【正文】 次政治或相關(guān)法律法規(guī)知識學習、2次以上業(yè)務(wù)學習，并均有記錄。1查會議或?qū)W習記錄（有主持人、學習內(nèi)容、參加人員簽到），；；學習記錄內(nèi)容不完整，缺1項。3. 及時傳達醫(yī)院各種文件和各項會議精神，保證政令暢通，并做好相應記錄。1查科室會議有關(guān)記錄，現(xiàn)場向員工了解。4. 醫(yī)院或醫(yī)務(wù)科、護理部召開的各種會議或業(yè)務(wù)學習，科室相關(guān)員工出勤率達95%以上。1查相關(guān)職能科室會議或業(yè)務(wù)學習簽到記錄本，每降1％。5. 按月召開科務(wù)會，定期對科室的各項工作進行分析、總結(jié)。2每月最少1次，；無分析、。6. 建立科室員工檔案（包括員工基本情況、業(yè)務(wù)培訓考核情況、參加繼續(xù)醫(yī)學教育情況、獎懲情況等）。1未建立科室員工檔案，扣1分；檔案資料不全。7. 嚴格執(zhí)行勞動紀律，不允許私自代班或換班，不累積休息（特殊情況除外）?？剖覂?nèi)人員分工明確，按時排班并有嚴格的考勤制度。1查科室排班表，各班次安排是否合理，有無代班、脫班情況，如有代班（未經(jīng)科室主任或護士長許可）1次扣1分；脫班1次扣5分。8. 嚴格落實《醫(yī)院管理細則》，科室有獎懲登記。2查科室未建立獎懲制度，扣1分；無獎懲記錄，扣1分；。9. 有安全工作措施，做好防火、防盜、防事故工作。2查無具體安全工作措施，扣2分；科室發(fā)生被盜、火警、事故等情況，扣10分。10. 科室環(huán)境整潔（包括地面、四壁、窗戶、桌面等）無灰塵、蜘蛛網(wǎng)，物品擺放整齊。1。11. 做好實習生、進修生的教學工作，建立實習生、進修生檔案，有年度教學計劃及總結(jié)。1查科室無年度教學計劃及帶教總結(jié)，；實習生、進修生檔案資料不全。二、藥品質(zhì)量管理701. 認真貫徹執(zhí)行《藥品管理法》、《醫(yī)療器材監(jiān)測管理條例》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《毒麻、一類精神藥品管理規(guī)定》和《處方管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，定期（每月）對臨床合理用藥情況進行監(jiān)督檢查，保證臨床用藥安全有效。年度內(nèi)無醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故發(fā)生。12查各庫房、藥房對相關(guān)管理規(guī)定的執(zhí)行情況，執(zhí)行不力每項扣2分；未進行監(jiān)督檢查，扣2分／次；檢查藥庫有關(guān)設(shè)施及藥品儲存情況，藥品的存放應分類、定位、整齊存放，定期養(yǎng)護，防止變質(zhì)失效，一項未做到扣2分；對麻醉藥品、一類精神藥品未按規(guī)定管理和保管，扣3分／次；發(fā)生醫(yī)療糾紛，視糾紛的性質(zhì)及賠償金額等情況扣5—15分；發(fā)生醫(yī)療事故，視事故的性質(zhì)及等級等情況扣10—40分。2. 嚴格執(zhí)行藥品、衛(wèi)生材料計劃采購和驗收入庫制度。藥品供應滿足臨床需要，建立突發(fā)事件藥品供應與藥事管理機制。 8①藥品、衛(wèi)生材料的采購、驗收等均按制度執(zhí)行，一次未做到扣1分；②無突發(fā)事件藥品管理預案扣2分，備存的藥品不符合規(guī)定要求，；③因采購計劃不及時，造成藥品供應不能滿足臨床需求，扣3分／次；④衛(wèi)生耗材采購計劃品種、數(shù)量、價格和入庫品種、數(shù)量、價格必須相符，不相符。3. 各庫房和藥房之間要做好工作協(xié)調(diào)。藥房及時補充短缺藥物品種，不得影響臨床工作。門診藥房要對處方質(zhì)量進行監(jiān)督，嚴格查對制度，處方調(diào)劑應實行雙簽名，杜絕發(fā)錯藥、過期藥、變質(zhì)藥。