【正文】 “”，并.有住院病歷質(zhì)量監(jiān)控與評價的信息化系統(tǒng)。.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，有評價、分析、反饋及整改措施?！尽糠稀啊保⒓准壊v率≥，無丙級病歷。.《病歷書寫基本規(guī)范》.《重慶市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理核心制度（試行）》（五）手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)實行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度和手術(shù)分級授權(quán)管理制度，有定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評價與再授權(quán)的機(jī)制?！∮惺中g(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范性文件。【】.有手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序。（）手術(shù)分級授權(quán)管理落實到每一位手術(shù)醫(yī)師。（）手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限與其資格、能力相符。（）手術(shù)醫(yī)師知曉率。.本院重點(diǎn)開展的一、二級手術(shù)有明確目錄?！尽糠稀啊保⒙毮懿块T履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，對授權(quán)情況實施動態(tài)管理?！尽糠稀啊保⑹中g(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理執(zhí)行良好，無越級手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開展手術(shù)的案例?！吨貞c市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理核心制度（試行）》查閱資料，現(xiàn)場核查，訪談?wù){(diào)查有定期手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)機(jī)制?！尽?有手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)的制度與程序，并落實。.手術(shù)醫(yī)師知曉率。【】符合“”，并有手術(shù)醫(yī)師定期每二年一次的業(yè)務(wù)能力評價與再授權(quán)的檔案資料。【】符合“”，并公開手術(shù)醫(yī)師權(quán)限，及時更新相關(guān)信息?！吨貞c市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理核心制度（試行）》查閱資料，現(xiàn)場核查，訪談?wù){(diào)查實行患者病情評估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范制定診療和手術(shù)方案，依據(jù)患者病情變化和再評估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應(yīng)記錄在病歷中。有患者病情評估與術(shù)前討論制度?！尽?有患者病情評估制度，在術(shù)前完成病史、體格檢查、影像與實驗室資料等綜合評估。.有術(shù)前討論制度，根據(jù)手術(shù)分級和患者病情，確定參加討論人員及內(nèi)容，內(nèi)容包括：（）患者術(shù)前病情評估的重點(diǎn)范圍。（）手術(shù)風(fēng)險評估。（）術(shù)前準(zhǔn)備。（）臨床診斷、擬施行的手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險與利弊。（）明確是否需要分次完成手術(shù)等。.對術(shù)前討論有明確的時限要求并記錄在病歷中。.對相關(guān)崗位人員進(jìn)行培訓(xùn)?！尽糠稀啊保⒙毮懿块T對制度落實情況定期檢查，并有分析、反饋和整改措施?！尽糠稀啊?，并術(shù)前討論規(guī)范，記錄完整，有術(shù)前討論質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)成效?！吨貞c市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理核心制度（試行）》查閱資料，現(xiàn)場核查，訪談?wù){(diào)查　根據(jù)臨床診斷、病情評估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計劃或方案。（★）【】.為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療計劃或方案。.手術(shù)治療計劃記錄于病歷中，包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問題與對策等。.根據(jù)手術(shù)治療計劃或方案進(jìn)行手術(shù)前的各項準(zhǔn)備?！尽糠稀啊保⒙毮懿块T履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。【】符合“”，并手術(shù)方案完善，術(shù)前準(zhǔn)備充分，有質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)成效。《重慶市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理核心制度（試行）》查閱資料，現(xiàn)場核查，訪談?wù){(diào)查患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。在患者手術(shù)前履行知情同意?！尽?有落實患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序。（）手術(shù)前談話由手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行，知情同意結(jié)果記錄于病歷之中。（）手術(shù)前應(yīng)向患者或近親屬、授權(quán)委托人充分說明手術(shù)指征、手術(shù)風(fēng)險與利弊、高值耗材的使用與選擇、可能的并發(fā)癥及其他可供選擇的診療方法等，并簽署知情同意書。（）腫瘤手術(shù)應(yīng)以病理診斷為決定手術(shù)方式的依據(jù)。根據(jù)術(shù)中冰凍病理診斷結(jié)果需要調(diào)整手術(shù)方式的，在手術(shù)前要向患者、近親屬、授權(quán)委托人充分說明，征得患方同意并簽署知情同意書。（）手術(shù)前應(yīng)向患者、近親屬、授權(quán)委托人充分說明使用血與血制品的必要性，使用的風(fēng)險和利弊及其他可選擇辦法等。.對術(shù)前履行知情同意有明確的時限要求，并記錄。.知情同意書應(yīng)由手術(shù)醫(yī)師先簽署，然后由患者或家屬、授權(quán)委托人簽署。.對臨床科室手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)教育與培訓(xùn)。【】符合“”，并.針對不同患者，采取通俗易懂的方式，確保知情同意的效果。.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。【】符合“”，并.患者及近親屬、授權(quán)委托人對知情同意內(nèi)容充分理解。.知情同意書簽署規(guī)范，內(nèi)容完整，合格率?！吨貞c市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理核心制度（試行）》查閱資料，現(xiàn)場核查，訪談?wù){(diào)查建立重大手術(shù)報告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時與安全?！∮兄卮笫中g(shù)報告審批制度。【】.