難于控制。v 治療原則：針對病原菌合理應(yīng)用抗生素。患者入院時，可先作痰涂片檢查，初步確認本次感染以G﹢或G﹣為主，作為應(yīng)用抗生素的參考。隨后應(yīng)反復(fù)進行痰培養(yǎng)和體外藥敏實驗，必要時血培養(yǎng)，作為使用和更換抗生素的參考。v （四）糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂v 1呼吸性酸中毒：主要立足于改善肺泡通氣，降低PaCO2，一般不給予堿性藥物。如果PH，考慮短時間內(nèi)不能改善氣道阻塞，并合并有代謝性酸中毒時，可給予堿性藥物?？筛鶕?jù)PH降低情況，給予5%碳酸氫鈉50100ml，或根據(jù)補堿公式：測得HCO3 mmol(kg)來補充。三羥基氨基甲烷(THAM)為有機氨緩沖劑，與CO2結(jié)合后形成HCO3 ，使PaCO2下降，%溶液200ml加入5%葡萄糖300ml靜滴，每日1—2次，注意快速、大量滴入可導(dǎo)致低血壓、低血糖和呼吸抑制。v 2代謝性酸中毒：呼吸衰竭患者的代謝性酸中毒主要系低氧所致乳酸性酸中毒，改善通氣，糾正缺氧為治療關(guān)鍵，如與呼酸合并存在，糾正方法同前。v 3代謝性堿中毒：代堿主要由低鉀、低氯所致，故應(yīng)積極補充氯化鉀，谷氨酸鉀，鹽酸精氨酸20g在5%葡萄糖液中滴注，可補充96mmol的H+和CI。代堿對機體危害極大，可使氧解離曲線左移，相同的PaO2條件下，使組織更加缺氧，機械通氣患者可加大撤機難度，應(yīng)給予積極糾正。v 4電解質(zhì)紊亂：以低鉀、低鈉、低氯最常見。鉀與氯的補充與代堿相同，嚴重的低鈉血癥可按照公式計算補充：Na+量=（正常血清Na+ —實測血清Na+ ）體重（kg）。臨床上常用10%氯化鈉稀釋為3%的溶液補充，應(yīng)注意輸入速度，以避免心衰加重。（%NaCL 100ml加入10%NaCL 30ml）v （五）營養(yǎng)支持療法v 無論是急性呼吸衰竭（如ARDS），還是慢性病急性發(fā)作（如COPD），病人往往處于高代謝狀態(tài)，加之攝入不足、消化吸收不良和人機對抗造成的氧耗增加等多種因素的作用，常導(dǎo)致營養(yǎng)不良，接受機械通氣者更為明顯。營養(yǎng)不良既影響全身免疫功能，又對呼吸中樞和外周驅(qū)動力產(chǎn)生不良影響，直接關(guān)系病人預(yù)后，因此，加強對呼吸衰竭病人的營養(yǎng)支持十分重要。v 呼吸衰竭患者的每日能量需求可參考HarrisBenedict公式計算基礎(chǔ)能量消耗。W：體重kg，H：身高cm，A：年齡year。v BEE（男性）=++(kcal)v BEE（女性）=655++(kcal)v 對于COPD患者，由于其公斤體重能量耗氧量大，需乘上一個校正系數(shù)C（，）。v 在確定碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)的比例時，碳水化合物比例過高將使CO2產(chǎn)生過多而加大呼吸負荷，因此可適當提高脂肪比例，一般認為低于40%是安全的?！?g/kg/d，使熱氮比保持在 100150kcal:1g氮，最好能根據(jù)氮平衡進行調(diào)整。v 補充鈣、磷、鎂、鉀也十分重要。營養(yǎng)支持的途徑有腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）和腸外營養(yǎng)（PN）兩種方式。 