三級甲等綜合醫(yī)院用-住院病歷質(zhì)量評價用表doc-資料下載頁
2025-07-17 13:57本頁面
【正文】 書24．患者病危，應(yīng)將病情告知患者家屬并發(fā)“病危(重)通知書”病危(重)通知書應(yīng)發(fā)未發(fā)55．選擇或放棄搶救措施應(yīng)有患者近親屬簽署意見并簽名的醫(yī)療文書放棄搶救無患者法定代理人簽署意見并簽名的醫(yī)療文書單項(xiàng)否決6．非患者簽名的應(yīng)簽署授權(quán)委托書非患者簽名無授權(quán)委托書5非授權(quán)委托人簽署知情同意書5醫(yī)囑單及輔助檢查51．每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)有明確的開具或停止時間醫(yī)囑開具或停止時間不明確12．醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)清楚、完整、規(guī)范，禁止有非醫(yī)囑內(nèi)容 醫(yī)囑內(nèi)容不規(guī)范或有非醫(yī)囑內(nèi)容 1項(xiàng)目分值與檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值扣分及理由3．每項(xiàng)醫(yī)囑開具或停止均應(yīng)有醫(yī)師的親筆簽名醫(yī)囑無醫(yī)師簽名14．住院48小時以上要有血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果住院48小時以上無血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果；也未轉(zhuǎn)抄門診化驗(yàn)結(jié)果15．+已輸血病例中應(yīng)有輸血前9項(xiàng)檢查報告單或化驗(yàn)結(jié)果記錄已輸血病例中無輸血前9項(xiàng)檢查報告單或化驗(yàn)結(jié)果記錄56．手術(shù)病例術(shù)前完成常規(guī)檢查(肝功、腎功、出凝血時間、HBsAG、血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、心電圖、胸片等)未完成術(shù)前常規(guī)檢查7．所開具的輔助檢查醫(yī)囑應(yīng)與檢查報告單回報相一致檢查醫(yī)囑與報告單不一致58．輔助檢查報告單粘貼整齊規(guī)范，結(jié)果有標(biāo)記檢查報告單粘貼不規(guī)范，異常結(jié)果無標(biāo)記 19．化驗(yàn)單張貼準(zhǔn)確無誤化驗(yàn)報告單張貼錯誤210．住院期間檢查報告單完整無遺漏缺對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告單單項(xiàng)否決書寫基本原則51．嚴(yán)禁涂改、偽造病歷記錄有涂改或偽造行為單項(xiàng)否決2．修改時，應(yīng)在錯處用雙畫線標(biāo)識，修改處注明修改日期及修改人簽名修改不規(guī)范13．各種記錄應(yīng)當(dāng)有書寫醫(yī)生的親筆簽名并字跡清楚，不得模仿或代替他人簽名記錄缺醫(yī)生的親筆簽名或非本人簽名24．病歷中各種記錄單眉欄填寫齊全(姓名、病案號等)，患者一般信息記錄準(zhǔn)確無誤記錄單一般項(xiàng)目(如姓名、病案號等)填寫不完整或信息記錄有誤15．醫(yī)療記錄與護(hù)理記錄內(nèi)容相一致醫(yī)療記錄與護(hù)理記錄內(nèi)容不一致單項(xiàng)否決6．醫(yī)囑所開具的診療措施應(yīng)與病程記錄內(nèi)容相一致診療醫(yī)囑與病程記錄不一致57．病歷中轉(zhuǎn)抄的輔助檢查結(jié)果應(yīng)與原報告單內(nèi)容相一致病程中轉(zhuǎn)抄的輔助檢查結(jié)果與原報告單內(nèi)容不一致58．病歷內(nèi)容應(yīng)客觀準(zhǔn)確不得互相矛盾病歷中記錄內(nèi)容互相矛盾單項(xiàng)否決評價結(jié)果說明 簽名與日期 7 /
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