【正文】 身高約1．70—1．75米、體重約7075公斤的男性患者為模特。(1)頭部用普通蕎麥皮枕頭為宜，頭與床的角度≥15176。左右。 目的：保持呼吸道通暢。(2)臥位：保持體位的枕頭同樣以普通蕎麥皮枕頭為宜，身體與床的角度為100－120176。左右。目的：保持體位，防止壓瘡。 1)膝關(guān)節(jié)下墊枕：①內(nèi)芯材料以普通裝箱用塑料物品包裹薄海綿后再包裹白色外套；②高度20cm，長度65cm；③優(yōu)點(diǎn)：輕、硬度適宜，易保持體位。2)肩關(guān)節(jié)下墊枕：①內(nèi)芯材料同膝關(guān)節(jié)墊枕；②肩關(guān)節(jié)方向高10cm，手指方向高16cm，長度80cm；③如果在手指方向連接一家務(wù)用四指連棉手套更佳(適宜春、秋、冬季使用)；④此枕能將整個(gè)患肢全部托起，易保持體位、省地方，適合醫(yī)院病床。（二）床上訓(xùn)練 1．伸肘訓(xùn)練取仰臥位。治療者一手放于肱骨遠(yuǎn)段支持，保持肩前屈90176。，同時(shí)發(fā)出伸肘指令，使患者努力伸直肘關(guān)節(jié)?；颊哌M(jìn)一步可進(jìn)行主動(dòng)伸肘后，令其反復(fù)做伸曲肘、摸對側(cè)肩的訓(xùn)練。肩不能控制前屈位時(shí)應(yīng)給予幫助。2．雙上肢上舉仰臥位，在下肢良好體位下雙手掌相觸，手指交叉相握，患拇在上(稱Bobath握手)，用健臂帶動(dòng)使肘伸直，做全范圍的肩前屈運(yùn)動(dòng)。前屈終點(diǎn)手掌翻轉(zhuǎn)，使患側(cè)前臂旋后，肩外旋?；技缬杀粍?dòng)逐漸增加主動(dòng)程度。手掌相觸可保持一定程度的肩外旋。這個(gè)訓(xùn)練對于維持關(guān)節(jié)活動(dòng)度、體會肩關(guān)節(jié)空間位置和運(yùn)動(dòng)覺、增強(qiáng)對患肢的認(rèn)識都很重要。3．患側(cè)上肢上舉治療者一手幫助維持患者的肘關(guān)節(jié)伸直，幫助帶動(dòng)患側(cè)上肢上舉。最初的獨(dú)立活動(dòng)可訓(xùn)練上舉90176。位的穩(wěn)定控制，將上肢帶到此體位下，鼓勵(lì)患者伸肘和肩向上挺住，可用手給一觸及目標(biāo)引導(dǎo)。待控制能力提高后進(jìn)行小范圍有控制的活動(dòng)，直到全范圍的活動(dòng)，并能控制在任何角度。4．橋式運(yùn)動(dòng)上肢伸直放于體側(cè)，雙下肢(立膝位)屈膝、髖，足平踏于床上，用力下踩將臀抬起并控制住，下肢保持穩(wěn)定，盡可能達(dá)到充分伸髖，保持23秒，勿憋氣。通常最開始訓(xùn)練時(shí)需幫助患者放置好下肢，在膝部給予向下的壓力，甚至幫助抬臀。因患側(cè)下肢用力時(shí)伸肌張力增高，需幫助固定膝、踝來保持穩(wěn)定的體位。逐漸過渡到獨(dú)立完成橋式運(yùn)動(dòng)，且充分完成后可適當(dāng)給予阻力。此動(dòng)作變得容易完成后，可以在臀抬起后再抬起健側(cè)下肢，保持單足支撐，即單橋運(yùn)動(dòng)。橋式體位是一個(gè)良好的抗痙攣體位，是自理訓(xùn)練的第一步。如果不能做好強(qiáng)而有控制的橋式運(yùn)動(dòng)，就很難達(dá)到充分地伸髖，而這必將影響正常的行走，另外橋式運(yùn)動(dòng)也為坐、站活動(dòng)等打下了良好的基礎(chǔ)。 由仰臥位到側(cè)臥位。