EN方式有利于維持胃腸道的粘膜結(jié)構(gòu)和功能的完整，保持腸道正常菌群的生長，減少內(nèi)毒素和細菌的移位，降低腸源性感染，增強消化功能與腸蠕動，較PN更安全，而且價格低廉。因此，只要腸道解剖及功能允許，應(yīng)及時開始EN或部分EN支持。為了減少EN時的誤吸，宜抬高頭位，持續(xù)滴入。v （六）其它v 呼吸衰竭時合并有心力衰竭，心律失常，休克，DIC，上消化道出血時，應(yīng)給予積極處理。對于高血壓、糖尿病也應(yīng)及時給予治療，以促進各臟器功能恢復(fù)。v 對未能施行機械通氣而氣道阻塞較嚴重者，應(yīng)慎用大劑量利尿劑，鎮(zhèn)靜劑，避免引起呼吸衰竭加重。機械通氣v 機械通氣是在患者自然通氣和/或氧合功能出現(xiàn)障礙時運用器械使患者恢復(fù)有效通氣并改善氧合的方法。機械通氣稱為生命支持治療，目的是改善通氣、換氣和減少呼吸功耗。v 常用的機械通氣可分為無創(chuàng)通氣和有創(chuàng)通氣兩大類。機械通氣的目標v 1為治療原發(fā)病爭取時間，改善患者的預(yù)后。v 2充分的通氣和氧合。v 3穩(wěn)定的血流動力學(xué)狀態(tài)。v 4盡量減少肺損傷。v 改善預(yù)后是貫穿機械通氣始終的最高目標，因此，在決定是否上機之前，一定要充分估計原發(fā)病的可逆程度，和患者可能的最終預(yù)后。并據(jù)此針對每個患者制定機械通氣策略，調(diào)整通氣參數(shù)。適應(yīng)癥和禁忌癥上機指征v 1呼吸衰竭一般治療方法無效者。v 2呼吸頻率大于35—40次/分，或小于6—8次/分。v 3呼吸節(jié)律異?；蜃灾骱粑⑷趸蛳А 4呼吸衰竭伴有嚴重意識障礙。v 5嚴重肺水腫。v 6PaO250mmHg，尤其是吸氧后仍50mmHg。v 7PaCO2進行性升高， pH動態(tài)下降。具體適應(yīng)癥：v 1肺部疾?。篈RDS、COPD、支氣管哮喘、間質(zhì)性肺病、肺炎、肺栓塞等。v 2腦部炎癥、外傷、腫瘤、腦血管意外、藥物中毒等所導(dǎo)致中樞性呼衰。v 3嚴重的胸部疾病或呼吸肌無力。v 4胸部外傷或胸部手術(shù)后。v 5心肺復(fù)蘇。禁忌癥：v 1氣胸及縱隔氣腫未行引流者。v 2肺大庖。v 3低血容量性休克未補充血容量者。v 4嚴重肺出血。v 5缺血性心臟病及充血性心力衰竭。v 6氣管食管瘺。v 在出現(xiàn)致命性通氣和氧合障礙時，機械通氣無絕對禁忌癥。人工氣道的建立v 對于嚴重呼吸衰竭患者，建立人工氣道進行機械通氣治療是挽救病人生命的有效手段。v 建立人工氣道是為了維持有效的通氣 ——“插管”不是目的v 建立人工氣道的方式：v 氣管插管的臨時替代方法：口咽通氣道、聯(lián)合導(dǎo)氣管、喉罩v 經(jīng)口/鼻氣管插管v 環(huán)甲膜切開、氣管切開常用通氣模式1控制通氣（controlled mechanical ventilation, CMV）呼吸機完全替代自主呼吸的通氣方式。包括容積控制通氣和壓力控制通氣。（1）容積控制通氣（VCV）：v 概念：潮氣量（ VT ）、呼吸頻率（RR）、吸呼比（I/E）和吸氣流速完全由呼吸機來控制。v 調(diào)節(jié)參數(shù)：吸氧濃度（FiO2），VT， RR， I/E。v 特點：能保證潮氣量供給，完全替代自主呼吸，有利于緩解呼吸肌疲勞，有效改善通氣。