10①抽查門診處方50張，／張，；②藥房因不及時補充造成缺藥品影響臨床工作，扣1分／次；③藥房發(fā)錯藥、過期藥、變質(zhì)藥扣2分／次；4. 按照《國家基本藥物臨床應用指南》、《國家基本藥物處方集》有關(guān)要求，有優(yōu)先使用國家基本藥物的相關(guān)規(guī)定，并有監(jiān)督考評機制；實施藥品不良反應和用藥錯誤報告制度，建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序。 8查無對國家基本藥物優(yōu)先使用的規(guī)定，扣3分；對國家基本藥物使用情況無監(jiān)督考評記錄，扣2分；無藥品不良發(fā)應與藥害事件監(jiān)測報告管理制度與程序，扣3分；④查藥品不良反應監(jiān)測與上報情況，無監(jiān)測記錄扣2分。5. 應建立藥物合理應用相關(guān)制度，并做好相應的檢查、分析、評價工作，檢查抗感染藥物的合理應用，每月對抗菌藥物（除外青霉素、氨芐青霉素）用量排在前十位的品種進行分析并上報；采購抗菌藥物品種原則上控制在35種177。15%。10查未開展臨床用藥監(jiān)測及處方點評工作，1次扣2分；未對抗生素用量的排名情況進行分析統(tǒng)計，1次扣2分；無指導臨床合理用藥的具體措施，扣2分；抗菌藥物品種超過標準，扣3分。6. 科內(nèi)質(zhì)量管理與控制：①成立有必備的質(zhì)量管理小組，②建立有相應的制度，③職責與分工明確，④每月定期進行質(zhì)檢活動并有檢查記錄，⑤有質(zhì)控分析及落實整改措施。10查查科室是否成立質(zhì)量管理小組，未成立扣2分；質(zhì)量管理小組未分工、職責未明確，各扣1分；未定期開展工作，／次；無質(zhì)控分析及改進措施，扣1分／次。7. 科主任是科室質(zhì)量管理的第一責任人，全面負責本科室藥品質(zhì)量管理工作；每月要對科室藥品質(zhì)量及相關(guān)質(zhì)量指標進行分析總結(jié)；及時對醫(yī)療職能部門提出的有關(guān)藥品質(zhì)量整改意見或措施落實整改。 7查科主任每月未對科室藥品質(zhì)量及相關(guān)質(zhì)量指標進行分析總結(jié)，扣2分／次；對醫(yī)療職能部門提出的藥事整改意見或措施未進行分析、落實整改的，扣2分／次；8. 每月至少要對藥庫、各藥房及各臨床科室備用藥品質(zhì)量進行抽查一次，并對抽查結(jié)果情況進行分析、總結(jié)，提出整改建議或措施反饋至各相關(guān)科室，有反饋科室原始記錄集督促整改記錄。3未按月對備用藥品質(zhì)量進行抽查，；有抽查記錄但未對抽查結(jié)果進行分析、總結(jié)，；未將整改建議或措施反饋至各科室，扣1分/次。9. 定期組織藥學人員進行“三基”培訓與考核，不斷提高藥學人員的業(yè)務(wù)技術(shù)水平，年內(nèi)要完成“三基”理論與技能考核各4次。醫(yī)務(wù)科年度內(nèi)組織的三基理論與技能考核合格率≥95%。2查科室未組織藥學人員進行“三基”考核、考試，缺1次扣1分。醫(yī)務(wù)科年度內(nèi)組織的三基理論與技能考核合格率每降1個百分點。三、服務(wù)行為與醫(yī)德醫(yī)風101. 醫(yī)護人員語言文明、規(guī)范，態(tài)度和藹，儀表得當、著裝整潔。2病人口頭投訴醫(yī)護人員服務(wù)態(tài)度差，經(jīng)調(diào)查屬實的，1次扣2分；收到病人來信批評、舉報，以及被媒體公開點名批評情況屬實的，1次扣5分；醫(yī)護人員不佩戴上崗證，扣1分／人／次；著裝不整潔（工作服有破損、污垢），扣1分／人／次。2. 在門診、住院藥房設(shè)置臨床用藥咨詢窗口，開展藥學咨詢服務(wù)，促進合理用藥。2未設(shè)置臨床用藥咨詢窗口，扣3分；無開展工作記錄，扣2分。3. 廉潔行醫(yī)、不謀私利，救死扶傷，按照衛(wèi)生部的廉潔行醫(yī)要求認真執(zhí)行。無收受紅包、回扣、索要錢物行為。 