【正文】 同意書(shū) 患者 性別 年齡 民族 身份證號(hào)碼： 住院日期 病案號(hào)： 術(shù)前診斷與合并疾病： 手術(shù)名稱(chēng)： 根據(jù)您的手術(shù)需要，您需進(jìn)行口鎮(zhèn)靜麻醉、口全麻氣管插管、口椎管內(nèi)麻醉、口神經(jīng)阻滯麻醉、口局麻+基礎(chǔ)、口低溫麻醉、口控制性降壓。 麻醉一般是安全的，但由于個(gè)體差異也有可能發(fā)生麻醉意外和并發(fā)癥。現(xiàn)告知如下，包括但不限于：□1．根據(jù)麻醉操作常規(guī)、按照中華人民共和國(guó)藥典》要求，使用各種、各類(lèi)麻醉藥后，病人出現(xiàn)中毒、過(guò)敏、高敏、神經(jīng)毒性等反應(yīng)，導(dǎo)致休克、呼吸心跳停止；□ 2．全麻時(shí)，特別是對(duì)急癥飽腹病人，麻醉前已經(jīng)采取力所能及的預(yù)防措施，但仍不能完全避免發(fā)生嘔吐、反流、誤吸，甚至窒息死亡；□3．在基礎(chǔ)麻醉或椎管阻滯麻醉時(shí)，使用規(guī)定劑量麻藥，仍導(dǎo)致呼吸抑制、血壓下降或麻醉平面過(guò)高，雖經(jīng)積極搶救，仍發(fā)生不良后果?！?．全身麻醉引起喉或支氣管痙攣；□5．肌肉松弛藥敏感引起呼吸延遲恢復(fù)或不恢復(fù)，積極搶救后仍發(fā)生不良后果；□6．某些麻醉藥可引起惡性高熱、精神異常；□7．不同麻醉可能引起的并發(fā)癥： （1）按操作規(guī)程進(jìn)行脊椎穿刺、插管、注射麻醉藥物后，發(fā)生腰背痛、頭疼、硬脊膜外血腫、神經(jīng)損傷，甚至截癱致殘等不良后果； （2）臂叢神經(jīng)阻滯中麻醉藥中毒性抽搐； （3）硬膜外麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛發(fā)生全脊髓麻醉：硬膜外血腫致截癱；一過(guò)性或永久性下肢神經(jīng)損傷；腰麻后引起頭暈、頭痛； （4）全麻氣管插管過(guò)程中，雖按常規(guī)操作，仍發(fā)生牙齒損傷或脫落、鼻出血、唇出血、嘔吐、誤吸、喉痙攣、喉水腫、聲帶損傷、支氣管痙攣、惡性心律失常，全麻后蘇醒延遲或呼吸不恢復(fù)； （5）椎管阻滯穿刺或局麻時(shí)，已嚴(yán)格按常規(guī)消毒操作，仍發(fā)生穿刺或注射部位感染； （6）因麻醉和手術(shù)需要行有創(chuàng)動(dòng)脈、靜脈監(jiān)測(cè)時(shí)，發(fā)生血?dú)庑鼗蜓軗p傷； （7）神經(jīng)阻滯麻醉導(dǎo)致血腫、血?dú)庑氐龋? （8）麻醉誘發(fā)、加重已有的合并癥，導(dǎo)致組織器官功能衰竭； （9）麻醉過(guò)程中，發(fā)生各種心律失常、神經(jīng)反射性血流動(dòng)力學(xué)改變等；□8．麻醉手術(shù)中輸血輸液可能發(fā)生致熱源反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)、血源性傳染病等；□9．患者本身合并其他疾病或有重要臟器損害者，相關(guān)并發(fā)癥和麻醉危險(xiǎn)性 顯著增加；□10．急診手術(shù)麻醉的危險(xiǎn)性明顯高于擇期手術(shù)患者；□11． 。 我已詳細(xì)閱讀以上內(nèi)容，對(duì)麻醉師的告知表示完全理解，經(jīng)慎重考慮，我決定 進(jìn)行此項(xiàng)麻醉。 我明白在手術(shù)中，在不可預(yù)見(jiàn)的情況下，可能需要變更麻醉方案或附加其他操作，我授權(quán)醫(yī)師在遇有緊急情況時(shí)，為保障我的生命安全實(shí)施必要的救治措施，并保證承擔(dān)全部所需費(fèi)用。我知道在手術(shù)開(kāi)始之前，我可以隨時(shí)簽署《拒絕醫(yī)療同意書(shū)》，以取消本同意書(shū)的決定。 