易發(fā)生人機對抗、通氣不足或過度，不利于呼吸肌鍛煉，抑制自主呼吸，產(chǎn)生呼吸機依賴。應(yīng)用：中樞或外周驅(qū)動能力很差者。對心肺功能儲備較差者，可提供最大的呼吸支持，以減少氧耗量。如躁動不安的ARDS患者、休克、急性肺水腫等。需要過度通氣者：如閉合性顱腦損傷。（2）壓力控制通氣（PCV）v 概念：預(yù)置壓力控制水平和吸氣時間。吸氣開始后，呼吸機提供的氣流很快使氣道壓達到預(yù)置水平，之后送氣速度減慢以維持預(yù)置壓力到吸氣結(jié)束，呼氣開始.v 調(diào)節(jié)參數(shù)： FiO2，壓力控制水平， RR， I/E。v 特點：吸氣流速（減速波）特點使峰壓較低，可減少氣壓傷的發(fā)生，能改善氣體分布和V/Q，有利于氣體交換。VT與預(yù)置壓力水平和胸肺順應(yīng)性及氣道阻力有關(guān)，需不斷調(diào)節(jié)壓力控制水平，以保證適當水平的VT .v 應(yīng)用：通氣功能差，氣道壓較高的患者。用于ARDS有利于改善換氣。新生兒、嬰幼兒。補償漏氣。v 2間歇指令通氣（IMV）/同步間歇指令通氣（SIMV）v 概念： IMV：按預(yù)置頻率給予CMV，實際IMV的頻率與預(yù)置相同，間隙期間允許自主呼吸存在。SIMV： IMV的每一次送氣在同步觸發(fā)窗內(nèi)由自主呼吸觸發(fā)，若在同步觸發(fā)窗內(nèi)無觸發(fā)，呼吸機按預(yù)置參數(shù)送氣，間隙期間允許自主呼吸存在。v 調(diào)節(jié)參數(shù)： FiO2，VT，RR，I/E。 SIMV需設(shè)觸發(fā)靈敏度。v 特點：支持水平可調(diào)范圍大（0—100%），能保證一定的通氣量，同時在一定程度上允許自主呼吸參與，防止呼吸肌萎縮，對心血管系統(tǒng)影響較小。v 特點：自主呼吸時不提供通氣輔助，需克服呼吸機回路的阻力。為了克服這一缺點，可在自主呼吸時給予一定水平的壓力支持，即SIMV＋PSV模式。v 應(yīng)用：具有一定自主呼吸能力者，逐漸下調(diào)IMV輔助頻率，向撤機過渡。若自主呼吸頻率過快，采用此方式可降低自主呼吸頻率和呼吸功耗。v IMV/SIMV與CMV/ACMV不同之處在于：前者的控制通氣是“間歇”給予，每一次“間歇”之外是自主呼吸，而后者每一次通氣都是控制通氣。v 3壓力支持通氣（PSV）v 概念：（患者自主呼吸）吸氣努力達到觸發(fā)標準后，呼吸機提供一高速氣流，使氣道壓很快達到預(yù)置的輔助壓力水平以克服吸氣阻力和擴張肺臟，并維持此壓力到吸氣流速降低至吸氣峰流速的一定百分比時，吸氣轉(zhuǎn)為呼氣。v 本模式由自主呼吸觸發(fā)，并決定RR和I/E，因而有較好的人機協(xié)調(diào)。而VT與預(yù)置的壓力支持水平、胸肺呼吸力學(xué)特征（氣道阻力和胸肺順應(yīng)性）及吸氣努力的大小相關(guān)。當吸氣努力大，而氣道阻力較小和胸肺順應(yīng)性較大時，相同的壓力支持水平送入的VT越大。v 調(diào)節(jié)參數(shù)：FiO2，觸發(fā)靈敏度和壓力支持水平。某些呼吸機還可對壓力遞增時間和呼氣觸發(fā)標準進行調(diào)節(jié). 壓力遞增時間指通過對送氣的初始流速進行調(diào)節(jié)而改變壓力波形從起始部分到達峰壓的坡度，初始流速過大或過小都會導(dǎo)致人機不協(xié) 呼氣觸發(fā)標準指對壓力支持終止的流速標準進行調(diào)節(jié)。