【文章內(nèi)容簡介】 徙灶)，或在原感染已知病原體基礎(chǔ)上又分離出新的病原體(排除污染和原來的混合感染)的感染。 ④新生兒在分娩過程中和產(chǎn)后獲得的感染。 ⑤由于診療措施激活的潛在性感染，如皰疹病毒、結(jié)核桿菌等的感染。 ⑥醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院工作期間獲得的感染。(2)下列情況不屬于醫(yī)院感染 ①皮膚粘膜開放性傷口只有細菌定植而無炎癥表現(xiàn)。 ②由于創(chuàng)傷或非生物性因子刺激而產(chǎn)生的炎癥表現(xiàn)。 ③新生兒經(jīng)胎盤獲得(出生后48小時內(nèi)發(fā)病)的感染，如單純皰疹、弓形體病、水痘等。 ④患者原有的慢性感染在醫(yī)院內(nèi)急性發(fā)作。醫(yī)院感染暴發(fā)w 醫(yī)院感染暴發(fā)：指在醫(yī)療機構(gòu)或其科室的患者中，短時間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。w 疑似醫(yī)院感染暴發(fā)：指在醫(yī)療機構(gòu)或其科室的患者中，短時間內(nèi)出現(xiàn)3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現(xiàn)象。多重耐藥菌感染定義：對3種或3種以上不同種類的抗菌藥物 耐藥稱為多重耐藥。 控制措施：□ 患者安置 □ 人員管理 □ 手部衛(wèi)生 □ 職業(yè)防護 □ 儀器設(shè)備 □ 環(huán)境衛(wèi)生 □ 物體表面 □ 終末消毒 □ 標(biāo)本運送 □ 醫(yī)療垃圾醫(yī)院感染的傳播途徑w 接觸傳播 w 飛沫傳播w 空氣傳播 w 共同媒介物傳播 w 病媒傳播醫(yī)院感染控制措施w 加強抗菌藥物合理使用管理w 加強醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生w 嚴格實施隔離措施w 切實遵守?zé)o菌操作操作規(guī)程w 加強醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理標(biāo)準預(yù)防三個基本概念：w 隔離對象：將所有病人血液、體液、分泌物、排泄物視為有傳染性，需要隔離。w 防護：實施雙向防護，防止疾病雙向傳播。w 隔離措施：根據(jù)傳播途徑建立接觸、空氣、飛沫隔離措施，其重點是手衛(wèi)生。標(biāo)準預(yù)防措施w 接觸血液、體液、分泌物、排泄物、粘膜、傷口必須戴上手套；w 若有可能接觸濺出的血液或體液必須戴上口罩、眼罩，穿上防護衣；w 小心處理利器，防止利器傷；w 接觸病人及摘下手套后立即洗手。預(yù)防銳器傷害w 減少銳器的使用w 使用安全的銳器w 正確使用銳器w 正確處理醫(yī)療廢物如何預(yù)防銳器傷w 盡量避免使用銳器；w 杜絕回套針頭；w 如需回套應(yīng)借助鑷子或單手操作；w 不要弄斷、打破或扭曲針頭；w 不要隨意丟棄使用后或已開封的針頭；w 使用后的銳器及時放入耐刺的銳器盒中；w 禁止手持針等銳器物隨意走動；w 日常工作中盡量避免徒手傳遞銳器；w 銳器盒不能裝滿且無針頭突出；職業(yè)暴露后處理措施w 在傷口旁端輕輕擠壓（禁止進行傷口的局部擠壓）w 用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚w 生理鹽水沖洗粘膜w 消毒、包扎傷口w 立即報告醫(yī)院感染辦手部衛(wèi)生與醫(yī)院感染w 90%的工作需經(jīng)醫(yī)務(wù)人員的手來完成。w 手是傳播的主要途徑。w 醫(yī)院的環(huán)境是一個大的貯菌庫。w 手衛(wèi)生是洗手、衛(wèi)生手消毒、外科手消毒的總稱?？咕幬锏氖褂?（一）抗菌藥物分級管理 ——臨床醫(yī)師 ——中級職稱以上醫(yī)師 ——高級職稱醫(yī)師（抗感染或有關(guān)專家會診同意） 抗菌藥物合理應(yīng)用w 病毒感染一般不使用抗菌素。w 根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果有針對性地應(yīng)用。w 治療前應(yīng)及時留取臨床標(biāo)本。w 一類切口手術(shù)盡量不用。