雙髖、膝屈曲，雙上肢Bobath握手伸肘，肩上舉約90176。，頭轉(zhuǎn)向側(cè)方，健側(cè)上肢帶動(dòng)患肢伸直肘向前送，向翻身側(cè)用力轉(zhuǎn)動(dòng)軀干，同時(shí)向同一側(cè)擺膝，完成肩胛帶、骨盆帶的共同擺動(dòng)，達(dá)到側(cè)臥。這一過程中治療者應(yīng)站在轉(zhuǎn)向的一側(cè)，以解除患者害怕摔下的顧慮。初期可給予適當(dāng)?shù)膸椭委熣哂檬肿瞿繕?biāo)，引導(dǎo)患者上肢向一側(cè)帶動(dòng)或幫助擺膝。向患側(cè)翻身較向健側(cè)容易，但需注意勿使患肩受損。6．起坐訓(xùn)練由側(cè)臥位開始，健足推動(dòng)患足，將小腿移至床緣外?；紓?cè)坐起時(shí)，將健側(cè)手掌插在患側(cè)腋部支撐，用力推動(dòng)軀干，手掌邊推動(dòng)邊后撤，同時(shí)軀干用力側(cè)屈至坐起。有困難時(shí)，治療者可在膝小腿部推壓或由頸部向上推以幫助坐起。健側(cè)坐起時(shí)用健肘支撐將軀干推起來完成，但此動(dòng)作易使本已有患側(cè)軀干肌痙攣的情況加重，故一般能夠完成后就不需再訓(xùn)練。仰臥位，患側(cè)上肢充分伸肘上舉。治療者一手握住患手，手掌相對腕背伸，另一手放于肘部，保持肘伸直，將肱骨推人關(guān)節(jié)窩。同時(shí)幫助患者做前屈、外展運(yùn)動(dòng)?；颊咝枳⒁怏w會此過程中的感覺，患者可進(jìn)一步主動(dòng)用力送肩推治療者的手活動(dòng)肩胛骨，這時(shí)治療者可推壓給予阻力。此活動(dòng)也可在健側(cè)臥位下進(jìn)行。8．牽伸軀干肌仰臥位，患側(cè)下肢屈膝、髖內(nèi)旋，治療者一手下壓患膝同時(shí)一手作用于患肩，使患側(cè)軀干肌受到緩慢持續(xù)牽拉，以此使痙攣的肌肉放松，控制拇指關(guān)鍵點(diǎn)降低手屈肌的痙攣，可在此位置下訓(xùn)練手指伸展。9．肘關(guān)節(jié)旋前、旋后活動(dòng)因旋前肌緊張?jiān)斐尚罄щy，通過利用持續(xù)牽拉旋前肌后快速牽拉旋后肌，而后馬上令患者做手掌向上翻的前臂旋后動(dòng)作，治療者可順勢給予適當(dāng)?shù)闹Α?0．骨盆帶擺動(dòng)運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)是由軀干開始、從近端至遠(yuǎn)端順序進(jìn)行的。擺髖是早期髖控制能力的重要訓(xùn)練。仰臥立膝位，雙膝一同從一側(cè)向另一側(cè)擺動(dòng)?；紓?cè)跟上健側(cè)髖由外旋位向內(nèi)旋位擺動(dòng)的過程是此項(xiàng)活動(dòng)的難點(diǎn)，開始可適當(dāng)給予幫助。11．分夾腿運(yùn)動(dòng)在同上的體位下，兩髖同時(shí)做外旋到中立位的反復(fù)運(yùn)動(dòng)，回位困難時(shí)可在健膝內(nèi)側(cè)施加阻力，加強(qiáng)聯(lián)合反應(yīng)來促進(jìn)患髖由外旋回到中立位，因髖控制能力差分腿時(shí)易過猛外旋損傷內(nèi)收肌，因此應(yīng)注意保護(hù)。進(jìn)一步可進(jìn)行患腿分、合活動(dòng)。12．仰臥位屈膝運(yùn)動(dòng)下肢抗重力肌痙攣造成屈膝困難，所以應(yīng)進(jìn)行屈膝運(yùn)動(dòng)。