患者／法定監(jiān)護(hù)人／委托代理人／簽名 （需附有效證件復(fù)印件、授權(quán)文件） 日期： 年 月 日 時(shí) 分 麻醉師簽名 日期： 年 月 日 時(shí) 分見(jiàn)證人： 本人見(jiàn)證了患方自愿簽署本文書(shū)。 見(jiàn)證人簽名、聯(lián)系方式和有效證件號(hào)碼 年 月 日 時(shí) 分 （二十三）產(chǎn)科知情同意書(shū)產(chǎn)婦 姓名 年齡 民族 身份證號(hào)碼 病區(qū) 床號(hào) 住院日期 病案號(hào) 入院診斷： 目前產(chǎn)婦及胎兒狀況評(píng)估：□正常、 □產(chǎn)科合并癥 □其他科疾患 □實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查異常所見(jiàn) 住院分娩期間包括分娩前、分娩時(shí)、分娩后，如無(wú)意外情況分娩過(guò)程會(huì)順利，母子平安。但基于目前醫(yī)學(xué)水平的局限性而致使產(chǎn)科的風(fēng)險(xiǎn)性較高，孕產(chǎn)婦及胎兒、新生兒偶爾會(huì)瞬間出現(xiàn)變化，可能發(fā)生意外情況?，F(xiàn)告知如下，包括但不限于： 1．突然胎動(dòng)消失、胎心變化、繼而胎心消失； 2．各種因素引起宮縮過(guò)強(qiáng)，可發(fā)生胎兒宮內(nèi)缺氧，導(dǎo)致新生兒窒息，新生兒吸入性肺炎、新生兒顱內(nèi)出血，甚至新生兒死亡； 3．產(chǎn)后有可能發(fā)生產(chǎn)后大出血、產(chǎn)后感染等嚴(yán)重合并癥； 4．分娩是一個(gè)復(fù)雜的、相對(duì)時(shí)間較長(zhǎng)的變化過(guò)程，在此過(guò)程中有可能出現(xiàn)意外導(dǎo)致難產(chǎn)； 5．對(duì)于各種產(chǎn)科合并癥，產(chǎn)科醫(yī)師均會(huì)依據(jù)病情作出及時(shí)、對(duì)癥的處理包括各種藥物治療，引產(chǎn)、催產(chǎn)及各種手術(shù)產(chǎn)——產(chǎn)鉗助產(chǎn)、胎頭吸引助產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、臀牽引等。這些措施也會(huì)有并發(fā)癥，如：會(huì)陰裂傷、產(chǎn)后出血、傷口愈合不良、感染、發(fā)燒、麻醉意外、臟器損傷、羊水栓塞、新生兒窒息、頭顱血腫、顱內(nèi)出血、骨折、新生兒臂叢神經(jīng)損傷、新生兒面神經(jīng)損傷、胸鎖乳突肌血腫、新生兒缺氧缺血性腦病、其他： 。 6．其他： 。 產(chǎn)科醫(yī)師（助產(chǎn)士）會(huì)全面負(fù)責(zé)、密切觀察您在產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后各期產(chǎn)程變化包括突發(fā)病情。一旦發(fā)生危及母嬰生命安全的情況，我們將盡責(zé)、盡力救治。盡管如此，胎嬰兒還是有一定的死亡率，甚至還可能發(fā)生孕、產(chǎn)婦的死亡，不能保證百分之百的搶救成功。產(chǎn)婦住院期間如出現(xiàn)病情變化，我們將及時(shí)與家屬聯(lián)系，但當(dāng)母嬰病情發(fā)生突然變化時(shí)，醫(yī)師有權(quán)依據(jù)救治需要作出緊急處置決定，請(qǐng)產(chǎn)婦和家屬給予理解配合與支持。 主治醫(yī)師或獲得授權(quán)的醫(yī)務(wù)人員簽名 日期， 年 月 日 時(shí) 分 科主任（上級(jí)醫(yī)師）簽名： 日期： 年 月 日 時(shí) 分 我已詳細(xì)閱讀以上內(nèi)容，對(duì)醫(yī)師護(hù)士的告知表示完全理解。 