【導(dǎo)讀】情權(quán)為醫(yī)務(wù)人員的義務(wù)。中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)作為醫(yī)院的行業(yè)組織，為規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的告知行。溝通和信任，減少醫(yī)患糾紛，構(gòu)建和諧社會(huì)。我會(huì)在中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)醫(yī)療法制專業(yè)委員會(huì)。結(jié)不斷完善，創(chuàng)建具有中國(guó)特色的醫(yī)患溝通模式。的診療秩序，同時(shí)也成為影響社會(huì)和諧不穩(wěn)定的因素之一。根據(jù)最高人民法院對(duì)醫(yī)療損。9089件，2020年首次鑒定數(shù)為10929件，可見醫(yī)患糾紛的數(shù)量呈逐年增加的趨勢(shì)。存在而判定醫(yī)院承擔(dān)賠償責(zé)任。在我們的調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，各地區(qū)、各級(jí)別醫(yī)院的手術(shù)知情。問(wèn)題，醫(yī)療知情同意書作為訴訟的重要憑證，應(yīng)在法律框架內(nèi)酌情修改，盡量完善。尊重患者知情權(quán)為醫(yī)務(wù)人員的義務(wù)。臨床醫(yī)療知情同意書樣本是在收集26家醫(yī)院實(shí)踐中告知的治療風(fēng)險(xiǎn)等資料的基礎(chǔ)。由于醫(yī)院的性質(zhì)、級(jí)別、地域、專業(yè)、分科有較大差別，我們將《門診告知》、《住。語(yǔ)言，尊重患者的知情權(quán)、選擇權(quán)和隱私權(quán)，確實(shí)維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益。在此特別感謝衛(wèi)生部醫(yī)政司、法規(guī)司的重要指導(dǎo)，特別感謝國(guó)務(wù)院法規(guī)處及法律界

　　

【正文】 能終生服藥。 □ 術(shù)后出血需二次手術(shù)。 □ 1術(shù)后切口感染、愈合不良、傷口粘連、瘢痕疙瘩等影響美觀。 □ 1腫瘤可能復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，需再次手術(shù)。 其他： _________________________________________________________________________。 我們將以高度的責(zé)任心，認(rèn)真執(zhí)行手術(shù)操作規(guī)程，做好搶救物品的準(zhǔn)備及手術(shù)過(guò)程中的監(jiān) 測(cè)。針對(duì) 可能發(fā)生的并發(fā)癥做好應(yīng)對(duì)措施，一旦發(fā)生手術(shù)意外或并發(fā)癥，我們將積極采取相應(yīng) 的搶救措施。但由于醫(yī)療技術(shù)水平的局限性及個(gè)人體質(zhì)的差異，意外風(fēng)險(xiǎn)不能做到絕對(duì)避免， 且不能確保救治完全成功，可能會(huì)出現(xiàn)死亡、殘疾、組織器官損傷導(dǎo)致功能障礙等嚴(yán)重不良后 果，及其他不可預(yù)見且未能告知的特殊情況，懇請(qǐng)理解。 【術(shù)后主要注意事項(xiàng)】 ____頸后有無(wú)滲血，有無(wú)呼吸困難，有無(wú)口角麻木，抽搐 _，飲水嗆咳等。 我已向患者解釋過(guò)此知情同意書的全部條款，我認(rèn)為患者或患者委托人已知并理解了上述 信息。 經(jīng)治醫(yī)師簽字 : __高某 _簽字時(shí)間： 2020 年 09 月 23 日 10_時(shí) 30 分簽字地點(diǎn)： 醫(yī)生辦公室 術(shù)者簽字： 聞某簽字時(shí)間： 2020 年 09 月 23 日 16 時(shí) 10 分簽字地點(diǎn)：醫(yī)師辦公室 患者及委托代理人意見 ： 我及委托人確認(rèn)： 醫(yī)師向我解釋過(guò)我的病情及所接受的手術(shù)，并已就第 1 到 12 項(xiàng) _（請(qǐng)?zhí)畹?( )到 ( )項(xiàng)）醫(yī) 療風(fēng)險(xiǎn)向我進(jìn)行了詳細(xì)說(shuō)明。