【正文】 S1抗體可阻斷HBV與肝細(xì)胞膜的結(jié)合。許多細(xì)胞蛋白和可溶性蛋白被推測為HBV的宿主受體，但沒有一種被肯定。其他環(huán)節(jié)，如HBV的穿入、脫衣殼等的機(jī)制也不清楚?！　【S持以上HBV復(fù)制周期的關(guān)鍵是病毒ccc DNA合成的調(diào)節(jié)。在持續(xù)感染時，并非所有的病毒核心顆粒都被包裝和釋放。有一些核心顆粒還可通過細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)換途徑(intracellular conversion pathway, ICP)進(jìn)入細(xì)胞核，補(bǔ)充ccc DNA分子的拷貝數(shù)。這樣，新復(fù)制的基因組DNA就擴(kuò)增了ccc DNA池，也就在細(xì)胞內(nèi)建立了一個的轉(zhuǎn)錄模板(ccc DNA)池，從而不再需要多輪的再感染。因此，核心顆粒在把成熟的病毒基因組轉(zhuǎn)送到感染的細(xì)胞核的過程中扮演了一個非常重要的角色，使持續(xù)感染肝細(xì)胞的核內(nèi)的HBV DNA得到不斷的補(bǔ)充和擴(kuò)增，維持了病毒持續(xù)感染所需要的病毒微染色體池(viral minichromosome)。這條途徑的調(diào)節(jié)十分復(fù)雜，目前了解甚少。但是可以肯定地是，持續(xù)和穩(wěn)定的ccc DNA是長期維持HBV慢性感染的關(guān)鍵因素?！　∷?、控制HBV復(fù)制的調(diào)節(jié)元件　　在HBV基因組中分散存在多個控制HBV復(fù)制和基因表達(dá)的調(diào)節(jié)元件。由于HBV每一區(qū)域都是蛋白編碼序列，故所有順式作用的調(diào)節(jié)元件都包含在編碼基因的序列之中。HBV的這種遺傳學(xué)排列在病毒中是很少見的，因為絕大多數(shù)病毒的順式調(diào)節(jié)元件通常位于病毒的非編碼區(qū)。作為調(diào)節(jié)元件的一段DNA序列，可與某些細(xì)胞蛋白或病毒蛋白結(jié)合，正性或負(fù)性調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)錄。HBV的調(diào)節(jié)元件包括4種啟動子(promoter)，2種增強(qiáng)子(enhancer)、糖皮質(zhì)激素反應(yīng)元件(glucocorticoid responsive element, GRE)、負(fù)性調(diào)節(jié)元件(negative regulatory element, NRE)、CCAAT 元件(CCAAT element)、聚腺苷酸化信號(polyadenylation signal)、轉(zhuǎn)錄后調(diào)節(jié)元件(posttranscriptional regulatory element，PRE)、包裝信號ε(encapsidation signal ε)等， 后3個調(diào)節(jié)元件作用于HBV 的RNA?！　∥?、HBV變異和準(zhǔn)種產(chǎn)生與選擇　　由于HBV Pol是一種逆轉(zhuǎn)錄酶，缺乏校正的功能，因此，HBV變異率比其它DNA病毒大約要高10倍左右，發(fā)生變異的頻率大約為(～)105核苷酸替換/位點/年。HBV發(fā)生變異的概率也受到患者所處的臨床分期及所接受的臨床治療的影響，例如，是處于免疫耐受還是處于免疫清除清除期；是否接受免疫抑制治療和器官移植等?！　≡谝粋€HBV感染者的血清中，在HBV準(zhǔn)種池內(nèi)占多數(shù)的病毒群通常成為優(yōu)勢株。宿主免疫系統(tǒng)的選擇性壓力、重疊的讀碼框架所引起的限制性、存活能力、病毒的復(fù)制潛能等維持了HBV優(yōu)勢株的穩(wěn)定性。此外，病毒復(fù)制的數(shù)量和速率對優(yōu)勢株的穩(wěn)定性也是十分重要的影響因素。多數(shù)研究結(jié)果表明，血清中總的病毒載量可高達(dá)1011病毒顆粒/ml，血HBV池的半衰期大約為1～2天， 每日新產(chǎn)生病毒顆粒的數(shù)量可能高達(dá)1011病毒顆粒。