【正文】 康復(fù)治療有效率≥90％； 年技術(shù)差錯(cuò)率≤1％； 病歷和診療記錄書寫合格率≥90％； 住院患者康復(fù)功能評(píng)定率＞98%； 平均住院日≦30天； 各類康復(fù)設(shè)備完好率≥90%。6查看相關(guān)病歷及相關(guān)資料。每一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣1分。，有效控制醫(yī)院感染和預(yù)防并發(fā)癥，防止發(fā)生二次殘疾。有康復(fù)意外緊急處置預(yù)案。2查看資料。有一項(xiàng)不合理，扣1分。；制定治療室管理制度；各類康復(fù)設(shè)備維護(hù)良好，每3個(gè)月自查1次，并有相關(guān)記錄。3查看文件、記錄，現(xiàn)場(chǎng)查看。未制定康復(fù)醫(yī)學(xué)科診療流程扣1分；未制定治療室管理制度扣1分；。(8分)、護(hù)士長(zhǎng)及具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)科室質(zhì)量與安全管理。每月一次康復(fù)質(zhì)量自查，有工作記錄。2查看文件資料、記錄。質(zhì)控組織不健全扣1分，；。，強(qiáng)化康復(fù)醫(yī)學(xué)科專業(yè)技術(shù)人員的理論和技能，不斷提高康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和水平。4查閱資料和記錄。無培訓(xùn)制度扣1分，；。；管理監(jiān)督機(jī)制完善。2查閱資料和記錄。無制度不得分，無檢查改進(jìn)系統(tǒng)案例扣1分；2年內(nèi)有1例重大醫(yī)療事故不得分。注：本標(biāo)準(zhǔn)適用于二、三級(jí)綜合醫(yī)院，兒童醫(yī)院參照?qǐng)?zhí)行。得分： 督查人員： 附件8 江西省病理科建設(shè)與管理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)被查單位： 檢查時(shí)間： 項(xiàng)目基本要求分值考評(píng)方法及標(biāo)準(zhǔn)扣分扣分原因一、組織管理（26分）（12分）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》中核準(zhǔn)登記“病理科”，醫(yī)院只設(shè)立一個(gè)獨(dú)立建制的病理科，并列為一級(jí)科室管理。6查看《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》及相關(guān)文件。無病理科診療科目不評(píng)分；無獨(dú)立設(shè)置病理科扣4分。 ，統(tǒng)一管理。2查看細(xì)胞學(xué)檢查，查看皮膚、腎和肌肉活檢等?？茩z查。病理檢查未統(tǒng)一管理扣2分。，三級(jí)醫(yī)院科主任應(yīng)具備副主任醫(yī)師或以上職稱；二級(jí)醫(yī)院科主任應(yīng)具備主治醫(yī)師及以上職稱。2查科主任任職文件及資格證書。無專職科主任扣2分；科主任不符合任職要求扣1分。 服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床工作需求，三級(jí)醫(yī)院至少開展石蠟切片、免疫組織化學(xué)染色、特殊染色、術(shù)中快速冰凍切片、細(xì)胞學(xué)診斷等（其中免疫組織化學(xué)染色、特殊染色二級(jí)醫(yī)院為可選項(xiàng)目）。有條件的可開展尸體剖驗(yàn)。根據(jù)醫(yī)院的資源情況，部分病理學(xué)診斷服務(wù)項(xiàng)目可與有資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂外包服務(wù)協(xié)議，有明確的外包服務(wù)形式與質(zhì)量保障條款。具有新增病理診斷技術(shù)應(yīng)用的審批與管理制度。2查相關(guān)文件，看是否建立病理檢查服務(wù)項(xiàng)目目錄，同時(shí)抽查每項(xiàng)服務(wù)開展記錄；三級(jí)醫(yī)院免疫組織化學(xué)染色≥60項(xiàng)，（二級(jí)醫(yī)院≥30項(xiàng)）；三級(jí)醫(yī)院特殊染色≥10種（二級(jí)醫(yī)院≥5種）。