在仰臥位下膝由伸展位開始做屈膝運(yùn)動(dòng)，足跟不能離開床面。初期有困難可在稍屈膝位開始，治療者可幫助控制足跟不離床或稍給予助力。13．仰臥位 床邊屈膝髖關(guān)節(jié)始終保持伸展位，小腿放于床緣外，治療者幫助保持踝背屈，避免重力影響，活動(dòng)過程中不應(yīng)伴有足下蹬。此動(dòng)作已脫離共同運(yùn)動(dòng)。14．俯臥位屈膝 俯臥位時(shí)髖關(guān)節(jié)為伸展?fàn)顟B(tài)，向后鉤腿屈膝，用力屈膝時(shí)易同時(shí)產(chǎn)生足內(nèi)翻、屈髖，治療者應(yīng)幫助控制，伸髖下屈膝也可在站立位下進(jìn)行。（三）坐位訓(xùn)練1．坐位平衡訓(xùn)練坐位平衡可分為三級。一級靜態(tài)平衡，這是患者最早就能進(jìn)行的相對容易完成的動(dòng)作。訓(xùn)練時(shí)讓患者坐于椅子上或床邊，雙足平放于地上，雙手放于膝部，保持穩(wěn)定，如有困難可稍加幫助調(diào)整體位。開始時(shí)患者多易向患側(cè)傾倒，可以先在Bobath反射抑制肢位下保持坐位平衡，這樣既可以牽伸痙攣的側(cè)屈肌，同時(shí)也是輔助下坐位平衡訓(xùn)練。另外，也可以被動(dòng)牽伸患側(cè)側(cè)屈肌。坐位平衡訓(xùn)練時(shí)患者前面可放一面鏡子，以彌補(bǔ)位置覺障礙的影響，使患者能通過視覺不斷地調(diào)整自己的體位。靜態(tài)平衡完成后需進(jìn)一步進(jìn)行二級自動(dòng)態(tài)平衡訓(xùn)練，即自行軀干腰部活動(dòng)。訓(xùn)練動(dòng)態(tài)下的平衡，可讓患者去取不同方向、高度的目標(biāo)物或轉(zhuǎn)移物品，由近漸遠(yuǎn)增加困難程度。三級他動(dòng)態(tài)平衡，是在靜態(tài)平衡下治療者從前、后、左、右各個(gè)不同的方向給患者施加推力，打破靜態(tài)平衡，使患者盡快調(diào)整達(dá)到新的平衡狀態(tài)。在給予推力的同時(shí)應(yīng)注意保護(hù)患者，以防摔倒。通過平衡訓(xùn)練不斷增強(qiáng)軀干肌的控制能力，提高平衡反應(yīng)水平，為站立行走做好準(zhǔn)備。在此訓(xùn)練中應(yīng)誘發(fā)出患側(cè)的保護(hù)性姿勢反射，這也是一種促通。2．坐位下患肢持重訓(xùn)練坐位雙足平放于地面，雙上肢Bobath握手伸肘，肩充分前伸，軀干前傾，抬頭，向前、向患側(cè)方向觸及目標(biāo)物。此過程中足跟向下用力，將體重漸移至患側(cè)下肢上。訓(xùn)練負(fù)重時(shí)應(yīng)注意足跟不能離地，不能出現(xiàn)前腳掌用力下蹬的現(xiàn)象，更不能試圖單使健腿過度用力，因極易引起踝陣攣。－站起訓(xùn)練患者坐于床邊或椅子上，一般足跟距邊緣5cm左右，雙足在同一水平或患足稍偏后，上肢像上述前傾持重訓(xùn)練一樣，軀干前傾雙腿負(fù)重，將重心向前移到足前掌部，伸膝伸髖，抬臀離開床面后挺胸直立。治療者可在患膝和髖部給予幫助。站起后治療者可繼續(xù)用膝頂住患膝防止“打軟”，注意此過程中應(yīng)防止在站立瞬間健足后移造成健側(cè)下肢單獨(dú)負(fù)重站起的情況。治療者可用足在患者患足后抵住。軀干前傾是屈髖的過程，而不是彎脊柱和低頭。4．站－坐訓(xùn)練由站立到穩(wěn)定的坐下與上述相反，但更難于完成。因?yàn)?