【正文】 同意，由具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開(kāi)具處方后方可使用。醫(yī)師在臨床使用“特殊使用”抗菌藥物時(shí)要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，藥師要嚴(yán)格審核處方。緊急情況下未經(jīng)會(huì)診同意或需越級(jí)使用的，處方量不得超過(guò)1日用量，并做好相關(guān)病歷記錄。四、加強(qiáng)臨床微生物檢測(cè)與細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機(jī)制醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》要求，加強(qiáng)臨床微生物檢測(cè)與細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作。三級(jí)醫(yī)院要建立規(guī)范的臨床微生物實(shí)驗(yàn)室，提高病原學(xué)診斷水平，定期分析報(bào)告本機(jī)構(gòu)細(xì)菌耐藥情況；要根據(jù)全國(guó)和本地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，結(jié)合本機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，建立、完善抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，并采取相應(yīng)的干預(yù)措施。（一）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)30%的抗菌藥物，應(yīng)及時(shí)將預(yù)警信息通報(bào)本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員。（二）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)40%的抗菌藥物，應(yīng)慎重經(jīng)驗(yàn)用藥。（三）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)50%的抗菌藥物，應(yīng)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用。（四）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)75%的抗菌藥物，應(yīng)暫停該類(lèi)抗菌藥物的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，再?zèng)Q定是否恢復(fù)其臨床應(yīng)用。我部將根據(jù)全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，適時(shí)對(duì)全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理進(jìn)行調(diào)整。各級(jí)地方衛(wèi)生行政部門(mén)要繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用工作的管理，逐步建立、健全本轄區(qū)抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)管理體系，開(kāi)展對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用的評(píng)價(jià)和指導(dǎo)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立、健全各項(xiàng)規(guī)章制度，切實(shí)采取措施推進(jìn)合理用藥工作，保證《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的落實(shí)。我部于2008年3月24日印發(fā)的《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2008〕48號(hào)）同時(shí)廢止。附件：常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表 二〇〇九年三月二十三日科 室檢查討論時(shí)間主持人參加檢查人員發(fā)現(xiàn)的主要問(wèn)題：1. 圍手術(shù)期抗菌藥物使用：指征是否符合規(guī)定、用藥檔次是否過(guò)高、用藥時(shí)間和劑量是否合適、是否根據(jù)手術(shù)部位選擇抗菌藥物、是否有相應(yīng)的醫(yī)療記錄？2. 氟喹諾酮類(lèi)藥物使用情況：是否符合指征、有沒(méi)有藥敏試驗(yàn)或相應(yīng)的醫(yī)療記錄？3. 使用二、三線抗菌藥物是否填寫(xiě)審批表、有無(wú)高級(jí)醫(yī)師的查房記錄和/或藥敏試驗(yàn)？4. 使用抗菌藥物是否做到有樣必采、用量用法和療程是否正確、有無(wú)相應(yīng)的醫(yī)療記錄？5. 病歷、醫(yī)囑單、處方中抗菌藥物是否使用通用名？：整改措施：科主任簽名：1預(yù)防用藥指征本院乳腺和甲狀腺手術(shù)全部在潔凈手術(shù)室內(nèi)完成，手術(shù)過(guò)程中有完善的預(yù)防感染的制度和措施。