【正文】 床位號、頁碼、記錄日期和時間、護士簽名等。首次護理記錄內容：入院方式（急診、平診、步行、平車、輪椅等）、生命體征、主要病情（主訴、癥狀、體征、心理狀況等）、護理級別、飲食、主要治療原則和處置情況。具體內容：⑴ 患者的病情及動態(tài)變化：包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、主訴、癥狀、體征、神志、心理（情緒）狀況、飲食、睡眠、大小便及活動等。⑵ 特殊治療、護理措施和效果。⑶ 患者的突發(fā)事件：請假或請假未歸或未請假外出、失蹤，墜床、留置針脫落，自殺、企圖傷人傾向者等。⑷ 根據醫(yī)囑記錄出入液量。入院不足24小時出院或死亡者，應記錄住院時間內的病情變化、護理過程、搶救措施、出院或死亡時間等。轉科室者：轉出科室要有簡短的小結，轉入科室應延續(xù)原護理記錄單進行記錄。出院時：應簡要記錄經治療和護理后的疾病轉歸?！疚Ｖ夭∪俗o理記錄】護士根據醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。危重患者護理記錄應當根據相應?？频淖o理特點書寫。一般項目書寫內容：患者姓名、科別、住院號、床位號、頁碼、記錄日期和時間、護士簽名等。具體內容：⑴ 患者病情動態(tài)變化：包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、主訴、癥狀、體征。⑵ 神志、心理（情緒）狀況，飲食、睡眠、大小便、出入水量。⑶ 皮膚、臥位、各種導管及活動變化等。⑷ 各種治療搶救和護理措施：針對患者病情變化所執(zhí)行的各種治療搶救方法和采取的護理措施。⑸ 護理效果：患者接受治療搶救和護理后的反應。搶救護理記錄：按時間順序準確記錄患者的生命體征變化、具體搶救護理措施、停止搶救時間，必須于搶救工作結束后6小時內完成記錄?！颈O(jiān)護記錄】記錄內容、方法和要求同危重患者記錄，特殊患者根據專科需要進行特殊監(jiān)護項目的記錄。 【體溫單和護理記錄的質量評價】體溫單各項按規(guī)定格式填寫齊全，標記的體溫、脈搏、呼吸曲線清晰。護理記錄內容準確，簽名清楚，有上級護士或護士長審核簽名。護理記錄中病情變化與病程記錄應一致，并能反映出護理措施的執(zhí)行情況。危重患者護理記錄詳細，能反映出病情的動態(tài)變化和各種治療搶救及護理措施，以及治療搶救和護理后的效果。監(jiān)護患者有相應的監(jiān)護項目記錄。 處方的書寫 經注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師在執(zhí)業(yè)地點取得相應的處方權后，須在注冊的醫(yī)療、預防、保健機構簽名留樣及專用簽章備案后方可開具處方。實習醫(yī)師、進修醫(yī)師和試用期的醫(yī)師開具處方，須經所在醫(yī)療、預防、保健機構有處方權的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核并簽名或加蓋專用簽章后方有效。醫(yī)師應當根據醫(yī)療、預防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說明書中的藥品適應證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應和注意事項等開具處方。開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方須嚴格遵守有關法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定。一、處方的格式和有效期處方由各醫(yī)療機構按規(guī)定的格式統(tǒng)一印制，可標明某某醫(yī)院處方。