我了解手術(shù)可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)、效果及預(yù)后等情況，并知道手術(shù)是 創(chuàng)傷性治療手段，由于受醫(yī)療技術(shù)水平局限、個(gè)體差異的影響，術(shù)中術(shù)后可能發(fā)生醫(yī)療意外及 存在醫(yī)師不可事先預(yù)見的危險(xiǎn)情況； 醫(yī)師向我解釋過(guò)其 他治療方式及其風(fēng)險(xiǎn)，我知道我有權(quán)拒絕或放棄此手術(shù)，也知道由此帶 來(lái)的不良后果及風(fēng)險(xiǎn)，我已就我的病情、該手術(shù)及其風(fēng)險(xiǎn)以及相關(guān)的問(wèn)題向我的醫(yī)師進(jìn)行了詳 細(xì)的咨詢，并得到了滿意的答復(fù)。 我已認(rèn)真傾聽和閱讀并了解以上全部?jī)?nèi)容，我做以下聲明 (請(qǐng)患者或委托人注明“我已認(rèn)真傾聽和閱讀并了解以上全部?jī)?nèi)容，我做以下聲明”字樣 ) 我 __同意（填同意）接受該手術(shù)方案并愿意承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。 并授權(quán)醫(yī)師：在術(shù)中或術(shù)后發(fā)生緊急情況下，為保障本人的生命安全，醫(yī)師有權(quán)按照醫(yī)學(xué)常 規(guī)予以緊急處置，更改并選擇最適宜的手術(shù)方案實(shí)施必要的搶救。 患者簽字： ___林某 __ 委托人簽字： 林某某（父子關(guān)系） 簽字時(shí)間： 2020 年 9 月 23 日 _16_時(shí) _15 分簽字地點(diǎn)：醫(yī)師辦公室 我 ________（填不同意）接受該手術(shù)方案，并且愿意承擔(dān)因拒絕施行手術(shù)而發(fā)生的一切后果。 患者簽字： __________________ 委托代理人簽字： 簽字時(shí)間： 年月日 ____時(shí) ____分簽字地點(diǎn)： 備注 如果患者或委托人拒絕簽字，請(qǐng)醫(yī)生在此欄中說(shuō)明。 腹腔穿刺檢查知情同意書 尊敬的患者： 您好！ 根據(jù)您目前的病情，您有該檢查的適應(yīng)癥，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施 細(xì)則》的規(guī)定， 特殊檢查是指有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查； 由于患者體質(zhì)特殊或者病性危篤， 可能對(duì)患者產(chǎn)生不良后果和危險(xiǎn)的檢查；臨床試驗(yàn)性檢查；收費(fèi)可能對(duì)患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù) 擔(dān)的檢查。醫(yī)師特向您詳細(xì)介紹和說(shuō)明如下內(nèi)容：特殊檢查項(xiàng)目名稱、目的、費(fèi)用、可能出 現(xiàn)的并發(fā)癥、風(fēng)險(xiǎn)及替代醫(yī)療方案，幫助您了解相關(guān)知識(shí)，作出選擇。 一 般 項(xiàng) 目 患者姓名趙某某性別男年齡 46 科室內(nèi)科病房五病案號(hào) 123456 醫(yī) 師 告 知 【檢查前診斷】腹水原因待查，腹部膨脹一月，有黑便二次 【擬行檢查指征及禁忌癥】腹水原因不 清，診斷不明確，無(wú)腸梗阻體征，無(wú)腹穿禁忌癥 【不同的檢查方案介紹】 根據(jù)您的病情，目前我院主要有如下幾種檢查方案： 腹腔穿刺，通過(guò)抽取腹水檢驗(yàn)。 B 超檢查，有局限性，不易確定病因。 開腹探查創(chuàng)傷和損傷大，加重病情，在目前的影像學(xué)和各種臨床檢驗(yàn)都不能診斷時(shí)不得以才選 擇此方式。 【建議擬行檢查名稱】腹腔穿刺 【檢查目的】了解腹水性質(zhì)，尋找腫瘤細(xì)胞，結(jié)核菌，細(xì)菌，出血及有助診斷的證據(jù)，快速作 出診斷，爭(zhēng)取治療時(shí)機(jī)。 