使用率＜30%上周四上午：病案書寫與病案的法律作用內(nèi)容 一、病案的作用 二、病案的基本內(nèi)容和要求 三、相關(guān)配套文件 四、病案質(zhì)量管理 五、病案的法律作用與案例一、病案的作用 醫(yī)學(xué)記錄 教學(xué)案例 科研依據(jù) 醫(yī)療保險付費依據(jù) 法律證據(jù)* 醫(yī)院管理的重要內(nèi)容之一n 醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)保管理、物價、醫(yī)院感染、合理用藥、科室評價、藥物不良反應(yīng)監(jiān)測 人事管理n 職稱晉升/獎勵/績效重點?？茢?shù)據(jù)職稱醫(yī)院管理醫(yī)保付費醫(yī)院感染監(jiān)測北京市中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測中醫(yī)藥重點監(jiān)測醫(yī)院數(shù)據(jù)北京市衛(wèi)生統(tǒng)計上報北京市中醫(yī)住院病案首頁 二、病案的基本內(nèi)容和要求216。 基本內(nèi)容216。 首頁：基本信息、醫(yī)療信息、費用信息、管理信息216。 客觀內(nèi)容：醫(yī)囑單、體溫單、化驗檢查報告單216。 主觀內(nèi)容：病程記錄、手術(shù)記錄、護理記錄、討論記錄216。 知情同意書：手術(shù)、有創(chuàng)操作、自費藥品、大型檢查等病歷書寫中存在的問題一、共性問題1．電腦打印的病歷：粘貼錯誤，張冠李戴，缺手寫簽名。2．病歷書寫中的原則性錯誤：3．病歷回收問題：北京市衛(wèi)生局要求醫(yī)院報表必須在每月7日前上報，遇節(jié)假日不順延（北京市衛(wèi)生局〔2002〕第★號文）。 4．首頁的填寫，項目不全、不真實。①關(guān)鍵性數(shù)據(jù)：診斷符合率、中醫(yī)治療率、治愈好轉(zhuǎn)率。②死亡患者死亡原因， 不能寫“呼吸循環(huán)衰竭” 。要嚴格按照“死亡醫(yī)學(xué)診斷證明” 的填寫要求 5. 上級醫(yī)師簽字制度：①凡由實習(xí)生書寫的病程記錄，必須有本院醫(yī)師審核簽字。②三級醫(yī)師查房制度，在簽字上要有所體現(xiàn)。二、手術(shù)科室1．術(shù)前小結(jié)：2．術(shù)前討論記錄：重大、疑難手術(shù)要書寫：術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄。術(shù)前小結(jié)不能代替術(shù)前討論記錄。3．手術(shù)同意書：要由患者本人簽字，患者本人不能簽字的要簽署委托書后由被委托人簽字、醫(yī)生簽名。手術(shù)同意書是任何手術(shù)、有創(chuàng)操作必須的。4．手術(shù)記錄：應(yīng)由術(shù)者親自書寫。特殊情況下由第一助手書寫，必須術(shù)者簽字。手術(shù)記錄不能代替病程記錄。5．術(shù)后首次病程記錄，應(yīng)由術(shù)者或第一助手進行查房并記錄，術(shù)后首次病程記錄應(yīng)即時書寫，不能第二日書寫為“昨日……進行……手術(shù)”。6．各科室按專業(yè)特點設(shè)計的各種知情同意書，應(yīng)統(tǒng)一為病歷紙大小，易于裝訂。7．局麻手術(shù)也必須簽訂手術(shù)同意書。2010年6月衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)了《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》，2010年7月1日開始施行，中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫參照本規(guī)范執(zhí)行?，F(xiàn)將本規(guī)范與2002《中醫(yī)、中西醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范（試行）》相比較，住院病歷主要變更內(nèi)容有以下幾方面：、真實、準確、及時、完整還應(yīng)規(guī)范，病歷時間一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。:（1）對現(xiàn)病史內(nèi)容做了較為具體的要求：對發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病以來診治及結(jié)果都有十分詳細的說明，并特別規(guī)定，患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)別；發(fā)病以來的一般情況要結(jié)合十問簡要記錄。