【正文】 期，主要由黃體產(chǎn)生雌二醇和雌酮。于妊娠10周后，胎盤接替卵巢產(chǎn)生更多量雌激素，至妊娠末期雌三醇值為非孕婦女的1000倍，雌二醇及雌酮為非孕婦女100倍。雌激素由胎兒胎盤共同產(chǎn)生，故稱為胎兒胎盤單位。雌三醇前身物質(zhì)可由母體和胎兒腎上腺及肝產(chǎn)生，雌三醇前身物質(zhì)，是胎盤合成雌三醇的主要來(lái)源。（4）孕激素：妊娠早期由妊娠黃體產(chǎn)生，自妊娠8～10周合體滋養(yǎng)細(xì)胞是產(chǎn)生孕激素的主要來(lái)源。隨妊娠進(jìn)展，母血中孕酮值逐漸增高，并與雌激素共同參與妊娠母體各系統(tǒng)的生理變化。第20題試題答案：E考點(diǎn)：☆☆☆☆☆考點(diǎn)3：不孕癥的治療；引起不孕的原因雖很多，但首先要增強(qiáng)體質(zhì)和增進(jìn)健康，糾正營(yíng)養(yǎng)不良和貧血；戒煙不酗酒；積極治療內(nèi)科疾?。徽莆招灾R(shí)、學(xué)會(huì)預(yù)測(cè)排卵，選擇適當(dāng)日期性交，均可增加受孕機(jī)會(huì)（排卵前2～3日或排卵后24小時(shí)內(nèi)）。性交次數(shù)亦應(yīng)適度，不能過(guò)頻或過(guò)稀。1．治療器質(zhì)性疾病若發(fā)現(xiàn)腫瘤、陰道橫隔、生殖器炎癥等疾病應(yīng)積極治療。若為宮頸口狹窄，可行子宮頸管擴(kuò)張。2．誘發(fā)排卵（1）克羅米芬：為首選促排卵藥物，適用于體內(nèi)有一定雌激素水平者。于月經(jīng)期第5日起，每日口服50mg（最大劑量達(dá)200mg），連用5日，3個(gè)周期為一療程。排卵率高達(dá)80%，但受孕率為30%～40%，這可能與其抗雌激素作用有關(guān)。有時(shí)雖有排卵但黃體功能不全，可加用絨毛膜促性腺激素。（2）促性腺激素①絨毛膜促性腺激素（HCG）：具有類似黃體成生激素（HL）作用，常與克羅米芬合用，即于克羅米花停藥后7日加用HCG2000～5000U，1次肌注。②絕經(jīng)期促性腺激素（HMG）：含有FSH、LH兩種激素各75U，促使卵泡生長(zhǎng)發(fā)育成熟。自月經(jīng)第6日每日肌注HMG1支共7日。用藥過(guò)程需觀察宮頸粘液，測(cè)血雌激素水平及用B型超聲監(jiān)視卵泡發(fā)育，一旦卵泡發(fā)育成熟即停用HMG。停藥后24～36小時(shí)，加用HCG5000～10000U肌注，促進(jìn)排卵及黃體形成。③黃體生成激素釋放激素（LHRH）：適用于下丘腦性無(wú)排卵，采用微泵脈沖式靜脈注射，也可皮下注射，脈沖間隔為90～120分鐘。所用劑量有：小劑量1～5/脈沖效果最佳（%，%）；大劑量10～29/脈沖（%，妊娠率為%）。用藥17～20日。（3）溴隱亭：能抑制垂體分泌催乳激素，適用于無(wú)排卵伴有高催乳激素血癥者。從小劑量（）開(kāi)始，每日2次，若無(wú)反應(yīng)，每日2次。一般連續(xù)用藥3～4周時(shí)垂體催乳激素降至正常，多可排卵（排卵率為75%～80%，妊娠率為60%）。3．促進(jìn)或補(bǔ)充黃體分泌功能于月經(jīng)周期第15日開(kāi)始，每日肌注HCG100～2000U，或于月經(jīng)周期第20日開(kāi)始，每日肌注黃體酮10～20mg，連用5日。4．改善宮頸粘液于月經(jīng)周期第5日開(kāi)始，～，每日1次口服，連用10日，使宮頸粘液稀薄，有利于精子穿過(guò)。5．輸卵管慢性炎癥及阻塞的治療（1）口服活血化瘀中藥：同時(shí)進(jìn)行超短波、透熱、離子透入以促進(jìn)局部血循環(huán)，消除水腫，緩解組織粘連。