我明白在不可預(yù)見(jiàn)的情況下，可能需要采取緊急處理，我授權(quán)醫(yī)師在遇有緊急情況時(shí)，為保障我的生命安全實(shí)施必要的救治措施。 產(chǎn)婦／法定監(jiān)護(hù)人／簽名（需附有效證件復(fù)印件、授權(quán)文件） 日期： 年 月 日 時(shí) 分見(jiàn)證人： 本人見(jiàn)證了該產(chǎn)婦或其他人員自愿簽署本文書(shū)。 見(jiàn)證人簽名、聯(lián)系方式和有效證件號(hào)碼 年 月 日 時(shí) 分 （二十四）產(chǎn)科手術(shù)知情同意書(shū) 產(chǎn)婦姓名 年齡 民族 身份證號(hào)碼 病區(qū) 床號(hào) 病案號(hào) 住院日期 術(shù)前診斷 擬定手術(shù)方式 擬行麻醉方式 您因以下原因造成分娩困難，可能危及您和／或胎兒生命安全，需進(jìn)行手術(shù)治療。□1．胎兒窘迫； □2．漏斗骨盆（輕、重）；□3．剖宮產(chǎn)史； □4．高齡初產(chǎn)；□5．前置胎盤(pán)； □6．胎盤(pán)早剝；□7．臀位（初產(chǎn)、經(jīng)產(chǎn)）； □8．活躍期停滯；□9．頭盆不稱(chēng)（絕對(duì)性、相對(duì)性）； □10．妊高征（輕、中、重）；□11．先兆子宮破裂； □12．巨大胎兒。 手術(shù)治療本身是一種有效的治療手段，一般來(lái)說(shuō)，手術(shù)和麻醉是安全的，但由于該手術(shù)具有創(chuàng)傷性和風(fēng)險(xiǎn)性，術(shù)中和術(shù)后可能會(huì)發(fā)生意外和并發(fā)癥?，F(xiàn)告知如下，包括但不限于：□1．麻醉意外；□2．術(shù)中出血，必要時(shí)須切除子宮；□3．損傷周?chē)K器；□4．感染；□5．羊水栓塞；□6．新生兒畸形不除外；□7．新生兒窒息、產(chǎn)傷；□8．傷口愈合不良，延長(zhǎng)住院時(shí)間；□9．晚期可產(chǎn)后出血，必要時(shí)須切除子宮；□10．靜脈血栓；□ 11．產(chǎn)后尿潴留，腸麻痹；□12．胎盤(pán)植入，可能□13子宮胎盤(pán)卒中，可能須切除子宮；□ 14如胎吸、產(chǎn)鉗助產(chǎn)則可能造成側(cè)切傷口延裂出血、新生兒產(chǎn)傷、頭顱血腫、顱內(nèi)出血、胸鎖乳突肌血腫、面部皮膚擦傷、面神經(jīng)損傷等；□15其它： 我已詳細(xì)閱讀以上內(nèi)容，對(duì)醫(yī)師護(hù)士的告知表示完全理解，經(jīng)慎重考慮，我決定 做此手術(shù)。 我明白在本次手術(shù)中，在不可預(yù)見(jiàn)的情況下，可能需要其他附加操作或變更手術(shù)方案，我授權(quán)醫(yī)師在遇有緊急情況時(shí)，為保障我的生命安全實(shí)施必要的救治措施，并保證承擔(dān)全部所需費(fèi)用。 │ 我知道在手術(shù)開(kāi)始之前，我可以隨時(shí)簽署，《拒絕醫(yī)療同意書(shū)》，以取消本手術(shù)同意書(shū)的決定。 患者／法定監(jiān)護(hù)人／委托代理人／簽名（需附有效證件復(fù)印件、授權(quán)文件） 日期： 年 月 日 時(shí) 分 主治醫(yī)師或獲得授權(quán)的醫(yī)務(wù)人員的簽名 日期： 年 月 日 時(shí) 分 科主任、上級(jí)醫(yī)師簽名 日期： 年 月 日 時(shí) 分見(jiàn)證人： 本人見(jiàn)證了患方自愿簽署本文書(shū)。 見(jiàn)證人簽名、聯(lián)系方式和有效證件號(hào)碼 年 月 日 時(shí) 分 （二十五）眼科植入手術(shù)治療知情同意書(shū)患者 性別 年齡 病案號(hào) 民族 身份證號(hào)碼 住院日期 年 月 日臨床診斷：□白內(nèi)障、□青光眼、□視網(wǎng)膜脫離、口角（鞏）