有重大手術(shù)（包括急診情況下）報告審批管理的制度與流程。.有明確需要報告審批的手術(shù)目錄。.對臨床科室手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)教育與培訓(xùn)。.相關(guān)人員知曉上述制度與流程?！尽糠稀啊保⒙毮懿块T履行監(jiān)管職責(zé)，必要時參加術(shù)前討論?！尽糠稀啊?，并審批資料完整，無違規(guī)案例?！吨貞c市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理核心制度（試行）》查閱資料，現(xiàn)場核查，訪談?wù){(diào)查有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時與安全。【】.住院診療活動是在科主任領(lǐng)導(dǎo)下完成，實行分級管理。.根據(jù)床位、工作量、醫(yī)師的資質(zhì)層次分成診療小組。.對各級各類人員有明確的崗位職責(zé)與技能要求?！尽糠稀啊?，并有院科兩級的診療質(zhì)量監(jiān)督管理，對存在問題及時反饋?！尽糠稀啊?，并持續(xù)改進(jìn)診療工作，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全?！吨貞c市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理核心制度（試行）》查閱資料，現(xiàn)場核查，訪談?wù){(diào)查按照《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）》要求指導(dǎo)并規(guī)范外科手術(shù)部位感染的預(yù)防與控制工作，手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時機(jī)符合規(guī)范?！“凑铡锻饪剖中g(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）》要求指導(dǎo)并規(guī)范外科手術(shù)部位感染的預(yù)防與控制工作，有手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用的制度。【】.按照《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）》要求指導(dǎo)并規(guī)范外科手術(shù)部位感染的預(yù)防與控制工作。.根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，結(jié)合本院實際，制定手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的相關(guān)制度、規(guī)范。.對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)。.相關(guān)人員知曉并執(zhí)行上述制度與規(guī)范?！尽糠稀啊保?Ⅰ類切口（手術(shù)時間≤小時）手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥使用比例≤。.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施?！尽糠稀啊保⑹中g(shù)預(yù)防性抗菌藥使用符合相關(guān)規(guī)范。《重慶市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理核心制度（試行）》查閱資料，現(xiàn)場核查，訪談?wù){(diào)查手術(shù)的全過程情況和術(shù)后注意事項及時、準(zhǔn)確地記錄在病歷中；手術(shù)切除組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。按照《病歷書寫基本規(guī)范》完成手術(shù)記錄與術(shù)后首次病程記錄。【】.手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后小時內(nèi)完成手術(shù)記錄（特殊情況下，由一助書寫，主刀簽名）。.參加手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后即時完成術(shù)后首次病程記錄。.相關(guān)人員知曉上述規(guī)定?！尽糠稀啊?，并職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施?！尽糠稀啊?，并手術(shù)記錄和病程記錄及時、完整，合格率。.《病歷書寫基本規(guī)范》.《重慶市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理核心制度（試行）》查閱資料，現(xiàn)場核查，訪談?wù){(diào)查手術(shù)離體組織（腫瘤）必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷，并記錄?！尽?對手術(shù)后（腫瘤）標(biāo)本的病理學(xué)檢查有明確的規(guī)定與流程。.手術(shù)室有具體措施保障規(guī)定與程序的執(zhí)行。.相關(guān)人員知曉上述制度及流程。【】符合“”，并.對病理報告（腫瘤）與術(shù)中快速冰凍切片檢查及術(shù)后診斷不一致時，有追蹤與討論的規(guī)定與程序，其結(jié)果有記錄。.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。.腫瘤手術(shù)切除組織送檢率?！尽糠稀啊?，并手術(shù)離體組織送檢率?！吨貞c市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理核心制度（試行）》查閱資料，現(xiàn)場核查，訪談?wù){(diào)查做好患者手術(shù)后治療、觀察與護(hù)理工作,并記錄在相應(yīng)的醫(yī)療文書中?！≈贫ɑ颊咝g(shù)后醫(yī)療、護(hù)理和其他服務(wù)計劃?！尽?有術(shù)后患者管理相關(guān)制度與流程。（）手術(shù)后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師或由手術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開具。（）每位患者手術(shù)后的生命指標(biāo)監(jiān)測結(jié)果記錄在病歷中。（）在術(shù)后適當(dāng)時間，依照患者術(shù)后病情再評估結(jié)果，擬定術(shù)后康復(fù)、或再手術(shù)或放化療等方案。（）對特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。.相關(guān)人員知曉上述制度與流程?！尽糠稀啊?，并職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施?！尽糠稀啊保⑿g(shù)后有醫(yī)療、護(hù)理、轉(zhuǎn)送等多部門協(xié)調(diào)服務(wù)計劃內(nèi)容完整、統(tǒng)一，有連續(xù)性?！吨貞c市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理核心制度（試行）》查閱資料，現(xiàn)場核查，訪談?wù){(diào)查手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險評估和預(yù)防措施到位。【】.醫(yī)務(wù)人員熟悉手術(shù)后常見并發(fā)癥。.手術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防措施落實到位。.對骨關(guān)節(jié)等大型手術(shù)、高危手術(shù)患者有風(fēng)險評估、有預(yù)防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”的常規(guī)與措施?！尽糠稀啊保⒙毮懿块T履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施?！尽糠稀啊?