如此高的病毒載量和更新率以及較低的復(fù)制忠實性(replication fidelity)等均可影響變異的產(chǎn)生和HBV準(zhǔn)種池的容量。　　變異病毒的復(fù)制必須有可用的復(fù)制空間(replicaton space)。變異株是通過占據(jù)原來野毒株的位置而獲得復(fù)制空間的，此過程的前提是原來野毒株的消失，而原來野毒株能否消失則受其本身的復(fù)制適應(yīng)性、肝細(xì)胞的更新、增殖等影響。復(fù)制空間可以理解為肝臟容納新的HBV ccc DNA分子的潛力。新生的ccc DNA分子只能在未感染的細(xì)胞、更新的肝細(xì)胞、核內(nèi)ccc DNA已消失的感染肝細(xì)胞中合成。所以，一株病毒成為優(yōu)勢株首先要增加其cccDNA合成，然后才能實現(xiàn)病毒量的擴(kuò)增。換句話說，只有在擁有新的復(fù)制空間的前提下，HBV耐藥株在肝內(nèi)的數(shù)量才會增加[35]。　　 六、病毒基因型　　目前發(fā)現(xiàn)的HBV基因型有8種，分別被命名為A到H型，各型HBV全基因核苷酸的差異為8%[67]。這些基因型擁有各自獨特的序列插入和缺失。例如，A 基因型HBV和其它基因型的不同之處在于其多聚酶基因的末端蛋白區(qū)域有一段6個核苷酸(nt)的插入序列。而D基因型HBV在多聚酶基因的間隔區(qū)有一段33nt的缺失。而E和G基因型HBV在相同的區(qū)域都有3nt的缺失(表 1)。G基因型HBV還在核心基因的N末端有一段36nt的插入序列。HBV基因型的命名是基于整個基因組序列，因此，它比以前使用的血清學(xué)亞型的命名法更加可靠。血清學(xué)分類是基于包膜蛋白中少數(shù)氨基酸的差異而進(jìn)行的，特異性抗體可與不同血清亞型的包膜蛋白起反應(yīng)。4種主要的HBV亞型(adw、 adr、ayw和ayr)和基因型的關(guān)系已經(jīng)被確定。(表 1)　　HBV基因型之間存在著致病和治療應(yīng)答方面的不同。例如，C基因型HBV與B基因型相比，C基因型HBV感染者的病情往往較重，而D基因型HBV感染者也比A基因型的病情重。C和D基因型HBV感染者比B和A基因型對干擾素治療的應(yīng)答率低。已發(fā)現(xiàn)B和C基因型、A和D基因型等2種基因型的重組，產(chǎn)生更加多樣的基因型[810]。還有證據(jù)表明，與HBV類似的嗜肝病毒在靈長類動物中分布廣泛，提示這些HBV可能有一個共同的的起源，在類人的動物之間可能存在嗜肝病毒的跨種系傳播?！　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　”?1 HBV的主要基因型簡介　　　　　　　　基因型亞型　基因組　長度(nt)　　　HBV蛋白變異頻率全球分布Pres1PolCorePC BCPAadw2, ayw13221119845185不常見C1858)常見西歐、美國、非洲中部、印度Badw2, ayw13215119843183常見(T1858)常見日本、臺灣、印度尼西亞中國Cadw2, adr, ayr 3215119843183常見(T1858)常見東亞、臺灣、韓國、中國日本西亞Dayw3182108832183常見(T1858)常見地中海地區(qū)、印度Eayw3212118842183NDND西非Fadw, ayw3215119843183不常見C1858)ND中、南美洲、玻里尼西亞Gadw3248108842195很常見(插入)ND美國、歐洲Hadw43215119843183不常見1858)ND中美洲、墨西哥　　　　　　注：PreS2長為55個氨基酸；S為226個氨基酸；　　　　　　　　“PC”指前C區(qū)變異(Precore mutation)，如G1896A變異；　　　　　　　　“BCP”指基本核心啟動子變異(basic core promoter mutation)，如A1762T, G1764A；　　　　　　　　“常見”指變異株占50%以上；“不常見”指變異株少于10%；“很常見”指變異株占絕大多數(shù)；　　　　　　　　“ND”指未見報道?！　∑?