麻醉藥品和第一類精神藥品處方的印刷用紙為淡紅色，處方右上角分別標注麻、精一；第二類精神藥品處方的印刷用紙為白色，處方右上角標注精二。急診處方、兒科處方、普通處方的印刷用紙分別為淡黃色、淡綠色、白色，并在處方右上角以文字注明。處方開具的當日有效。特殊情況下要延長有效期的，由開具處方的醫(yī)師注明有效期限，有效期最長不得超過3天。二、常規(guī)項目㈠ 處方上填寫的一般項目應清晰完整，與病歷記載一致。年齡須寫實足年齡，嬰幼兒書寫日齡或月齡，必要時注明體重。醫(yī)師開具處方時須注明臨床診斷。㈡ 每張?zhí)幏街幌抻谝幻颊叩挠盟?，西藥、中成藥、中藥飲片要分別開具處方。每種藥品須單獨一行，藥名后寫出劑型、規(guī)格、數(shù)量，另起行書寫單次給藥量、給藥次數(shù)、給藥方法。每張?zhí)幏讲坏贸^五種藥品。㈢ 中藥飲片處方的書寫可按君、臣、佐、使的順序排列。藥物調劑、煎煮的特殊要求注明在藥品之后上方，并加括號（如布包、先煎、后下等）。對藥物的產地、炮制有特殊要求時應在藥名之前寫出。飲片以劑或付為單位。三、藥品名稱藥品名稱以《中華人民共和國藥典》收載、藥典委員會公布的《中國藥品通用名稱》或經國家批準的專利藥品名為準。中成藥和醫(yī)院制劑品名的書寫應與正式批準的名稱一致。藥名書寫可用中文名稱或英文國際非專利名（INN），同一藥品名稱不得中英文混寫。如需要可在其后括號內寫出商品名。藥名的簡寫或縮寫必須為國內通用寫法，不得用化學分子式、別名或自造簡寫如KCl、地米、PN?？捎?%（10%）Inj﹒G﹒S、Inj﹒G﹒N﹒S和Inj﹒N﹒S代表5%（10%）葡萄糖注射液、5%%氯化鈉注射液。四、藥品規(guī)格含量和用法㈠ 有明確規(guī)格含量的藥品須使用公制單位寫明準確劑量。重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位；容量以升（l）、毫升（ml）為單位，或以國際單位（IU）、單位（U）計算，以克（g）為單位時可以略去不寫。液體劑型或注射劑以容量為單位時，須注明藥品濃度（如寫%替硝唑注射液200ml）。藥品用量以阿拉伯數(shù)字表示，小數(shù)點前的0不得省略，整數(shù)后不寫小數(shù)點和0。㈡ 無明確含量的藥品如片劑、丸劑、膠囊劑、沖劑分別以片、丸、粒、袋為單位，軟膏及霜劑以支、盒為單位。㈢ 藥品應按照說明書中的常用劑量使用。特殊情況需要超劑量使用時，應注明原因并再次簽醫(yī)師全名。㈣ 一組藥物混合使用時，每種藥物寫一行，用量按等于或低于包裝量的實際使用量書寫。在一組藥物后劃一斜線，表明下藥加入上面藥液。㈤ 給藥次數(shù)、給藥方法用中文或規(guī)定的拉丁文縮寫符號標出，不得使用遵醫(yī)囑、自用等含糊不清字句。㈥ 處方中有規(guī)定作皮試的藥品時，醫(yī)師須在相應藥品名稱前注明皮試陰性或續(xù)用。五、處方藥量㈠ 一次處方一般不得超過7日用藥量，急診處方一般不得超過3日用量。對于某些慢性病、老年病或特殊情況，醫(yī)師注明理由后可適當延長。㈡ 麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑處方為一次用量，其它劑型處方不得超過3日用量，控緩釋制劑處方不得超過7日用量。㈢ 癌性疼痛患者或慢性中、重度非癌痛患者開具的麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑處方，不得超過3日用量。其它劑型處方不得超過7日用量。㈣ 對需要特別加強管制的麻醉藥品：鹽酸二氫埃托啡處方為一次用量，藥品僅限于二級以上醫(yī)院內使用。鹽酸哌替啶處方為一次用量，藥品僅限于醫(yī)療機構內使用。㈤ 第二類精神藥品處方一般不得超過7日用量，對于某些特殊情況，處方用量可適當延長，但醫(yī)師應當注明理由。㈥ 醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方用量應當嚴格遵循國家有關規(guī)定。