查看承包方的資質(zhì)材料以及外包服務(wù)協(xié)議。查看新增病理診斷技術(shù)應(yīng)用的審批與管理制度。必備服務(wù)項(xiàng)目未開展，；第2；承包方無資質(zhì)扣2分；4；無審批與管理制度扣1分。 （8分）。根據(jù)醫(yī)院實(shí)際床位數(shù)，三級(jí)醫(yī)院應(yīng)按照每百?gòu)埐〈?2人配備醫(yī)師（）；有具備病理專業(yè)資質(zhì)的醫(yī)師完成細(xì)胞學(xué)診斷；承擔(dān)教學(xué)和科研任務(wù)的醫(yī)院應(yīng)適當(dāng)增加人員。病理醫(yī)師必須是執(zhí)業(yè)注冊(cè)范圍為“病理專業(yè)”的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。4查閱人事科分科花名冊(cè)、科室排班表和醫(yī)院核定床位數(shù)等資料，看人員與床位之比能否達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)比率。診斷醫(yī)師與床位比未達(dá)要求扣1分；檢查科室醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書，看是否符合執(zhí)業(yè)范圍。執(zhí)業(yè)資格及范圍不符合，每1人扣1分。:1的比例配備技術(shù)人員和輔助人員。技術(shù)人員須為大（中）?；蛞陨蠈I(yè)學(xué)歷，獲得病理技術(shù)員資格，并接受繼續(xù)教育與技能培訓(xùn)；從事分子病理技術(shù)人員應(yīng)具有本科以上學(xué)歷；根據(jù)需要應(yīng)配備從事電腦操作及檔案管理的人員。2查閱人事科分科花名冊(cè)和科室排班表等資料，看技術(shù)人員及輔助人員與醫(yī)師之比能否達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)比率。檢查科室技術(shù)人員學(xué)歷及職稱證書，看是否達(dá)到要求。，均應(yīng)受過專業(yè)訓(xùn)練、掌握病理診斷和病理技術(shù)基本知識(shí)和基本技能、能獨(dú)立開展工作。2查看醫(yī)師、技術(shù)員的資格證，現(xiàn)場(chǎng)詢問相關(guān)醫(yī)技人員。具有高、中、初級(jí)醫(yī)技人員梯隊(duì)不扣分；少一級(jí)人員結(jié)構(gòu)扣1分（二級(jí)醫(yī)院可為2級(jí)梯隊(duì)）；現(xiàn)場(chǎng)詢問不少于2人的基本知識(shí)和基本技能。（6分），實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制；各項(xiàng)規(guī)章制度健全，管理有序，崗位職責(zé)明確。基本規(guī)章制度包括：（1）核對(duì)制度；（2）技術(shù)工作規(guī)范（各項(xiàng)開展技術(shù)操作SOP文件）；（3）診斷制度；（4）疑難病例會(huì)診制度；（5）危機(jī)值管理制度；（6）質(zhì)量管理制度；（7）檔案管理制度；（8）物品、危險(xiǎn)品及生物安全管理制度；（9）設(shè)備管理制度；（10）標(biāo)本管理制度。5現(xiàn)場(chǎng)查看文件、記錄，看是否建立各項(xiàng)制度；查閱資料，看各級(jí)醫(yī)師、技術(shù)人員崗位職責(zé)現(xiàn)場(chǎng)詢問不少于2名相關(guān)人員對(duì)制度及崗位職責(zé)的了解情況。組織不健全、未實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制扣1分；無基本規(guī)章制度扣3分；3；未建立崗位職責(zé)扣1分；崗位職責(zé)不健全。，有年度工作計(jì)劃和總結(jié)，有指標(biāo)、有考核、有獎(jiǎng)懲。有完善的人才培養(yǎng)計(jì)劃。