、HBV常見的變異　　病毒和宿主因素以及外源性的選擇性壓力決定了HBV的優(yōu)勢株的構(gòu)成。外源性的壓力包括應(yīng)用核苷/核苷酸類似物、α干擾素、乙型肝炎免疫球蛋白(HBIg)和疫苗等。盡管對引起HBeAg減少或消失以及最終的HBsAg消失的免疫性選擇壓力的作用機(jī)制所知甚少，但這種選擇壓力在HBV變異株選擇中所起的作用是極為重要的?！　CP，前C區(qū)和核心區(qū)基因的變異　　實驗證實，有兩組變異可造成HBeAg表達(dá)的減少或終止。第一組變異的位點位于前C區(qū)基因的nt1896位，G1896A單個堿基的替換造成了翻譯終止密碼的產(chǎn)生(密碼子28由TGG變?yōu)門AG；TAG為終止密碼子)，而密碼子28是前C區(qū)基因內(nèi)的ε結(jié)構(gòu)中的倒數(shù)第二個密碼子。ε結(jié)構(gòu)是一個高度保守的莖襻結(jié)構(gòu)，其中的nt G1896和莖襻結(jié)構(gòu)中的nt1858位形成堿基配對。在B，D，E，G和某些C基因型的HBV前C區(qū)莖襻結(jié)構(gòu)中，第1858位堿基是一個T(胸腺嘧啶)(表1),發(fā)生G1896A變異后，第1858和1896堿基形成TA配對，有利于穩(wěn)定ε結(jié)構(gòu)，因此，這些基因型HBV容易發(fā)生前C區(qū)G1896A變異。與之相反，A，F(xiàn)和某些C基因型HBV很少發(fā)生前C區(qū)終止變異，其原因是這些基因型HBV的第1858位的堿基是C(胞嘧啶)，與1896位堿基G一起，形成了穩(wěn)定的GC堿基配對。發(fā)生G1896A變異時，變異株前C區(qū)所編碼的產(chǎn)物在解脫信號肽后，只遺留10個殘基地短肽，不能再產(chǎn)生HBeAg，但HBV可繼續(xù)復(fù)制，形成持續(xù)的病毒血癥。由于HBcAg與HBeAg有交叉免疫原性，雖HBeAg呈陰性，卻仍可引起宿主持續(xù)的抗HBe應(yīng)答?！　∑渌?變異(位于1817，1874和1879位堿基)可造成HBeAg的截斷。涉及起始密碼子的變異(第1814，1815，1816位堿基)也有報道。在前C區(qū)G1896A終止變異株，G1899A變異也很常見。　　早期的研究提示，HBV前C區(qū)終止變異可能與重型乙型肝炎和暴發(fā)性乙型肝炎(FHB)的發(fā)生有關(guān)。然而，這一變異也可見于無癥狀的HBV攜帶者。直至目前，HBV前C區(qū)終止變異與暴發(fā)性肝炎以及乙型肝炎嚴(yán)重度之間的關(guān)系依然不能被確認(rèn)?！　〉诙M變異發(fā)生在BCP區(qū)，如A1762T與G1764A聯(lián)合變異。根據(jù)HBV基因型的不同，A1762T與G1764A聯(lián)合變異可單獨或與前C區(qū)變異一起出現(xiàn)(見表1)。A1762T與G1764A的雙變異可導(dǎo)致HBeAg的產(chǎn)量減少70%。BCP的變異可減少其與肝臟特異的轉(zhuǎn)錄因子的結(jié)合，從而導(dǎo)致前C和C mRNA的轉(zhuǎn)錄減少，最終造成前C區(qū)蛋白的減少。但是，這一變異并不影響HBV前基因RNA的轉(zhuǎn)錄和核心蛋白或多聚酶蛋白的翻譯。由于去除了HBV前C區(qū)蛋白對HBV復(fù)制的抑制作用，與HBV前基因RNA相近的前C/C mRNA的轉(zhuǎn)錄減少，因此，BCP變異株的復(fù)制能力可能有所增強(qiáng)。和前C區(qū)變異株一樣，BCP變異株也沒有被確認(rèn)為潛在的毒力標(biāo)志?！　∨cHBeAg陽性慢性乙型肝炎相比，HBV前C區(qū)變異或BCP變異株所致的HBeAg陰性慢性乙型肝炎對抗病毒治療的應(yīng)答有所差異[11]。HBeAg陰性慢性乙型肝炎對α干擾素的療效低于HBeAg陽性慢性乙型肝炎，α干擾素治療后12個月的持久應(yīng)答率平均為24%，停藥后5年內(nèi)的復(fù)發(fā)率達(dá)50%以上。而HBeAg陽性慢性乙型肝炎HBV DNA的轉(zhuǎn)陰率為37%，HBeAg轉(zhuǎn)陰率為33%。對HBeAg轉(zhuǎn)陰者隨訪4～8年，80%～90%患者的HBeAg可維持陰性。