，這主要是通過股四頭肌的離心性收縮來控制的，要求下肢肌群更好的協(xié)調(diào)作用。開始治療者可幫助屈膝上提腰帶，控制坐下速度。擺動(dòng)的過程是此項(xiàng)活動(dòng)的難點(diǎn)，開始可適當(dāng)給予幫助。5．分夾腿運(yùn)動(dòng)在同上的體位下，兩髖同時(shí)做外旋到中立位的反復(fù)運(yùn)動(dòng)，回位困難時(shí)可在健膝內(nèi)側(cè)施加阻力，加強(qiáng)聯(lián)合反應(yīng)來促進(jìn)患髖由外旋回到中立位，因髖控制能力差分腿時(shí)易過猛外旋損傷內(nèi)收肌，因此應(yīng)注意保護(hù)。進(jìn)一進(jìn)行患腿分、合活動(dòng)o12．仰臥位屈膝運(yùn)動(dòng)下肢抗重力肌痙攣造成屈膝困難，所以應(yīng)進(jìn)行屈膝運(yùn)動(dòng)。在仰臥位下膝由伸展位開始做屈膝運(yùn)動(dòng)，足跟不能離開床面。初期有困難可在稍屈膝位開始，治療者可幫助控制足跟不離床或稍給予助力。6．仰臥位床邊屈膝髖關(guān)節(jié)始終保持伸展位，小腿放于床緣外，治療者幫助保持踝背屈，避免重力影響，活動(dòng)過程中不應(yīng)伴有足下蹬。此動(dòng)作已脫離共同運(yùn)動(dòng)。7．俯臥位屈膝俯臥位時(shí)髖關(guān)節(jié)為伸展?fàn)顟B(tài)，向后鉤腿屈膝，用力屈膝時(shí)易同時(shí)產(chǎn)生足內(nèi)翻、屈髖，治療者應(yīng)幫助控制，伸髖下屈膝也可在站立位下進(jìn)行。（四）站立訓(xùn)練1．站立平衡訓(xùn)練是站立位下的靜態(tài)平衡、自動(dòng)態(tài)平衡和他動(dòng)態(tài)平衡訓(xùn)練。方法基本同坐位平衡，但保持站立平衡還需要膝、踝、髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性控制。利用姿勢鏡此時(shí)仍是必要的。在靜態(tài)平衡的情況下，可以繼續(xù)訓(xùn)練患側(cè)下肢持重：兩足稍分開，讓患者將重心漸移向患側(cè)，逐漸提高持重訓(xùn)練的目標(biāo)。2．立位下屈膝訓(xùn)練患者站著做屈膝動(dòng)作時(shí)保證髖能保持伸展。3．膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性控制膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定表現(xiàn)為站立和行走時(shí)膝“打軟”或“過伸”，患者因?yàn)闊o力控制而通過過伸“鎖住”關(guān)節(jié)采求得穩(wěn)定。訓(xùn)練可在站立位下盡可能患肢持重，上肢可扶持肋木、平行杠或桌椅進(jìn)行患膝015176。范圍內(nèi)有控制的緩慢活動(dòng)。也可在床上或坐位下進(jìn)行，由治療者幫助一手通過足底施加推力，另一手放在膝關(guān)節(jié)膝伸屈時(shí)上、下引導(dǎo)控制活動(dòng)范圍。（五）步行和實(shí)用步行訓(xùn)練1．手杖和扶持下步行采用三點(diǎn)支持步行，步行順序?yàn)槭终龋纪龋⊥?，即：健手持杖，先伸手杖，后邁患腿，最后邁健腿。手杖的長度為自然站立股骨大轉(zhuǎn)子到地面的高度，或自然站立、屈肘30176。、腕背伸約25176。下持杖的高度。多腳杖有更好的穩(wěn)定性。