（2）病史方面：對個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史描述更詳盡。（3）中醫(yī)的望、聞、切診和西醫(yī)體格檢查同樣重要。（4）輔助檢查如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，不僅寫明該機構(gòu)名稱，還需填寫檢查號。（5）診斷方面要主次分明，對待查病歷應(yīng)列出可能性較大的診斷。，至少3天記錄一次病程；：常規(guī)會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診在10分鐘內(nèi)到場，申請醫(yī)師在病程中應(yīng)記錄會診意見及執(zhí)行情況。：（1）手術(shù)同意書不僅患者簽署意見并簽名、術(shù)者簽名，還需經(jīng)治醫(yī)師簽字。（2）增加了“麻醉術(shù)前訪視記錄”、“麻醉術(shù)后訪視記錄”，并規(guī)范其格式。（3）“手術(shù)安全核查記錄”、“手術(shù)清點記錄”代替原“手術(shù)護理記錄”。：首次病程診療計劃要有中西醫(yī)治療措施及中醫(yī)調(diào)護；日常病程要反映四診情況及治法、方藥變化及變化依據(jù)；規(guī)范中醫(yī)方藥記錄格式；出院記錄中，強調(diào)中醫(yī)調(diào)護內(nèi)容。——病案管理規(guī)定 病案管理制度 n 病案回收制度n 病案借閱制度n 病案復(fù)制復(fù)印制度n 首頁簽署制度 病案質(zhì)量評價制度n 病案書寫規(guī)范n 病案質(zhì)量檢查制度 醫(yī)療質(zhì)量核心制度n 首診負責(zé)制n 三級醫(yī)師查房制度n 會診制度n 病歷討論制度 疑難、死亡、術(shù)前討論n 交接班制度n 轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度n 知情同意制度四、病案質(zhì)量管理 衛(wèi)生行政主管部門n 醫(yī)院管理評價n 專項檢查： 醫(yī)院管理n 決策管理n 科室評價n 人員管理與晉升n 醫(yī)療質(zhì)量評價n 相關(guān)專業(yè)管理 科室管理 科研與教學(xué)五、病案的法律作用與案例 醫(yī)療事故處理條例n 舉證責(zé)任倒置n 保管n 嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料n 患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的有關(guān)內(nèi)容n 病歷的封存上周四上午： 臨床醫(yī)生醫(yī)保政策培訓(xùn)醫(yī)保病人門、急診就醫(yī)管理辦法一、持卡就醫(yī)概念二、持卡就醫(yī)，醫(yī)生須知查寫查看《病歷手冊》了解近期診療情況，以免造成違反規(guī)定的醫(yī)療費用書寫《病歷手冊》全面記錄患者個人就診病歷分處方自費藥自費處方，可報銷藥醫(yī)保處方，超量、超適應(yīng)癥藥自費處方。三符合o 符合醫(yī)保適應(yīng)癥o 符合藥品說明書o 診斷與用藥相符處方量處方量急診開三天，慢性病開七天。慢性病患者，行動不便者，兩周用藥，但處方要注明“行動不便”。 十種疾病一個月藥，寧缺勿超。十種疾病（病情穩(wěn)定、長期服用、同一種藥）高血壓、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、結(jié)核病、精神病、癌癥、腦血管病、前列腺增生。特殊藥品處方（1）報銷比例特殊的藥品，開具處方須注意：o 注射用胸腺五肽 1mg：①惡性腫瘤及乙肝患者使用，費用需由個人負擔(dān)10%。②其他疾病患者使用，費用需由個人負擔(dān)50%。o 注射用核糖核酸Ⅱ 50mg：①惡性腫瘤患者使用，費用需由個人負擔(dān)10%。②其他疾病患者使用，費用需由個人負擔(dān)50%。o 醫(yī)生開具處方時須在該藥名右上角注明①或②，以便收費人員操作，如：注射用胸腺五肽①或注射用胸腺五肽②。 （2）以下單味自費藥須用自費處方：o 三七、何首烏、枸杞子、阿膠、阿膠珠、鹿角膠、龜甲膠、鱉甲膠、馬寶、珊瑚、玳瑁、西紅花、羚羊角、牛黃、麝香、大棗、核桃、龍眼肉、薏苡仁、黑芝麻、赤小豆。