所有患者術(shù)前均無(wú)感染危險(xiǎn)因素或疾病。按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》要求，此類(lèi)清潔手術(shù)，原則上可以不使用抗菌藥物，僅在手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、手術(shù)創(chuàng)面大時(shí)才考慮使用。本院甲狀腺大部分切除術(shù)預(yù)防用藥率達(dá)到100%，明顯存在預(yù)防用物指征掌握不嚴(yán)的問(wèn)題。考慮有以下幾方面原因：（1）觀念錯(cuò)誤，根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)院感染控制理論，醫(yī)師應(yīng)重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)規(guī)范手術(shù)操作、嚴(yán)格消毒滅菌，在整個(gè)手術(shù)過(guò)程中防止微生物接觸手術(shù)創(chuàng)口，而不是通過(guò)抗菌藥物的大量應(yīng)用，來(lái)追求“手術(shù)沒(méi)有感染”的結(jié)果。（2）醫(yī)師在術(shù)前沒(méi)有充分評(píng)估手術(shù)感染的危險(xiǎn)程度以及患者是否存在感染危險(xiǎn)因素，權(quán)衡是否需要預(yù)防用藥。（3）醫(yī)師為了避免醫(yī)療糾紛，在指征不明顯的情況下使用抗菌藥物。 ［1］，據(jù)此分析，本院預(yù)防性使用抗菌藥物種類(lèi)的選擇存在以下問(wèn)題：(1)氟喹諾酮類(lèi)及第三、四代頭孢菌素對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌的作用與第一、二代頭孢菌素及青霉素類(lèi)相比不具優(yōu)勢(shì)，不宜首選作為乳腺和甲狀腺手術(shù)的預(yù)防用藥［2］。（2）根據(jù)分級(jí)用藥原則，清潔手術(shù)的預(yù)防用藥應(yīng)首選一線抗菌藥物如頭孢唑林。雖然醫(yī)院制定了《抗菌藥物分級(jí)用藥規(guī)定》，%的病例首選二線甚至三線抗菌藥物。因此，加強(qiáng)抗菌藥物分級(jí)使用的管理，勢(shì)在必行。 ｈ內(nèi)［3］。在整個(gè)手術(shù)期間，血液和組織中的抗菌藥物必須保持有效的殺菌濃度，～1 ｈ或在麻醉誘導(dǎo)開(kāi)始時(shí)靜脈給藥，若手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)（＞3 h）或手術(shù)時(shí)間超過(guò)該藥的二倍半衰期時(shí)以及術(shù)中失血多時(shí)，應(yīng)于術(shù)中追加用藥1次。過(guò)早給藥會(huì)造成術(shù)中體內(nèi)藥物濃度不足而達(dá)不到預(yù)防感染的目的，而術(shù)后給藥由于錯(cuò)過(guò)了細(xì)菌發(fā)生污染或定植的時(shí)間，同樣難以達(dá)到預(yù)期效果［4］。本次調(diào)查結(jié)果顯示，%（773例）的患者于手術(shù)前一天使用1次抗菌藥物，這次給藥與手術(shù)的間隔時(shí)間＞24 h，對(duì)預(yù)防手術(shù)切口感染意義不大。除手術(shù)前一天使用1次抗菌藥物，手術(shù)當(dāng)天的用藥規(guī)律是：上午手術(shù)的患者（109例）在下午用藥1次并繼續(xù)術(shù)后用藥數(shù)天；下午手術(shù)的患者（80例）在當(dāng)天8:00和16:00各用藥1次，然后持續(xù)用藥數(shù)天。術(shù)前2 h至術(shù)后1 h，患者并未使用抗菌藥物，因此不能達(dá)到預(yù)防手術(shù)感染的目的。 Ⅰ類(lèi)清潔手術(shù)，術(shù)后多日給藥并不能進(jìn)一步降低手術(shù)感染率［5］，需用藥者不應(yīng)超過(guò)24 h。過(guò)度用藥會(huì)破壞人體內(nèi)原有定植菌的平衡狀態(tài)，大量殺滅敏感菌而使耐藥菌過(guò)度繁殖，產(chǎn)生耐藥菌珠，這種被選擇出來(lái)的病原菌造成的感染一旦出現(xiàn)，常常更加難以控制。本調(diào)查中，I類(lèi)切口手術(shù)術(shù)后持續(xù)用藥一般在1~13 d， d；術(shù)后持續(xù)用藥時(shí)間＞3 %（755例），＞7 %（180例），明顯存在用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)的現(xiàn)象。這不但造成衛(wèi)生資源的極大浪費(fèi)，還是導(dǎo)致細(xì)菌耐藥的一個(gè)重要原因。 綜上所述，I類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防用藥的問(wèn)題集中體現(xiàn)為用藥指征把握不嚴(yán)、用藥種類(lèi)不當(dāng)、用藥時(shí)機(jī)不佳以及用藥過(guò)度等，直接的后果是導(dǎo)致藥品費(fèi)用的上漲及細(xì)菌耐藥株的增加。制定院內(nèi)圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物使用規(guī)范，并將其作為醫(yī)療質(zhì)量考評(píng)的一項(xiàng)內(nèi)容長(zhǎng)期監(jiān)督實(shí)施，才能促使圍手術(shù)期預(yù)防用藥逐步走上正軌。32 / 3