【擬行檢查日期】 【拒絕檢查可能發(fā)生的后果】延誤診斷、治療，增加痛苦，加劇 病情發(fā)展，危及生命 【患者自身存在高危因素】心電圖不正常， PT 延長(zhǎng) 【檢查費(fèi)用】術(shù)中可能使用的高值醫(yī)用耗材 _______________________________________ □自費(fèi)√部分自費(fèi)□超過(guò)千元（詳見使用自費(fèi)藥品和高值醫(yī)用耗材告知同意書） 【檢查可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)】 □ 疼痛、出血、感染 □ 麻醉藥物過(guò)敏，藥物毒性反應(yīng) □ 心腦血管意外 □ 穿刺損傷腸管，發(fā)生腸瘺，甚至需要進(jìn)行開刀手術(shù)處理 □ 損傷其他重要臟器，如膀胱、肝臟等 □ 穿刺結(jié)果仍不能明確診斷 其他： _________________________________________________________________________。 我們將以高度的責(zé)任心，認(rèn)真執(zhí)行檢查操作規(guī)程，做好搶救物品的準(zhǔn)備，針對(duì)可能發(fā)生的 并發(fā)癥做好應(yīng)對(duì)措施及檢查過(guò)程中的密切觀察。該檢查一般不會(huì)引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，出現(xiàn)死亡、 殘疾、組織器官損傷導(dǎo)致功能障礙等嚴(yán)重不良后果的情況很少，但由于醫(yī)療技術(shù)水平的局限性， 個(gè)人體質(zhì)的差異，醫(yī)療意外風(fēng)險(xiǎn)不能做到絕對(duì)避免，也可能出現(xiàn)不可預(yù)見且未能告知的特殊情 況，懇請(qǐng)理解。 28 注：建議此 知情同意書采用一式兩份，患者方留存一份。 【檢查后主要注意事項(xiàng)】避免傷口遇水感染，注意觀察血壓脈搏，腹部疼痛性質(zhì) 鑒于檢查設(shè)備、條件、位置、體質(zhì)等因素的影響，該特殊檢查可能不能完成，有可能不能 得出檢查結(jié)果，或檢查結(jié)果得出后仍無(wú)法作出明確診斷，需再做進(jìn)一步的檢查；且結(jié)果存在一 定的誤差率；檢查結(jié)果需要醫(yī)師結(jié)合臨床綜合診斷。 我已向患者解釋過(guò)此知情同意書的全部條款，我認(rèn)為患者或患者委托代理人已知并理解了 上述信息。 經(jīng)治醫(yī)師簽字 : 曹某簽字時(shí)間： 2020 年 9 月 10 日 16 時(shí) 00 分簽字地點(diǎn)：醫(yī)辦 患 者 及 委 托 代 理 人 意 見 我及委托代理人確認(rèn)： 醫(yī)師向我解釋過(guò)我的病情及所接受的特殊檢查，并已就第 1 到 6 項(xiàng)（請(qǐng)?zhí)畹?( )到 ( )項(xiàng)） 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)向我進(jìn)行了詳細(xì)說(shuō)明。我了解該檢查可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)和結(jié)果的不確定性等情況。 醫(yī)師也向我介紹過(guò)其他可替代檢查方案及其風(fēng)險(xiǎn)，我也知道我有權(quán)拒絕或放棄此項(xiàng)檢查， 并知道由此帶來(lái)的不良后果及風(fēng)險(xiǎn)；我已就我的病情、該檢查及其風(fēng)險(xiǎn)以及相關(guān)的問(wèn)題向我的 醫(yī)師進(jìn)行了詳細(xì)的咨詢，并得到了滿意的答復(fù)。 我已認(rèn)真傾聽和閱讀并了解以上全部?jī)?nèi)容，我做以下聲明 (請(qǐng)患者或委托代理人注明“ 我已認(rèn)真傾聽和閱讀并了解以上全部?jī)?nèi)容，我做以下聲明”字樣 ) 我同意（填同意）接受該檢查方案并愿意承擔(dān)檢查風(fēng)險(xiǎn)。 并授權(quán)醫(yī)師：在發(fā)生緊急情況下，為保障本人的生命安全，醫(yī)師有權(quán)按照醫(yī)學(xué)常規(guī)予以緊 急處置，更改并選擇最適宜的方案實(shí)施必要的搶救。 患者簽字：趙某某委托代理人簽字： 簽字時(shí)間： 2020 年 9 月 10 日 16 時(shí) 30 分簽字地點(diǎn)：醫(yī)辦 我 ________（填不同意）接受該檢查方案，并且愿意承擔(dān)因拒絕施行檢查而發(fā)生的一切后果。 