（2）輸卵管內(nèi)注射藥液：用地塞米松磷酸鈉注射液5mg、慶大霉素40mg（4萬(wàn)U），加于20ml生理鹽水中，在20kPa（150mmHg）壓力下，以每分鐘1ml速度緩慢注入，有減輕局部充血、水腫，抑制纖維組織形成，達(dá)到溶解或軟化粘連的目的。于月經(jīng)干凈后2～3日開(kāi)始，每周2次，直到排卵期前。可連用2～3個(gè)周期。但有輸卵管間質(zhì)部炎癥及阻塞者不宜應(yīng)用。（3）輸卵管造口術(shù)與輸卵管吻合術(shù)或輸卵管子宮移植術(shù) 適用于輸卵管已阻塞者，應(yīng)用顯微外科技術(shù)達(dá)到輸卵管再通的目的。6．人工授精指用人工方法將精液注入女性生殖道（宮頸管內(nèi)或子宮腔內(nèi)），使女性得以妊娠的一種方法。根據(jù)所選用的精液來(lái)源不同，分為丈夫精液人工授精（AIH）和供精者精液人工授精（AID）。前者適用于男方患性功能障礙（陽(yáng)痿、尿道下裂、性交后試驗(yàn)異常，經(jīng)治療仍無(wú)顯效者），女方宮頸管狹窄、宮頸粘液有抗精子抗體，精子不能穿過(guò)；后者適用于男方無(wú)精癥、男方攜有不良遺傳因子（白化病、家庭性黑勞動(dòng)性癡呆等）；女方Rh陰性男方Rh陽(yáng)性，多次妊娠均因新生兒溶血病死亡，可選Rh陰性男性精液行人工授精。7．體外授精與胚泡移植即試管嬰兒。從婦女體內(nèi)取出卵子，放入試管內(nèi)培養(yǎng)一段時(shí)間與精子受精后，發(fā)育成8～16個(gè)細(xì)胞胚泡時(shí)，再移植到婦女子宮內(nèi)使其著床發(fā)育成胎兒。主要適用于輸卵管性不孕如輸卵管阻塞嚴(yán)重不宜作成形術(shù)或輸卵管切除術(shù)后。8．配子輸卵管內(nèi)移植適用于輸卵管正常的患者，即經(jīng)手術(shù)實(shí)現(xiàn)，將培養(yǎng)液中的卵子與經(jīng)過(guò)處理的精液一起注入雙側(cè)輸卵管內(nèi)。此外與體外受精、胚泡移植的不同處，是無(wú)需實(shí)驗(yàn)室培養(yǎng)階段，其他操作過(guò)程基本相同。9．宮腔配子移植適用于輸卵管異常的患者，即將成熟卵子及洗滌優(yōu)選精子送入宮腔內(nèi)，直接將配子宮腔內(nèi)使之受精、著床。第21題試題答案：C考點(diǎn)：☆☆☆☆☆考點(diǎn)10：維生素D缺乏性佝僂病的臨床表現(xiàn)；本病好發(fā)于3月～2歲小兒，主要表現(xiàn)為生長(zhǎng)中的骨骼改變、肌肉松弛和神經(jīng)興奮性病癥。臨床上分為初期、激期、恢復(fù)期和后遺癥期，初期和激期統(tǒng)稱為活動(dòng)期。1．初期多見(jiàn)于6個(gè)月以內(nèi)，特別是小于3個(gè)月的嬰兒，主要表現(xiàn)為神經(jīng)興奮性增高：易激惹、煩躁、睡眠不安、夜驚、多汗（與季節(jié)無(wú)關(guān)），因煩躁及頭部多汗致嬰兒常搖頭擦枕，出現(xiàn)枕禿。此期常無(wú)明顯骨骼改變，X線片檢查多正常，或僅見(jiàn)臨時(shí)鈣化帶稍模糊。血生化檢查改變輕微：血鈣濃度正?；蛏缘?，血磷濃度降低，鈣磷乘積稍低（30～40），堿性磷酸酶增高或正常。2．激期除初期癥狀外，主要表現(xiàn)為骨骼改變和運(yùn)動(dòng)機(jī)能發(fā)育遲緩。骨骼改變往往在生長(zhǎng)最快的部位最明顯，故不同年齡有不同的骨骼表現(xiàn)。（1）骨骼改變頭部：①顱骨軟化；多見(jiàn)于3～6個(gè)月嬰兒，因此時(shí)顱骨發(fā)育最快，軟化部分常發(fā)生在枕骨或頂骨中央，約6個(gè)月時(shí)顱骨軟化逐漸消失；②方顱：多見(jiàn)于8～9個(gè)月以上小兒，由于骨樣組織增生致額骨及頂骨雙側(cè)呈對(duì)稱性隆起，形成方顱，重者可呈鞍狀、十字狀顱形；③前囟增大及閉合延遲：重者可延遲至2～3歲方閉合；④出牙延遲：可遲至1歲出牙，有時(shí)出牙順序顛倒，牙齒缺乏釉質(zhì)，易患齲齒。