，并有重大手術(shù)并發(fā)癥的案例分析報告，持續(xù)改進(jìn)術(shù)后質(zhì)量管理，術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防有效，并發(fā)癥降低?！吨貞c市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理核心制度（試行）》查閱資料，現(xiàn)場核查，訪談?wù){(diào)查科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，有適用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，保障患者安全，建立“非計劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”監(jiān)測、原因分析、反饋、改進(jìn)、控制體系。由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，并有開展工作的記錄?！尽?由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。.有適用的各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。.有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計劃和工作記錄。.定期開展手術(shù)質(zhì)量評價。.將手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防措施與控制指標(biāo)作為科室的質(zhì)量與安全管理、評價的重點(diǎn)內(nèi)容。.進(jìn)行質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育。【】符合“”，并.質(zhì)量與安全管理小組履行職責(zé)，定期自查、評估、分析，有整改措施。.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行評價、分析和反饋?！尽糠稀啊?，并有完整的質(zhì)量管理資料體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效?！吨貞c市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理核心制度（試行）》查閱資料，現(xiàn)場核查，訪談?wù){(diào)查對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，院、科兩級能定期評價，有能夠顯示持續(xù)改進(jìn)效果的記錄?！尽?院內(nèi)對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，建立手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫。（）住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計劃重返再次手術(shù)例數(shù)。（）手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。（）手術(shù)后感染例數(shù)（按“手術(shù)風(fēng)險評估表”的要求分類）。（）圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用。（）單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種。.定期分析本科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢，衡量本科室的手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平?！尽糠稀啊保⒏鶕?jù)數(shù)據(jù)分析，采取有針對性的改進(jìn)措施?！尽糠稀啊?，并各項質(zhì)量與安全指標(biāo)呈正向變化趨勢?！吨貞c市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理核心制度（試行）》查閱資料，現(xiàn)場核查，訪談?wù){(diào)查有“非計劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。（★）【】.有“非計劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。.將控制“非計劃再次手術(shù)”作為對手術(shù)科室質(zhì)量評價的重要指標(biāo)。.把“非計劃再次手術(shù)”指標(biāo)作為對手術(shù)醫(yī)師資格評價、再授權(quán)的重要依據(jù)。.對臨床手術(shù)科室醫(yī)師與護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)。【】符合“”，并職能部門對“非計劃再次手術(shù)”有監(jiān)測、原因分析、反饋、整改。【】符合“”，并有效控制非計劃再次手術(shù)，持續(xù)改進(jìn)有成效?！吨貞c市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理核心制度（試行）》查閱資料，現(xiàn)場核查，訪談?wù){(diào)查（六）麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范，有定期能力評價與再授權(quán)的機(jī)制。實行麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理，并有明確的制度【】.有麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理相關(guān)制度與程序。.麻醉分級授權(quán)管理落實到每一位麻醉醫(yī)師，權(quán)限設(shè)置與其資格、能力相符。.獨(dú)立實施麻醉的醫(yī)師須具備中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。.麻醉醫(yī)師知曉率。【】符合“”，并.獨(dú)立實施全身麻醉的醫(yī)師須具備高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職（或中級四年以上）資格。.職能部門對授權(quán)情況實施動態(tài)管理。有監(jiān)督檢查、反饋、處理?！尽糠稀啊?，并麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理執(zhí)行良好，無超權(quán)限操作情況。.《麻醉藥品和精神藥品管理條例》.《重慶市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理核心制度（試行）》查閱資料，現(xiàn)場核查，訪談?wù){(diào)查對麻醉醫(yī)師有定期執(zhí)業(yè)能力評價和再授權(quán)制度?！尽?有定期對麻醉醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力評價與再授權(quán)的制度，并落實。.麻醉醫(yī)師均能知曉?！尽糠稀啊?，并有麻醉醫(yī)師定期執(zhí)業(yè)能力評價與再授權(quán)的檔案資料?！尽糠稀啊保?每二年一次的能力與質(zhì)量安全再評價、再授權(quán)的工作制度與程序。.公開麻醉醫(yī)師權(quán)限，及時更新相關(guān)信息。.《麻醉藥品和精神藥品管理條例》.《重慶市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理核心制度（試行）》查閱資料，現(xiàn)場核查，訪談?wù){(diào)查麻醉醫(yī)師經(jīng)過嚴(yán)格的專業(yè)理論和技能培訓(xùn)，完成繼續(xù)教育?！尽?麻醉醫(yī)師經(jīng)過嚴(yán)格的專業(yè)理論和技能培訓(xùn)，考核合格。.每一位麻醉醫(yī)師均經(jīng)心肺復(fù)蘇高級教程培訓(xùn)，能熟練掌握。跟蹤最新指南，及時更新心肺復(fù)蘇流程。【】符合“