患者簽字： __________________ 委托代理人簽字： 簽字時(shí)間： 年月日 ____時(shí) ____分簽字地點(diǎn)： 備 注 如果患者或委托代理人拒絕簽字，請(qǐng)醫(yī)生在此欄中說(shuō)明。 29 急診經(jīng)皮冠脈介入治療知情同意書 尊敬的患者： 您好！ 根據(jù)您目前的病情，您有該治療的適應(yīng)癥，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》的規(guī)定， 特殊治療是指有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的治療； 由于患者體質(zhì)特殊或者病性危篤， 可能對(duì)患者產(chǎn)生不良后果和危險(xiǎn)的治療；臨床試驗(yàn)性治療；收費(fèi)可能對(duì)患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù) 擔(dān)的治療。醫(yī)師特向您詳細(xì)介紹和說(shuō)明如下內(nèi)容：特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、費(fèi)用、可能出 現(xiàn)的并發(fā)癥、風(fēng)險(xiǎn)及替代醫(yī)療 方案，幫助您了解相關(guān)知識(shí)，作出選擇。 一 般 項(xiàng) 目 患者姓名閆某某性別女年齡 76 歲 科室 ________ 病房 _________ 病案號(hào) 1543213 醫(yī) 師 告 知 【治療前診斷】冠心病，急性下壁心肌梗死， KILLIP2 級(jí)，糖尿病，高血壓 【擬行治療指征及禁忌癥】急性心肌梗死，冠脈狹窄，藥物治療效果不佳，搭橋手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)太大， 無(wú)介入治療禁忌癥。 【不同的治療方案介紹】 根據(jù)您的病情，目前我院主要有如下幾種治療方案： 急性心肌梗死是在冠狀動(dòng)脈病變基礎(chǔ)上發(fā)生冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓，血流中斷，導(dǎo)致心肌壞死。 其最佳 治療是盡快開通閉塞冠狀動(dòng)脈恢復(fù)心肌供血。治療方法包括： 藥物溶栓。藥物溶栓最好于發(fā)病 6 小時(shí)內(nèi)完成，溶通率 6080%； TIMI3 級(jí)血流（正常血流） 僅 3050%。 急診冠狀動(dòng)脈介入（ PCI）。 PCI 是開通冠脈血流非常有效的方法。 PCI 后達(dá)到 TIMI3 級(jí)血流 概率是 7090%。冠狀動(dòng)脈球囊成形術(shù)后有 15%的再閉塞率。支架植入后再閉塞率是 5%。 該治療在發(fā)病 12 小時(shí)以內(nèi)均可施行。但在實(shí)施該項(xiàng)治療之前，需要進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影檢查 明確診斷和病變具體位置，以及是否適合進(jìn)行急診冠狀動(dòng)脈介入（ PCI）治療。 急診冠狀動(dòng)脈造影是診斷明確冠狀動(dòng)脈病變的最佳方法，經(jīng)冠脈造影證實(shí)如果患有嚴(yán)重三 支病變或左主干病變或者解剖學(xué)改變不適合 PCI 手術(shù)者，不能實(shí)施急診冠狀動(dòng)脈介入（ PCI）， 可能需急診冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)。 ST 段抬高心肌梗死（ STEMI）急診介入手術(shù)死亡率 57%，高于擇期介入治療；伴有右室 梗死和血流動(dòng)力學(xué)異常的下壁 STEMI 死亡率為 2530%；合并心源性休克的手術(shù)死亡率高達(dá) 3050%（一般藥物治療死亡率是 8090%）。 心率失常所致猝死、心臟破裂、心力衰竭、心源性休克等為急性心肌梗死常 見并發(fā)癥，與 急診 PCI 手術(shù)無(wú)關(guān)。 