胸廓：胸廓畸形多發(fā)生于1歲左右小兒，其表現(xiàn)不：①肋骨串珠；②肋膈溝（赫氏溝）；③雞胸或漏斗胸。四肢：①腕踝畸形：多見(jiàn)于6月以上小兒，腕和踝部骨骺處膨大，狀似手鐲或腳鐲；②下肢畸形：見(jiàn)于1歲左右站立行走后小兒，由于骨質(zhì)軟化和肌肉關(guān)節(jié)松弛，在立、走的重力影響下可出現(xiàn)O形腿或X形腿。1歲內(nèi)小兒可有生理性彎曲，故僅對(duì)1歲以上小兒，才作下肢畸形檢查。其他：學(xué)坐后可引起脊柱后突或側(cè)彎，重癥者可引起骨盆畸形，形成扁平骨盆。（2）全身肌肉松弛：患兒肌張力低下，頭項(xiàng)軟弱無(wú)力，坐、立、行等運(yùn)動(dòng)功能發(fā)育落后，腹肌張力低下致腹部膨隆如蛙腹。（3）其他：大腦皮層功能異常，條件反向形成緩慢，表情淡漠，語(yǔ)言發(fā)育遲緩，免疫力低下，常伴發(fā)感染，可有貧血、脾大等表現(xiàn)。（4）血生化及骨骼X線改變：血清鈣稍降低，血磷明顯降低，鈣磷乘積常低于30，堿性磷酸酶明顯增高。X線檢查干骺端臨時(shí)鈣化帶模糊或消失，呈毛刷樣，并有杯口狀改變；骺軟骨明顯增寬，骨骺與干骺端距離加大；骨質(zhì)普遍稀疏，密度減低，可有骨干彎曲或骨折。3．恢復(fù)期經(jīng)適當(dāng)治療后患兒臨床癥狀減輕至消失，精神活潑，肌張力恢復(fù)。血清鈣磷濃度數(shù)天內(nèi)恢復(fù)正常 ，鈣磷乘積亦漸正常，堿性磷酸酶4～6周恢復(fù)正常。X線表現(xiàn)于2～3周后即有改善，臨時(shí)鈣化帶重新出現(xiàn)，逐漸致密并增寬，骨質(zhì)密度增濃，逐步恢復(fù)正常。4．后遺癥期多見(jiàn)于3歲以后小兒，臨床癥狀消失，血生化及骨骼X線檢查正常，僅遺留不同程度的骨骼畸形，輕或度佝僂病治療后很少留有骨骼改變。第22題試題答案：E第23題試題答案：A考點(diǎn)：☆☆☆☆考點(diǎn)4：小兒腹瀉病的病因；1．易感因素（1）消化系統(tǒng)特點(diǎn)：①消化系統(tǒng)發(fā)育不良，胃酸和消化酶分泌較少，對(duì)食物的耐受力差；②因生長(zhǎng)發(fā)育快，所需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)相對(duì)較多，消化道負(fù)擔(dān)較重，因此易于發(fā)生消化功能紊亂。（2）機(jī)體防御功能較差：①胃內(nèi)酸度低，而且嬰兒胃排空較快，對(duì)進(jìn)入胃內(nèi)的細(xì)菌殺滅能力減弱；②血液中免疫球蛋白和胃腸SgIA均較低；③正常腸道菌群對(duì)入侵的致病微生物有拮抗作用，新生兒生后尚未建立正常腸道菌群時(shí)或由于使用抗生素等引起腸道菌群失調(diào)時(shí)，均易患腸道感染。2．感染因素（1）病毒感染：輪狀病毒屬（Rotavirus）是嬰幼兒秋冬季腹瀉的最常見(jiàn)病原；其次有腸道病毒（包括可薩奇病毒、?？刹《尽⒛c道腺病素）、諾伏克病毒、冠狀病毒、星狀和杯狀病毒等。諾沃克病毒多侵犯兒童及成人，與嬰幼兒腹瀉的關(guān)系不密切；其他病毒如腺病毒、埃可病毒、柯薩奇病毒、冠狀病毒、星狀病毒、嵌杯病毒屬等有時(shí)可引起腹瀉，但不是主要病原。（2）細(xì)菌感染（不包括法定傳染病）①致腹瀉大腸肝菌：可引起各年齡組人群腹瀉，尤其是嬰幼兒。已積壓的菌株可分為5大組，具有不同的致病毒性和發(fā)病機(jī)制。