必須使用輔助器步行者才較早給予使用手杖的訓(xùn)練指導(dǎo)。2．上、下樓梯訓(xùn)練由于下肢有一定的伸肌異常運(yùn)動(dòng)模式，伸膝時(shí)踝尖足內(nèi)翻，患者感覺患腿長，不得不向健側(cè)側(cè)身。正確的上、下樓訓(xùn)練方法是：上樓先上健腿，后上患腿；下樓先下患腿，再下健腿。（六）平衡共濟(jì)訓(xùn)練為了進(jìn)一步提高平衡能力，可在平衡板上訓(xùn)練，通過自行搖擺或治療者搖擺，訓(xùn)練動(dòng)態(tài)下的平衡能力。另外，也可進(jìn)行單腿站立、踩直線站立和行走來進(jìn)行高水平的平衡訓(xùn)練。十六、骨質(zhì)疏松癥護(hù)理常規(guī)[概念]骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis)是一種系統(tǒng)性骨病，其特征是骨量下降和骨的微細(xì)結(jié)構(gòu)破壞,表現(xiàn)為骨的脆性增加，因而骨折的危險(xiǎn)性大為增加，即使是輕微的創(chuàng)傷或無外傷的情況下也容易發(fā)生骨折。骨質(zhì)疏松癥是一種多因素所致的慢性疾病。在骨折發(fā)生之前，通常無特殊臨床表現(xiàn)。該病女性多于男性，常見于絕經(jīng)后婦女和老年人。原發(fā)性骨質(zhì)疏松是以骨量減少、骨的微觀結(jié)構(gòu)退化為特征的，致使骨的脆性增加以及易于發(fā)生骨折的一種全身性骨胳疾病。[護(hù)理問題]軀體活動(dòng)障礙：與骨骼變化引起活動(dòng)范圍受限有關(guān)。保持健康無效：與日常體力活動(dòng)不足有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與飲食中鈣、蛋白質(zhì)、維生素D的攝入不足有關(guān)。潛在并發(fā)癥：骨折。疼痛：與骨質(zhì)疏松有關(guān)。有受傷的危險(xiǎn)：與骨質(zhì)疏松導(dǎo)致骨骼脆性增加有關(guān)。[觀察要點(diǎn)]觀察疼痛的部位、性質(zhì)、間隔時(shí)間等等。觀察有無身長縮短、駝背。了解患者有無呼吸功能下降。老年人多數(shù)有沒程度肺氣腫，肺功能隨著增齡而下降，若再加骨質(zhì)疏松癥所致胸廓畸形，患者往往可出現(xiàn)胸悶、氣短、呼吸困難等癥狀。[護(hù)理措施]心理護(hù)理：護(hù)士應(yīng)與患者交朋友，應(yīng)理解尊重他們，做到關(guān)心、耐心、細(xì)心，與他們建立良好的護(hù)患關(guān)系。認(rèn)真傾聽患者的感受，了解他們的心理活動(dòng)和生活情況，對有心理問題的患者給以開導(dǎo)，幫助他們糾正心理失衡狀態(tài)，鼓勵(lì)他們參加社交活動(dòng)，適當(dāng)娛樂、聽音樂、冥想，使情緒放松以減輕疼痛。這樣不僅有利于消除患者的心理壓力，減輕癥狀，提高療效，促進(jìn)康復(fù)，還有利于改善患者的生命質(zhì)量。健康教育：根據(jù)患者的文化層次，不同年齡、愛好、生活習(xí)慣等人群，做好針對性的心理疏導(dǎo)。飲食護(hù)理：鈣有廣泛的食物來源，通過膳食來源達(dá)到最佳鈣攝入是最優(yōu)先的方法。在飲食上要注意合理配餐，烹調(diào)時(shí)間不宜過長。運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目的選擇應(yīng)依個(gè)體的年齡、性別、健康狀況、體能等特點(diǎn)及運(yùn)動(dòng)史選擇適當(dāng)?shù)姆绞?