1查看科主任與院長(zhǎng)簽訂的目標(biāo)管理責(zé)任狀；；三級(jí)醫(yī)院查看3年（二級(jí)醫(yī)院查看2年）科室工作計(jì)劃和總結(jié)；查看科室人才培養(yǎng)計(jì)劃。無工作計(jì)劃；。二、設(shè)施與設(shè)備（18分）（8分），三級(jí)醫(yī)院病理科用房總面積應(yīng)一般應(yīng)在6001000 平方米；污染區(qū)、半污染區(qū)和清潔區(qū)劃分明確，有緩沖區(qū)，有嚴(yán)格的消毒制度及記錄；科室設(shè)置地點(diǎn)合理，新設(shè)病理科應(yīng)設(shè)在手術(shù)室附近。3查看房管科圖紙，了解病理科面積，三級(jí)醫(yī)院≥6001000平方米，二級(jí)醫(yī)院≥300平方米；面積不達(dá)標(biāo)扣1分；實(shí)地查看病理科各功能區(qū)的設(shè)置與劃分；三區(qū)劃分不明確扣1分；查看消毒制度及執(zhí)行記錄。缺制度和記錄各扣 。 ，符合生物安全的要求，設(shè)置接診工作室、標(biāo)本接收和檢查室、常規(guī)技術(shù)室、病理診斷室、細(xì)胞學(xué)制片室、快速冰凍切片病理檢查與診斷室、免疫組織化學(xué)室、分子病理檢測(cè)室、標(biāo)本存放室和病理檔案室等；各室內(nèi)分區(qū)合理，空間滿足工作需要。有條件的醫(yī)院，可設(shè)置超薄切片室、電鏡室。3三級(jí)醫(yī)院必須設(shè)置接診工作室、快速冰凍切片病理檢查與診斷室、免疫組織化學(xué)室、分子病理檢測(cè)室。；。應(yīng)設(shè)立工作人員休息室、學(xué)術(shù)活動(dòng)室（會(huì)議室），為教學(xué)基地的應(yīng)有進(jìn)修（或規(guī)培）醫(yī)師學(xué)習(xí)室。1現(xiàn)場(chǎng)查看是否有獨(dú)立的淋浴室；；三級(jí)醫(yī)院還必須設(shè)有學(xué)術(shù)活動(dòng)室（會(huì)議室）、工作人員休息室、進(jìn)修（或規(guī)培）醫(yī)師學(xué)習(xí)室。，尸體解剖室應(yīng)獨(dú)立設(shè)置，通風(fēng)良好，污水處理、消毒和淋浴設(shè)施齊全，并配備相應(yīng)的解剖專用器具。1現(xiàn)場(chǎng)查看有明確標(biāo)識(shí)、獨(dú)立設(shè)置的尸體解剖室；；設(shè)施齊全。 （8分）、圖像傳輸設(shè)備、熒光顯微鏡及顯微圖像采集設(shè)備、雙目（或三目）帶光源優(yōu)質(zhì)生物顯微鏡按1臺(tái)/醫(yī)師配備，技術(shù)室配備12臺(tái)。1現(xiàn)場(chǎng)查看是否按1臺(tái)/醫(yī)師配備顯微鏡；技術(shù)室配備12臺(tái)顯微鏡；三級(jí)醫(yī)院必須具備多人共覽顯微鏡、圖像傳輸設(shè)備、萬能顯微鏡；每缺1項(xiàng)/。，應(yīng)有直排式專業(yè)取材臺(tái)、大體照相設(shè)備、冷熱水、濺眼噴淋龍頭、紫外線消毒設(shè)備、空調(diào)、標(biāo)本低溫冷藏柜等；巨檢臺(tái)應(yīng)安裝足夠的照明、符合個(gè)人和環(huán)境污染要求的上下水系統(tǒng)（包括獨(dú)立的污水排泄系統(tǒng)和污水處理池）。3查看取材室是否符合P2級(jí)實(shí)驗(yàn)室設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)；；現(xiàn)場(chǎng)查看各設(shè)備及設(shè)施是否能正常使用；，其余每缺1項(xiàng)設(shè)備/，；現(xiàn)場(chǎng)查看個(gè)人防護(hù)保護(hù)措施（口罩、帽子、隔離衣等）；缺個(gè)人防護(hù)，；現(xiàn)場(chǎng)查看污水處理情況；。、冰凍切片機(jī)或快速石蠟設(shè)備、自動(dòng)脫水機(jī)、組織包埋機(jī)、染色設(shè)備、一次性刀片或磨刀機(jī)、恒溫箱、烘烤箱或烤片設(shè)備、冰箱、空調(diào)和專業(yè)排毒、排風(fēng)設(shè)備等。有條件可酌情配備全自動(dòng)染色機(jī)、封片機(jī)、組織盒打號(hào)機(jī)、玻片打號(hào)機(jī)。