o 但以上單味藥在復(fù)方中合理使用可支付費用轉(zhuǎn)診（院）治療醫(yī)師開具《北京市醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診（院）單》 ，醫(yī)保辦審批。醫(yī)保病人住院就診管理辦法 一、參保人員辦理住院手續(xù)須：出示《北京市醫(yī)療保險卡》 住院處上醫(yī)保網(wǎng)查詢此人享受狀態(tài) 在病歷首頁左上角蓋“醫(yī)?！闭拢瑢⑨t(yī)?？舸嬖谧≡禾帯ａt(yī)生熟悉掌握甲類藥品費用由醫(yī)保全額支付、乙類藥品由患者按一定比例自付、目錄外的藥品及診療項目為全自費、中藥飲片根據(jù)基本醫(yī)療保險基金支付。先向患者家屬說明并需填寫自費協(xié)議書，送醫(yī)保辦蓋章，以便結(jié)算時使用，病程記錄上寫明使用原因，住院期間使用與此次疾病無關(guān)的非適應(yīng)癥用藥全部自費。以下醫(yī)保病人收住入院，按國家與北京市規(guī)定一律自費，并全額交住院押金：吸毒、打架斗毆、自殺自殘、酗酒、其他事故。醫(yī)保病人住院90天為一次結(jié)算期。因病情需要到外院檢查治療時，其費用由醫(yī)療機構(gòu)或患者先墊付，出院時按醫(yī)保規(guī)定給予報銷，結(jié)算。特殊病住院時住院處按特殊病錄入醫(yī)保網(wǎng)。出院結(jié)算時，患者或家屬在明細上簽字認可后，再將住院的費用錄入醫(yī)保網(wǎng)。因病情需要轉(zhuǎn)院治療的，填寫“北京市醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診單”，由醫(yī)保辦審核批準后方可轉(zhuǎn)院，并當(dāng)日結(jié)算。出院時，醫(yī)生書寫疾病診斷證明書，與用藥相符合。 特殊疾患的醫(yī)保病人管理辦法 何為特殊疾患醫(yī)?；颊撸簠⒈Ｈ藛T患惡性腫瘤門診放化療病人、腎透析病人、腎移植后服用抗排異藥病人、血友病病人、再生障礙性貧血病人、肝移植術(shù)后抗排異治療。216。 六類特殊病患者門診每360天為一個醫(yī)保結(jié)算期216。 六類特殊病患者在門診就診相關(guān)疾病時享受與住院時相同的報銷額度和比例. 216。 辦理特殊病后一年內(nèi)僅繳納一次起付線216。 六類特殊病患者需住院時按醫(yī)保住院規(guī)定辦理醫(yī)保病人醫(yī)療保險報銷須知一、門診費用城鎮(zhèn)在職職工、退休職工在職職工一個年度內(nèi)門診費用累計超過1800元的部分，醫(yī)保報銷70%。退休職工一個年度內(nèi)門診費用累計超過1300元的部分70歲以下醫(yī)保報銷85%，70歲以上醫(yī)保報銷90%。一年最高報銷支付2萬元。城鎮(zhèn)老年人、無業(yè)居民、學(xué)生兒童城鎮(zhèn)老年人、無業(yè)居民、學(xué)生兒童起付標(biāo)準650元，報銷比例為50%，一年最高報銷支付2000元。二、住院費用城鎮(zhèn)在職職工、退休職工結(jié)算期：連續(xù)住院發(fā)生的醫(yī)療費用每90天為一個結(jié)算期，91天起視為第二次住院，需付起付線一半。起付線：每自然年一年，第一次住院起付線為1300元，第二次及以后住院起付線均為第一次的50％。支付：報銷數(shù)額一個自然年內(nèi)住院統(tǒng)籌支付10萬，大額支付20萬，最高支付30萬。城鎮(zhèn)老年人、無業(yè)居民、學(xué)生兒童結(jié)算期：連續(xù)住院發(fā)生的醫(yī)療費用每90天為一個結(jié)算期，91天起視為第二次住院，需付起付線一半。起付線：城鎮(zhèn)老年人、無業(yè)居民第一次住院起付線為1300元，學(xué)生兒童付線為650元；第二次及以后住院起付線減半。支付：城鎮(zhèn)老年人、無業(yè)居民一年累計最高報銷15萬學(xué)生兒童最高報銷17萬。住院費用在一個結(jié)算期內(nèi)醫(yī)?；颊甙l(fā)生住院費用采取分段計算、累計支付的辦法，由醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和大額互助基金分擔(dān)：住院金額 退休職工報銷 在職職工報銷 1萬3萬 91% 85% 3萬4萬 94% 88% 4萬10萬 97% 91% 10萬以上 90% 85% 三、基本醫(yī)療保險診療項目費用