包括：致病性大腸桿菌（EPEC）；產(chǎn)毒性大腸桿菌（ETEC）；侵襲性大腸桿菌（EIEC）；出血性大腸桿菌（EHEC）；粘附集聚性大腸桿菌。②空腸彎曲菌：與腸炎有關(guān)的彎曲菌有空腸型、結(jié)腸型和胎兒亞型3種，致病菌直接侵入空腸、回腸和結(jié)腸粘膜，引起炎癥性、侵襲性腹瀉，某些菌株亦能產(chǎn)生腸毒素。③耶爾森菌：除侵襲小腸、結(jié)腸壁細(xì)胞外，并產(chǎn)生腸毒素，引起侵襲性和分泌性腹瀉。④其他：沙門菌（主要為鼠傷寒和其他非傷寒、副傷寒沙門菌）、嗜水氣單胞菌、難辨梭狀芽胞桿菌、金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌、變形桿菌等均可引起腹瀉。（3）真菌：致腹瀉的真菌有念珠菌、曲菌、毛霉菌、小兒以白色念珠菌多見(jiàn)。（4）寄生蟲：常見(jiàn)為藍(lán)氏賈第鞭毛蟲、阿米巴原蟲和隱孢子蟲等。3．非感染因素（1）食餌性腹瀉：多為人工喂養(yǎng)兒，常因喂養(yǎng)不定時(shí)，飲食量不當(dāng)，突然改變食物品種，或過(guò)早喂給大量淀粉或脂肪類食品引起。（2）癥狀性腹瀉：如患中耳炎、上呼吸道感染、肺炎、腎盂腎炎、皮膚感染或急性傳染病時(shí)，可由于發(fā)熱和病原體的毒素作用而并發(fā)腹瀉。（3）過(guò)敏性腹瀉：如對(duì)牛奶或大豆（豆?jié){）過(guò)敏而引起腹瀉，對(duì)牛奶過(guò)敏者較多。（4）其他：原發(fā)性或繼發(fā)性雙糖酶缺乏，活力降低（主要為乳糖酶），腸道對(duì)糖的消化吸收不良，使乳糖積滯引起腹瀉；氣候突然變化、腹部受涼腸蠕動(dòng)增加；天氣過(guò)熱消化液分泌減少等都可能誘發(fā)消化功能紊亂致腹瀉。第24題試題答案：C考點(diǎn)：☆☆☆☆考點(diǎn)5：房間隔缺損的血流動(dòng)力學(xué)；房間隔缺損（ASD）約占先天性心臟病發(fā)病總數(shù)的20%～30%。女性較多見(jiàn)。由于小兒時(shí)期癥狀多較輕，不少患者到成人時(shí)才發(fā)現(xiàn)。根據(jù)解剖部位的不同有卵圓孔未閉，第一孔（稱原發(fā)孔）和第二孔（稱繼發(fā)孔）未閉等不同類型，臨床上以第二孔未閉型最常見(jiàn)。出生時(shí)及新生兒早期右房壓力可略高于左房，可出現(xiàn)右向左分流，出現(xiàn)暫時(shí)性的青紫，隨著肺循環(huán)血量的增加，左心房壓力超過(guò)右心房時(shí)，分流轉(zhuǎn)為左向右，分流量的大小取決于缺損大小及兩側(cè)心室順應(yīng)性而不同。右心房接受上下腔靜脈回流的血，又接受左心房分流的血，導(dǎo)致右心房、右心室舒張期負(fù)荷過(guò)重，因而使右心房及右心室增大，肺循環(huán)血量增多，而左心室、主動(dòng)脈及體循環(huán)血量則減少。如缺損較大產(chǎn)生大量的左向右分流時(shí)，肺動(dòng)脈壓力則不同程度的增高，少數(shù)病人晚期出現(xiàn)肺血管硬化而致梗阻性的肺動(dòng)脈高壓，當(dāng)右心房的壓力超過(guò)左心房時(shí)，血自右向左分流出現(xiàn)持續(xù)青紫（即艾森曼格綜合征）。原發(fā)孔缺損伴二尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，左心室亦增大。第25題試題答案：B考點(diǎn)：☆☆☆☆☆考點(diǎn)12：動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥；癥狀的輕重決定于動(dòng)脈導(dǎo)管的粗細(xì)及主、肺動(dòng)脈壓力階差。