【建議擬行治療名稱】急診冠狀動(dòng)脈造影；急診經(jīng)皮腔內(nèi)冠脈成形及支架植入術(shù) 【治療目的】開通閉塞冠狀動(dòng)脈恢復(fù)心肌供血 【擬行治療日期】 【拒絕治療可能發(fā)生的后果】藥物治療效果不佳，死亡率高 8090%；診斷不清，可能再發(fā)急性 心肌梗死，來(lái)不及治療 30 【患者自身存在高危因素】高血壓；合并心功能不全；合并糖尿病 【治療費(fèi)用】術(shù)中可能使用的高值醫(yī)用耗材 _______________________________________ □自費(fèi)√部分自費(fèi)□超過(guò)千元（ 詳見使用自費(fèi)藥品和高值醫(yī)用耗材告知同意書） 【治療可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)】 □ 造影劑及麻醉劑過(guò)敏，嚴(yán)重者可致過(guò)敏性休克危及生命 □ 穿刺部位（雙側(cè)腹股溝區(qū)）出血、血腫、感染；血管內(nèi)血栓形成或栓塞，血栓脫落可致肺 栓塞，嚴(yán)重者危機(jī)生命；穿刺動(dòng)脈形成假性動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈瘺、腹膜后血腫，致臥床時(shí)間延長(zhǎng)， 嚴(yán)重者須外科手術(shù)治療；術(shù)中損傷股神經(jīng)等神經(jīng)組織 □ 導(dǎo)引、導(dǎo)絲、導(dǎo)管在推送過(guò)程中損傷血管內(nèi)膜出現(xiàn)夾層、血栓甚至血管穿孔，導(dǎo)管、導(dǎo)絲 出現(xiàn)打折、打結(jié)、折斷等必要時(shí)需外科手術(shù)處理 □ 夾層導(dǎo)致心絞痛或心肌 梗死，嚴(yán)重者危及生命 □ 導(dǎo)管刺激誘發(fā)惡性心律失常（室速、室顫等），需緊急搶救；嚴(yán)重者危及生命 □ 導(dǎo)管刺激冠狀動(dòng)脈，引起冠狀動(dòng)脈痙攣，導(dǎo)引鋼絲、球囊擴(kuò)張及支架植入擴(kuò)張時(shí)可致冠狀 動(dòng)脈夾層、破裂、穿孔、導(dǎo)致心肌梗死或造成急性心包填塞 □ 支架在推送過(guò)程中發(fā)生脫落，嚴(yán)重者危及生命 □ 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（ PTCA）及支架植入后發(fā)生支架內(nèi)血栓形成，導(dǎo)致急性心肌梗死， 嚴(yán)重者危及生命；術(shù)后支架內(nèi)再狹窄須再次手術(shù) □ 應(yīng)用抗凝、抗血小板制劑及冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓藥物使全身出血風(fēng)險(xiǎn)增加，可發(fā)生腦出血、消 化道出 血及穿刺部位血腫等，嚴(yán)重者危及生命 □ 急診 PCI 手術(shù)中可能出現(xiàn)無(wú)復(fù)流（血管無(wú)解剖性狹窄，但無(wú)血流通過(guò)），發(fā)生率約 1015% □ 1應(yīng)用造影劑可導(dǎo)致造影劑腎病而需透析治療 □ 1血管閉合器應(yīng)用失敗 □ 1其他難以預(yù)料的意外情況，如造影機(jī)器故障等 □ 1手術(shù)不成功；支架不能通過(guò)，但所需費(fèi)用須患者自行承擔(dān) □ 1在手術(shù)中發(fā)生中不可預(yù)見的情況下，患方授權(quán)醫(yī)生可以采取必要的附加操作或變更手術(shù) 方案等緊急處置措施 □ 1高血壓，合并心衰，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高 其他： _________________________________________________________________________。 我們將以高度的責(zé)任心，認(rèn)真執(zhí)行治療操作規(guī)程，做好搶救物品的準(zhǔn)備及治療過(guò)程中的監(jiān) 測(cè)。針對(duì)可能發(fā)生的并發(fā)癥做好應(yīng)對(duì)措施，一旦發(fā)生意外或并發(fā)癥，我們將積極采取相應(yīng)的搶 救措施。但由于醫(yī)療技術(shù)水平的局限性及個(gè)人體質(zhì)的差異，意外風(fēng)險(xiǎn)不能做到絕對(duì)避免，且不 能確保治療完全成功，可能會(huì)出現(xiàn)死亡、殘疾、組織器官損傷導(dǎo)致功能障礙等嚴(yán)重不良后果， 及其他不可預(yù)見且未能告知的特