2收到舉報醫(yī)務(wù)人員收受紅包、回扣，經(jīng)查屬實的，每次扣10分；向病人索要財物，每次扣10分。4. 門診藥房醫(yī)務(wù)人員認真劃價、無劃少價、劃多價現(xiàn)象。 1每發(fā)現(xiàn)劃少價、劃多價現(xiàn)象1次，扣1分。5. 加強醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)，貫徹落實醫(yī)德醫(yī)風的相關(guān)規(guī)定。 1查科室醫(yī)德醫(yī)風獎懲記錄本，無記錄扣2分，記錄不完善扣1分；醫(yī)德醫(yī)風學習每季度至少有1次，缺1次扣1分。6. 設(shè)有病人意見本，定期對病人的意見或建議進行落實整改；每季度與臨床科室聯(lián)系、征求意見，有記錄；病人、臨床科室員工對藥劑科工作的滿意度≥90%。 2 查門診藥房、住院部藥房未設(shè)有病人意見本，扣2分；缺與臨床科室聯(lián)系記錄，扣1分；未對臨床科室反饋的意見或建議落實整改，扣1分；滿意度每降低一個百分點。四、相關(guān)質(zhì)量指標完成情況51. 處方調(diào)配差錯率＜1／10000；2差錯率超過規(guī)定，扣2分。2. 門診處方合格率≥95％；2。3. 庫房發(fā)出藥品質(zhì)量合格率100％。1每發(fā)現(xiàn)庫房發(fā)出藥品質(zhì)量問題一次，扣2分。 影 像 科 目 標 質(zhì) 量 管 理 考 核 量 化 標 準目 標 內(nèi) 容分值考核辦法及評分標準考核情況得分情況一、行政管理151. 科室有年初工作計劃、年終工作總結(jié)。2查科室未制定年度工作計劃，扣1分，無年度工作總結(jié)，扣1分。年度計劃落實率＜80％，工作總結(jié)無相關(guān)數(shù)據(jù)指標完成情況。2. 堅持政治、業(yè)務(wù)學習，有年度學習計劃。科室每月至少組織1次政治或相關(guān)法律法規(guī)知識學習、2次以上業(yè)務(wù)學習，并均有記錄。1查會議或?qū)W習記錄（有主持人、學習內(nèi)容、參加人員簽到），；；學習記錄內(nèi)容不完整，缺1項。3. 及時傳達醫(yī)院各種文件和各項會議精神，保證政令暢通，并做好相應記錄。1查科室會議有關(guān)記錄，現(xiàn)場向員工了解。4. 醫(yī)院或醫(yī)務(wù)科、護理部召開的各種會議或業(yè)務(wù)學習，科室相關(guān)員工出勤率達95%以上。1查相關(guān)職能科室會議或業(yè)務(wù)學習簽到記錄本，每降1％。5. 按月召開科務(wù)會，定期對科室的各項工作進行分析、總結(jié)。2每月最少1次，；無分析、。6. 建立科室員工檔案（包括員工基本情況、業(yè)務(wù)培訓考核情況、參加繼續(xù)醫(yī)學教育情況、獎懲情況等）。1未建立科室員工檔案，扣1分；檔案資料不全。7. 嚴格執(zhí)行勞動紀律，不允許私自代班或換班，不累積休息（特殊情況除外）?？剖覂?nèi)人員分工明確，按時排班并有嚴格的考勤制度。1查科室排班表，各班次安排是否合理，有無代班、脫班情況，如有代班（未經(jīng)科室主任或護士長許可）1次扣1分；脫班1次扣5分。8. 嚴格落實《醫(yī)院管理細則》，科室有獎懲登記。2查科室未建立獎懲制度，扣1分；無獎懲記錄，扣1分；。9. 有安全工作措施，做好防火、防盜、防事故工作。2查無具體安全工作措施，扣2分；科室發(fā)生被盜、火警、事故等情況，扣10分。10. 科室環(huán)境整潔（包括地面、四壁、窗戶、桌面等）無灰塵、蜘蛛網(wǎng)，物品擺放整齊。1。11. 做好實習生、進修生的教學工作，建立實習生、進修生檔案，有年度教學計劃及總結(jié)。1查科室無年度教學計劃及帶教總結(jié)，；實習生、進修生檔案資料不全。二、影像質(zhì)量管理701. 科室應制定有相關(guān)工作制度、崗位職責，能提供24小時急診檢查服務(wù)。8檢查相關(guān)制度的建立，排班表和急診項目記錄，制度不健全扣3分；不能提供急診檢查，1次扣2分；。