輕者臨床無(wú)癥狀，僅體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)雜音。導(dǎo)管較粗分流量較大者，可出現(xiàn)消瘦、氣急、咳嗽、乏力、多汗、心悸等，偶有聲音嘶?。〝U(kuò)大肺動(dòng)脈壓迫喉返神經(jīng)）。體檢于胸骨左緣第2肋間聞?dòng)写植陧懥恋倪B續(xù)性機(jī)器樣雜音，占整個(gè)收縮期與舒張期，于收縮期末最響，雜音向左鎖骨下、頸部和背部傳導(dǎo)，最響處可捫及震顫，以收縮期明顯，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音增強(qiáng)。在嬰幼兒期、心力衰竭、合并肺動(dòng)脈高壓時(shí)因肺動(dòng)脈壓力較高，主、肺動(dòng)脈壓力差在舒張期不顯著，因而往往只能聽(tīng)到收縮期雜音。分流量大者，左心室增大，可產(chǎn)生相對(duì)性二尖瓣狹窄的舒張期隆隆樣雜音。由于主動(dòng)脈的血液分流到肺動(dòng)脈，使動(dòng)脈舒張壓降低，可出現(xiàn)類似主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的周圍血管征，如輕壓指甲亦可見(jiàn)毛細(xì)血管搏動(dòng)，們及水沖脈及股動(dòng)脈槍擊音等；有顯著肺動(dòng)脈高壓者，血自肺動(dòng)脈向主動(dòng)脈分流，出現(xiàn)下半身青紫和杵狀指。動(dòng)脈導(dǎo)管未閉常并發(fā)；支氣管肺炎、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、心力衰竭。第26題試題答案：C考點(diǎn)：☆☆☆☆☆考點(diǎn)4：急性腎小球腎炎的臨床表現(xiàn)；本病為感染后免疫炎性反應(yīng)，故起病前常有前驅(qū)感染，以呼吸道及皮膚感染多見(jiàn)，呼吸道感染前驅(qū)期多為1～2周，皮膚感染前驅(qū)期稍長(zhǎng)，約2～3周，臨床表現(xiàn)輕重不一，輕者僅尿檢發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀性鏡下血尿，重者可出現(xiàn)嚴(yán)重循環(huán)充血、高血壓腦病、急性腎衰竭甚至危及生命。本病起病年齡多發(fā)于5～10歲兒童，2歲以下少見(jiàn)，起病初可有低熱、頭暈、嘔吐、雙腎區(qū)疼痛等癥狀。主要表現(xiàn)如下：1．典型病例（1）表現(xiàn)為水腫、少尿，水腫常為最早出現(xiàn)的癥狀，為下行性浮腫，表現(xiàn)為晨起眼瞼水腫漸蔓及全身，為非凹陷性水腫；（2）血尿可為肉眼血尿，呈洗肉水樣或茶褐色，持續(xù)1～2周轉(zhuǎn)為鏡下血尿；（3）高血壓常在起病1～2周內(nèi)發(fā)生，學(xué)齡前兒童大于120/80mmHg()，學(xué)齡兒童大于130/90mmHg()。2．嚴(yán)重病例常發(fā)生在起病1～2周之內(nèi)，表現(xiàn)為：（1）嚴(yán)重循環(huán)充血：由于腎濾過(guò)率降低致水鈉潴留，血容量增加出現(xiàn)循環(huán)充血，表現(xiàn)為呼吸增快，甚至呼吸困難、咳嗽、咳粉紅色泡沫痰，雙肺布滿中小水泡音，心率增快，心臟擴(kuò)大甚至奔馬律，肝大，頸靜脈怒張，以上表現(xiàn)酷似心力衰竭，但此時(shí)患兒心搏出量正?；蛟黾?，心臟泵功能正常。（2）高血壓腦?。翰糠謬?yán)重病例因血壓急劇增高致腦血管痙攣或充血擴(kuò)張而致腦水腫，發(fā)生高血壓腦病。主要癥狀有：劇烈頭痛、煩躁不安、惡心嘔吐、視物模糊或一過(guò)性失明，嚴(yán)重者甚至驚厥、昏迷