對HBeAg陽性慢性乙型肝炎患者，推薦的療程為16～24周。對HBeAg陰性慢性乙型肝炎患者，推薦的療程至少為12個月。　　拉米夫定對HBeAg陰性慢性乙型肝炎的療效也不理想， 拉米夫定治療1年后，HBV DNA轉(zhuǎn)陰率分別為65%(bDNA法)和39%(PCR法)，但90%的患者在停藥后出現(xiàn)復(fù)發(fā)?！　基因區(qū)相當(dāng)保守，但在慢性HBV感染中，C基因的變異可能并不少見。C基因的變異絕大部分集中在aa48～60、aa84～10aa147～155 3個區(qū)段中，較常見的變異包括L60V、S87G、I97L等變異。其中，I97L變異相對多見，且與病變的進(jìn)展有關(guān)。此外，C基因中段還可以發(fā)生缺失變異，仍能產(chǎn)生HBcAg,但可降低HBV的復(fù)制?！　『诵幕蚝蠦細(xì)胞和殺傷性T細(xì)胞(CTL)的表位。在慢性乙型肝炎的病毒清除期，這些表位變異的HBV容易被選擇出來，成為逃避變異株[12]。Akarca和Lok已經(jīng)證實，核心基因突變的頻率與前C區(qū)終止變異、HBeAg陰性和活動性肝病相關(guān)。由于HBV感染時的肝細(xì)胞損傷是免疫介導(dǎo)的，而HBcAg是免疫攻擊的靶抗原，因而推測C基因變異可能與病變活動和感染清除相關(guān)。有學(xué)者分析了慢乙肝患者血清中HBV C基因第130位氨基酸(T、B細(xì)胞共同的表位)變異與肝損害關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)慢乙肝患者病情加重、ALT 升高時變異株占優(yōu)勢，而在ALT高峰下降后野毒株占優(yōu)勢，而慢性攜帶者野毒株始終占優(yōu)勢。C基因變異與細(xì)胞免疫之間關(guān)系仍需作更深入的研究?！　基因的變異　　X基因是病毒復(fù)制的重要調(diào)節(jié)區(qū)，是轉(zhuǎn)錄、反轉(zhuǎn)錄和正鏈合成的起點，也是多種細(xì)胞因子結(jié)合點，此區(qū)發(fā)生變異將影響到病毒的轉(zhuǎn)錄和復(fù)制。X基因內(nèi)的C基因調(diào)節(jié)序列區(qū)包括多個調(diào)節(jié)元件，包括DR1/DR負(fù)鏈缺口、增強(qiáng)子II和目前研究較多的核心啟動子(CP)。CP由核心上游調(diào)節(jié)序列(CURS)和基本核心啟動子(BCP)兩部分構(gòu)成，CP上游為負(fù)性調(diào)節(jié)元件(NRE)。X基因變異可能影響到控制HBV復(fù)制的調(diào)節(jié)元件，如BCP和EnH2。因為BCP包含nt1742～1802的區(qū)域，與X基因的讀碼框架重疊，因此，BCP的A1762T與G1764A聯(lián)合變異也同樣會引起X蛋白xK130M和xV131I變異?！　〈送猓环N新的HBx變異株已經(jīng)在肝細(xì)胞肝癌(HCC)患者血清中發(fā)現(xiàn)，這種變異株可增加克隆的增殖，減少細(xì)胞的凋亡，提示可能與肝癌的發(fā)生有關(guān)?！　“せ虻淖儺悺　∏癝序列是整個基因組中異質(zhì)性最高的區(qū)域。通過對慢性HBV攜帶者血清中的HBV DNA序列進(jìn)行分析，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)前S區(qū)基因存在點突變、缺失和基因重組等。不能合成前S2蛋白的HBV毒株也較常見，并且常為優(yōu)勢株。前S2區(qū)與Pol蛋白的間隔區(qū)重疊，而后者并不是Pol活性所必需的，因此，前S2區(qū)變異并不影響Pol的活性?！　〈蠖鄶?shù)的乙型肝炎疫苗包含226個氨基酸殘基組成的HBsAg。針對HBsAg 主要親水區(qū)(major hydrophilic region, MHR)的免疫反應(yīng)可誘導(dǎo)免疫保護(hù)作用。在MHR內(nèi)有一個免疫優(yōu)勢表位,稱為“a”決定簇，位于HBsAg氨基酸序列中的124～147位，是HBV各亞型的共同決定簇，有一定的空間構(gòu)型，由被