對COPD患者，提前終止吸氣可延長呼氣時間，使氣體陷閉量減少。對ARDS患者，延遲終止吸氣可增加吸氣時間，從而增加吸入氣體量，并有利于氣體的分布.v 特點：屬于自主呼吸模式，患者感覺舒服，有利于呼吸肌休息和鍛煉。自主呼吸能力較差或呼吸節(jié)律不穩(wěn)定者，易發(fā)生觸發(fā)失敗和通氣不足，壓力支持水平設(shè)置不當，可發(fā)生通氣不足或過度。v 應(yīng)用：有一定自主呼吸能力，呼吸中樞驅(qū)動穩(wěn)定者。與SIMV等方式合用，可在保證一定通氣需求時不致呼吸肌疲勞和萎縮，可用于撤機。v 4呼氣末正壓(PEEP)v 呼氣末借助于呼氣管路中的阻力閥等裝置使氣道壓高于大氣壓水平即獲得PEEP 。它可產(chǎn)生如下生理學(xué)效應(yīng)：v 改善氧合： PEEP使氣道壓處于正壓水平，平均氣道壓升高，功能殘氣量增加；使萎陷肺泡重新開放，肺泡表面活性物質(zhì)釋放增加，氣體分布在各肺區(qū)間趨于一致，分流減少， V/Q改善；彌散增加。較高水平的PEEP多用于換氣功能障礙的疾病，如ARDS、間質(zhì)性肺病等。v 改善通氣：一定水平的PEEP，通過對小氣道和肺泡的機械性擴張作用，可使肺順應(yīng)性增加，氣道阻力降低，加之對內(nèi)源性呼氣末正壓PEEPi的對抗作用，有利于改善通氣。一般認為不高于80% PEEPi水平的PEEP能夠明顯減少COPD患者的呼吸功。v PEEP的不利影響：（1）影響血流動力學(xué)。（2）使肺泡處于過度擴張狀態(tài)，順應(yīng)性下降，持久可引起肺泡上皮和毛細血管內(nèi)皮受損，通透性增加，形成肺損傷。v 5持續(xù)氣道正壓（CPAP）v 氣道壓在吸氣相和呼氣相都保持一定的正壓水平即為CPAP。當患者呼氣使氣道壓低于CPAP水平時，呼吸機通過持續(xù)氣流或按需氣流供氣，使氣道壓維持在CPAP水平。當吸氣使氣道壓高于CPAP時，呼氣閥打開以釋放氣體，仍使氣道壓維持在CPAP水CPAP實際上是一種自主呼吸模式。吸氣Vt與CPAP水平、吸氣努力和呼吸力學(xué)狀況有關(guān)，它與PEEP的生理學(xué)效應(yīng)基本相似。不同之處：CPAP通過對持續(xù)氣流的調(diào)節(jié)而獲得動態(tài)、相對穩(wěn)定的持續(xù)氣道正壓。 PEEP通過在呼氣末使用附加阻力裝置獲得一個靜態(tài)、隨自主呼吸強弱波動的呼氣末正壓。v 6雙水平氣道正壓通氣 (bilevel positive airway pressure BIPAP)v 經(jīng)鼻面罩進行的一種無創(chuàng)性通氣方法，以壓力支持通氣(PSV)模式提供較高的吸氣正壓，當病人呼氣時又自動調(diào)至較低的呼氣正壓，其通氣模式相當于PSV+PEEP。v FiO2：常用濃度為30%，大于50%時需警惕氧中毒，原則是在保證氧合的情況下，盡可能使用較低的FiO2。v VT：一般為6—15ml/kg，實際應(yīng)用時應(yīng)根據(jù)血氣和呼吸力學(xué)等監(jiān)測指標不斷調(diào)整。容積目標通氣模式預(yù)置VT 。壓力目標通氣模式通過調(diào)節(jié)壓力控制水平(PCV)和壓力輔助水平(PSV)來獲得一定量的VT 。常用呼吸機參數(shù)v FiO2：常用濃度為30%，大于50%時需警惕氧中毒，原則是在保證氧合的情況下，盡可能使用較低的FiO2。v VT：一般