1現(xiàn)場(chǎng)查看常規(guī)技術(shù)室設(shè)備，必備設(shè)備：石蠟切片機(jī)、自動(dòng)脫水機(jī)、組織包埋機(jī)（三級(jí)醫(yī)院必備冰凍切片機(jī)）；；。抽查設(shè)備是否正常運(yùn)行。、恒溫箱、烤箱、空調(diào)、冰箱、高壓鍋、微波爐和試劑柜。有條件的可增加全自動(dòng)免疫組化儀。 分子病理室配備熒光原位雜交系統(tǒng)，有條件可配備PCR儀。1現(xiàn)場(chǎng)查看組織化學(xué)及免疫組織化學(xué)室的配置；；查看分子病理室的工作制度。三級(jí)醫(yī)院分子室要求配備熒光原位雜交系統(tǒng)。、離心機(jī)、烘箱、冰箱、恒溫箱、空調(diào)。1現(xiàn)場(chǎng)查看細(xì)胞室內(nèi)的儀器設(shè)備；；；抽查設(shè)備運(yùn)行情況。、切片及資料儲(chǔ)藏柜、電腦、打印機(jī)等。1查看檔案資料室應(yīng)配備的蠟塊、切片及資料儲(chǔ)藏柜，且數(shù)量滿足工作需要。；（2分）、試劑和耗材應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定，對(duì)需要校準(zhǔn)的儀器設(shè)備和對(duì)病理診斷結(jié)果有影響的輔助設(shè)備應(yīng)當(dāng)進(jìn)行定期校準(zhǔn)。計(jì)量?jī)x器應(yīng)經(jīng)過計(jì)量部門檢定合格。1查看由醫(yī)院相關(guān)職能部門提供的設(shè)備、試劑和耗材等的招標(biāo)資料（設(shè)備和試劑至少各一份）。查看技術(shù)監(jiān)督部門出具的校準(zhǔn)合格證。，儀器和設(shè)備必須保持隨時(shí)啟用狀態(tài)，定期進(jìn)行質(zhì)量檢查，由專人負(fù)責(zé)維護(hù)和保養(yǎng)，醫(yī)務(wù)人員能熟練掌握各種儀器的操作。主要儀器設(shè)備建有操作卡，有使用記錄，有專人負(fù)責(zé)保養(yǎng)，維修記錄齊全。1查看儀器設(shè)備的使用管理制度，抽查當(dāng)年的維護(hù)和保養(yǎng)記錄及維修記錄，檢查冰箱運(yùn)行溫度記錄。；現(xiàn)場(chǎng)考核不少于2名人員使用儀器的熟練情況。三、醫(yī)療技術(shù)水平（20分） （10分），經(jīng)過病理診斷專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)或?qū)？七M(jìn)修學(xué)習(xí)1－3年；每年接受繼續(xù)教育及技能培訓(xùn)人員≥90%；快速病理診斷醫(yī)師具有中級(jí)以上病理學(xué)專業(yè)技術(shù)任職資格，并有5年以上病理閱片診斷經(jīng)歷。4查執(zhí)業(yè)醫(yī)生資格證及各級(jí)醫(yī)生技術(shù)等級(jí)資格證；；抽查病理診斷報(bào)告10份；抽查術(shù)中快速病理診斷報(bào)告5份；查繼續(xù)教育合格證。繼續(xù)教育合格率＜90%。，不得出具病理報(bào)告，包括細(xì)胞病理學(xué)報(bào)告。3抽查病理、細(xì)胞病理學(xué)報(bào)告單各10份。，核對(duì)申請(qǐng)單和切片核查是否相符，閱片時(shí)必須全面，不得遺漏病變。遇到疑難病例，應(yīng)由上級(jí)醫(yī)師復(fù)核，并有記錄、簽名。病理診斷應(yīng)密切聯(lián)系臨床，參考影像學(xué)和有關(guān)生化檢查，有時(shí)還應(yīng)參考相關(guān)文獻(xiàn)。組織病理報(bào)告（常規(guī)及快速）準(zhǔn)確、及時(shí)，常規(guī)診斷報(bào)告準(zhǔn)確率≥95%，術(shù)中快速診斷報(bào)告準(zhǔn)確率≥90%。2抽查科內(nèi)疑難會(huì)診病例5份；；檢查室內(nèi)質(zhì)控記錄是否達(dá)標(biāo)。，并遵照?qǐng)?zhí)行。1查閱制度和SOP文件；；抽查5份病例；。 （10分），不得出具病理診斷報(bào)告；有病理技術(shù)人員資格與分級(jí)授權(quán)管理制度與程序；未經(jīng)授權(quán)的工作人員不得獨(dú)立或越級(jí)從事各項(xiàng)病理技術(shù)；每年接受繼續(xù)教育及技能培訓(xùn)人員≥90%。3查看分級(jí)授權(quán)管理制度；；；現(xiàn)場(chǎng)查看10份病理報(bào)告單；；查繼續(xù)教育合格證；繼續(xù)教育合格率＜90%。 細(xì)胞學(xué)涂片、冰凍切片、石蠟切片、免疫組化、電鏡切片及各種分子檢測(cè)均是由具備病理專業(yè)資質(zhì)的技術(shù)人員制作的，有質(zhì)量要求與完成時(shí)限；常規(guī)切片的優(yōu)良率應(yīng)≥90%。4查閱技術(shù)員資格證及SOP文件；；；檢查室內(nèi)質(zhì)控記錄是否達(dá)標(biāo)；現(xiàn)場(chǎng)查看切片記錄和抽查切片（大、小標(biāo)本各5例）。，應(yīng)在工作前1小時(shí)開機(jī)預(yù)冷，調(diào)節(jié)好冷凍室溫度（一般在20度左右），使之處于備用狀態(tài)。1現(xiàn)場(chǎng)查看，查閱工作記錄。，熟悉其基本原理，并能熟練操作染色中的基本技術(shù)，保證陽(yáng)性結(jié)果定位準(zhǔn)確，背景清晰。2現(xiàn)場(chǎng)查看SOP文件并抽查有關(guān)人員（三級(jí)醫(yī)院不少于2人）。無SOP文件的扣1分，詢問有關(guān)工作人員的操作流程。四、醫(yī)療質(zhì)量（36分） （23分），認(rèn)真開展室內(nèi)質(zhì)控，指定專(兼)職人員負(fù)責(zé)病理診斷質(zhì)量管理。對(duì)開展的各種技術(shù)或檢測(cè)項(xiàng)目進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)量控制，出現(xiàn)質(zhì)量失控現(xiàn)象時(shí)應(yīng)當(dāng)及時(shí)查找原因，采取糾正措施，并詳細(xì)記錄。積極參加江西省病理質(zhì)量控制中心組織的各種病理技術(shù)和檢測(cè)項(xiàng)目室間質(zhì)量評(píng)價(jià)。3查看科內(nèi)質(zhì)控小組的名單；；查看科內(nèi)質(zhì)控制度；；查看各項(xiàng)技術(shù)的SOP文件；；查看室內(nèi)質(zhì)控記錄。無每月或每季進(jìn)行質(zhì)控。，有復(fù)查制度、科內(nèi)會(huì)診制度等；科內(nèi)疑難病例會(huì)診應(yīng)由2名以上高級(jí)職稱人員參與，并有相應(yīng)的記錄和簽字。 2查看病理診斷制度、復(fù)核制度、危機(jī)值報(bào)告制度、科內(nèi)會(huì)診制度、疑難病例會(huì)診制度；；制度不全，；查看科內(nèi)疑難會(huì)診討論記錄；；抽查5份會(huì)診、疑難會(huì)診病例。無2名以上高級(jí)職稱人員參與疑難病例會(huì)診的扣 。；檢查申請(qǐng)單必須完整填寫患者相關(guān)的資料，字跡清晰、內(nèi)容完整。 2查看標(biāo)本取材的SOP文件；；抽查10份病理申請(qǐng)單；申請(qǐng)單填寫不完整；抽查早期胃癌、宮頸CIN、乳腺癌根治等大體標(biāo)本的病理取材記錄（專科醫(yī)院酌情考慮）；；）、運(yùn)送、交接和不合格標(biāo)本處理的制度與程序；申請(qǐng)單不完整規(guī)范或標(biāo)本不合格應(yīng)立即退回申請(qǐng)醫(yī)師，不予存放，并記錄；有完整的標(biāo)本交接登記資料，定期對(duì)不合格標(biāo)本發(fā)生原因進(jìn)行總結(jié)分析，反饋到責(zé)任科室和個(gè)人。 3查看標(biāo)本核對(duì)、簽收制度；；查看標(biāo)本接收登記本；；現(xiàn)場(chǎng)查看標(biāo)本的接收及固定情況（固定液的PH值、量）；；查看質(zhì)控登記本是否有對(duì)不合格標(biāo)本的原因進(jìn)行分析并反饋到責(zé)任科室或個(gè)人或質(zhì)控科；對(duì)不合格的標(biāo)本無定期質(zhì)控分析；。、規(guī)范、文字準(zhǔn)確、字