六、其它注意事項㈠ 處方字跡書寫清楚，不得涂改。修改時須在修改處簽名及注明修改日期。開具處方后的空白處應劃一斜線，以示處方完畢。㈡ 有處方權的醫(yī)師在為患者首次開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方時，應當親自診查患者，建立相應的病歷，留存患者身份證明復印件，要求患者或家屬簽署《知情同意書》。病歷由醫(yī)療機構保管。㈢ 醫(yī)師在處方上的簽名式樣和專用簽章必須與在藥學部門留樣備查的式樣相一致，如有改動應重新登記留樣備案。㈣ 用計算機開具普通處方時，需同時打印紙質處方一份，其格式與手寫處方一致，打印的處方需經醫(yī)師簽名。㈤ 兒科患者到急診科或其他臨床科室就診時，應當書寫兒科處方。㈥ 處方由調劑、出售處方藥品的醫(yī)療、預防、保健機構或藥品零售企業(yè)妥善保存。普通處方、急診處方、兒科處方保存一年，醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品及戒毒藥品處方保留2年，麻醉藥品處方保留3年。處方保存期滿后，經醫(yī)療、預防、保健機構或藥品零售企業(yè)主管領導批準、登記備案，方可銷毀。病歷和處方書寫質量總體評價 一、診斷準確完整病歷中能及時記錄確診時間，確診的依據，入院后三日內確診的情況，診斷書寫完整，診斷依據確實可信。記錄中能反映出患者的病情變化，對應處理措施和效果，各級醫(yī)師對病情的分析判斷。二、輔助檢查恰當檢驗和檢查報告單粘貼整齊。檢驗檢查及時合理，結果異常時有治療后的復查結果，或對異常結果進行的動態(tài)變化分析。監(jiān)測項目合理適度，檢驗檢查結果兩次均正常時，不應再次無理由重復檢查。如對報告結果有疑問再次復查時，應在病程記錄上有相應的記錄。三、治療及時合理治療方法選擇恰當，手術指征或治療用藥準確，有適應證無禁忌證。治療藥物選擇合理，有選擇依據，如抗菌藥物的經驗性治療應有感染的證據，對可能病原菌的分析，合適的療程、劑量和給藥方法。無治療不及時和過度治療。四、病情告知及時尊重患者及親屬的知情權，住院期間有相應的患者知情同意書。知情同意書簽字清楚。五、處方書寫規(guī)范按要求準確開具各種處方，藥品名稱書寫符合規(guī)范規(guī)定要求，用藥量和給藥方法正確，簽名清晰可辨。六、費用合適檢驗檢查和治療體現(xiàn)節(jié)約原則。附表：入觀察室記錄示例入觀察室記錄門診病歷號：060528觀察室床位號：18 急診留觀記錄號：061011姓 名 趙 性 別 男 年齡 67歲 婚否 已 職 業(yè) 干部 籍貫 河南省鄭州市 住 址 河南省鄭州市區(qū)街號 X線號 無 聯(lián)系方式電話：037166666666 郵編450000 輸血史 無 初診科別 急診內科 入觀察室日期 過敏史 無
主訴：發(fā)現(xiàn)血壓高3年，突然暈倒、昏迷1小時。
現(xiàn)病史：3年前頭痛、頭暈到醫(yī)院就診，測血壓為180/110mmHg，診為高血壓病，此后間斷服用降
壓藥（藥名不詳），癥狀時輕時重，血壓波動于140～190/90～110mmHg之間，1小時前外出鍛煉時突然昏
倒在地，不省人事，他人發(fā)現(xiàn)后急送我院。
既往史：8年前患 胃潰瘍病已治愈。
家族史：其父患高血壓病于2年前死于腦出血。
體 格 檢 查
體溫：℃，脈搏：62次/分，呼吸：16次/分，血壓：170/100mmHg，雙側瞳孔等大，約2mm，光
反應遲鈍，意識不清，壓眶上切跡無反應，呼吸深長伴鼾音，心臟無異常，雙肺可聞痰鳴音，腹壁脂肪厚，
腹軟，肝、脾肋下未觸及，四肢腱反射消失，無病理反射。
輔助檢查：暫缺。
初步診斷：高血壓病并急性腦血管病（腦出血？）。
處理措施：吸氧
吸痰
請神經內科會診
口頭病危

醫(yī)師：