2. 醫(yī)學影像診斷報告及時、準確、規(guī)范，普通報告精確到“時”，急診報告精確到“分”，有報告審核簽發(fā)制度。每月對診斷報告質(zhì)量進行檢查、總結(jié)分析，有落實整改措施。10隨機抽查20份影像報告單（含CT、普放、B超），；報告內(nèi)容錯誤扣3分／次；無審核簽名扣2分／次；未按月對診斷報告質(zhì)量進行分析總結(jié)，無整改措施。3. 各類影像檢查統(tǒng)一編碼，實現(xiàn)患者一人一個編碼管理。PACS系統(tǒng)運行良好，圖像清晰，具備3年以上離線存儲功能。5查相關(guān)影像資料，未做到一人一個編碼管理，扣1分/人次；未按規(guī)定對相關(guān)影像進行存儲，扣2分/次。4. 科室有緊急意外搶救預案，有必要的緊急意外搶救用的藥品器材；有環(huán)境保護、受檢者防護及工作人員職業(yè)健康防護等的相關(guān)制度，并有實施記錄。建立員工職業(yè)健康檔案，有員工定期進行放射安全防護培訓證書或資料。6查科室未制訂緊急意外搶救預案，扣3分，未備有緊急搶救用的藥品器材，扣2分；無相關(guān)職業(yè)健康防護制度，扣3分；無實施記錄，扣2分；未建立員工職業(yè)健康檔案，扣3分，相關(guān)檔案資料不全。5. 建立疑難病例集中讀片、討論制度，至少每周一次，且有相關(guān)記錄。6未建立疑難病例集中讀片、討論制度，扣2分；有相關(guān)制度但未開展工作，缺1次扣1分；記錄缺討論內(nèi)容，扣1分／次。6. 影像質(zhì)量管理與控制：①成立圖像質(zhì)量評價小組；②建立有相應的制度及質(zhì)控標準；③職責與分工明確；④每月定期進行質(zhì)檢活動并有檢查記錄；⑤有評價結(jié)果分析與持續(xù)改進措施。7查科室是否成立圖像質(zhì)量評價小組，未成立扣2分；質(zhì)量管理小組未分工、職責未明確，各扣1分；未定期開展工作，／次；未制定圖像質(zhì)量評價標準，扣2分；無評價結(jié)果分析及持續(xù)改進措施，扣2分／次。7. 科主任是科室質(zhì)量管理的第一責任人，全面負責本科室影像質(zhì)量管理工作；每月對科室影像質(zhì)量及相關(guān)質(zhì)量指標進行分析總結(jié)；及時對醫(yī)療職能部門提出的有關(guān)影像質(zhì)量整改意見或措施落實整改。 6查科主任未對科室影像質(zhì)量及相關(guān)質(zhì)量指標進行分析總結(jié)，扣2分／次；對醫(yī)療職能部門提出的檢驗整改意見或措施未進行分析、落實整改的，扣2分／次；8. 定期開展住院病人臨床隨訪工作，有影像隨訪及追蹤制度，有記錄。 4 未建立相應制度，扣2分；未開展住院病人臨床隨訪工作，扣2分。9. 采取有效措施，提高工作效率，縮短出具影像檢查報告時間，普放、超聲常規(guī)檢查項目自檢查結(jié)束至出具結(jié)果≤30分鐘。 4現(xiàn)場查看并咨詢當日病人，發(fā)現(xiàn)1例超時，扣1分。10. 科室成立有質(zhì)量與安全管理小組，按月開展工作，并有工作記錄及落實整改意見或措施；制訂有防范醫(yī)療差錯事故的具體措施及醫(yī)療安全（不良）事件報告制度、流程；制定放射安全事件應急預案并組織演練；年度內(nèi)科室無醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故發(fā)生。6查科室未成立質(zhì)量與安全管理小組，扣2分，無開展工作記錄，無落實整改意見或措施，扣1分/次；未制訂有防范醫(yī)療差錯事故的具體措施，扣2分；無醫(yī)療安全（不良）事件報告制度，扣1分；有相關(guān)措施及制度但考核科室人員未知曉，扣1分/次；未制定有放射安全事件應急預案，扣2分，未組織演練扣2分，相關(guān)工作人員對應急預案相關(guān)流程及職責未熟悉，扣1分/次。發(fā)生醫(yī)療糾紛，視糾紛的性質(zhì)及賠償金額等情況扣5—15分；