、時(shí)間、強(qiáng)度等。用藥護(hù)理：指導(dǎo)患者根據(jù)不同的疏松程度，按醫(yī)囑及時(shí)、正規(guī)用藥，嚴(yán)密注意藥物的療效及不良反應(yīng)，掌握合理的用藥途徑，每種藥的用法、注意事項(xiàng)必須詳細(xì)告訴患者，如使用激素時(shí)要注意乳腺癌、中風(fēng)和血栓形成等并發(fā)癥的預(yù)防。改變不良生活、飲食習(xí)慣：做到營養(yǎng)搭配合理；避免酗酒、嗜煙、飲過量的濃茶、濃咖啡及碳酸飲料；保證充足的睡眠；增加戶外活動(dòng)，適當(dāng)日曬。[健康教育]注意營養(yǎng)：注意增加營養(yǎng)，重視蛋白質(zhì)、維生素(特別是維生素D)和鈣、磷的補(bǔ)充，改善膳食結(jié)構(gòu)，多攝入富含鈣質(zhì)的食物，如可多食牛乳、骨頭湯、豆制品、水果及新鮮蔬菜等。戒煙戒酒：酒精中毒可致骨質(zhì)疏松，吸煙過多能增加血液酸度，使骨質(zhì)溶解。重視運(yùn)動(dòng)：經(jīng)常進(jìn)行適當(dāng)體育鍛煉，如散步、走路、太極拳、健身操、小跑步、輕跳步或原地輕跳以及游泳等，但不宜劇烈運(yùn)動(dòng)。應(yīng)自幼養(yǎng)成每日適度運(yùn)動(dòng)的良好習(xí)慣，并長期堅(jiān)持。多接受日光?。憾嗟綉敉饣顒?dòng)，進(jìn)行適量日光浴，以增加維生素D的生成。并注意防寒保暖。不濫用藥物：某些藥物對骨代謝有不良影響，因此用藥時(shí)要權(quán)衡利弊，不隨意用藥，不濫用藥物，特別是要慎用激素類藥物。盡早預(yù)防：研究表明，骨質(zhì)疏松癥發(fā)生與否，取決于一個(gè)人青年時(shí)間峰值骨量達(dá)到的水平。若峰值骨量比較高，則發(fā)生骨質(zhì)疏松癥的危險(xiǎn)性就低。人從出生至20歲時(shí)是骨量隨年齡增長而持續(xù)增加的時(shí)期，30歲時(shí)人體骨量達(dá)到峰值后，又隨年齡增加而逐漸丟失。因此預(yù)防骨質(zhì)疏松癥要從兒童時(shí)期做起，至少應(yīng)從年輕時(shí)開始，以努力提高峰值骨量，增加抗骨質(zhì)疏松的儲備能力，進(jìn)而延緩骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生，或減輕其程度。避免發(fā)生骨折：戶外活動(dòng)、外出、夜間起床應(yīng)倍加小心，減少和避免受傷，以免引起骨折。一旦發(fā)生骨折，即需臥床休息．并用夾板或支架妥善固定，及時(shí)送往醫(yī)院醫(yī)治。第二章 中醫(yī)護(hù)理常規(guī)開展辯證施護(hù)，提供具有中醫(yī)特色的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)一、中醫(yī)內(nèi)科一般護(hù)理常規(guī)1﹒應(yīng)用護(hù)理程序?qū)颊邔?shí)施整體護(hù)理。：介紹主管醫(yī)師、護(hù)士，介紹就診環(huán)境及設(shè)施的使用方法。介紹作息時(shí)間及相關(guān)制度。 3﹒保持病室清潔、整齊、安靜、安全、舒適。病室每日開窗通風(fēng)2 次，根據(jù)病癥調(diào)節(jié)適宜的溫度、濕度，每日濕式清掃地面2 次。