【正文】 應(yīng)獲得的信息。2 醫(yī)院有制度和程序明確規(guī)定門診患者評估時應(yīng)獲得的信息。3 醫(yī)院有制度規(guī)定評估時應(yīng)記錄的信息。 當(dāng)一個患者來院治療時()，員工需要對患者進行全面的評估以明確患者就診的原因。該階段醫(yī)院要求獲取的患者信息和獲得這些信息的程序要根據(jù)患者的需求和醫(yī)院提供服務(wù)，如門診和住院服務(wù)來決定。醫(yī)院制度和程序規(guī)定該過程如何運作及哪些信息需要收集和記錄。根據(jù)現(xiàn)行適用的法律、法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院規(guī)定評估的范圍和內(nèi)容。1 醫(yī)院制度規(guī)定每個臨床學(xué)科患者評估的最少范圍和內(nèi)容，及病史和體格檢查所必須的特殊評估要素；2 只有具有執(zhí)照、證書或法律和法規(guī)許可的合格的員工，才可以執(zhí)行患者評估。3 醫(yī)院制度規(guī)定各住院患者評估的最少內(nèi)容。4 醫(yī)院制度規(guī)定各門診患者評估的最少內(nèi)容。 為了體現(xiàn)患者評估的一致性，醫(yī)院制定制度，規(guī)定醫(yī)生、護士和其他臨床科室評估的范圍和內(nèi)容。只有具有執(zhí)照、證書或法律和法規(guī)許可合格的員工，才可以執(zhí)行其學(xué)科范圍內(nèi)的患者評估。任何一張患者評估單必須體現(xiàn)該制度的規(guī)定，醫(yī)院規(guī)定住院和門診服務(wù)場所的評估活動。醫(yī)院規(guī)定所有評估活動的共同之處，并規(guī)定一般醫(yī)療服務(wù)和?？漆t(yī)療服務(wù)在允許的范圍內(nèi)評估內(nèi)容的不同。制度規(guī)定患者評估可能由多于一位有資格人員完成，且可能在不同的時間點完成。所有的評估內(nèi)容必須在患者治療實施前可及。每一位患者的初始評估包括對勝利、精神、社會及經(jīng)濟方面進行的評估，包括體格檢查和健康史。l 所有的住院患者和門診患者都要符合醫(yī)院規(guī)定的初次評估，包括體格檢查和健康史。（，ME3）2 每位患者得到適合其需求的初始心理評估；3 每位患者接受適合其需求的初次社會和經(jīng)濟評估；4 通過初始評估的結(jié)果得出初步診斷。 患者的初次評估（門診或住院患者）對發(fā)現(xiàn)他／她的需求和開始治療過程很重要。初次評估提供信息以便明確：● 了解患者治療需求；● 為患者選擇最佳的服務(wù)場所；● 得出初步診斷；● 了解患者以前治療措施的效果 為了獲得這些信息，初次評估包括：通過體格檢查和詢問患者健康史來評價患者健康狀況。通過心理評估判斷患者的情感狀態(tài)（例如：患者是否抑郁、恐懼、具有暴力傾向、自我傷害或傷害他人）。收集患者的社會信息并不是為了劃分患者“等級”。反之，一個患者的社會、文化、家庭和經(jīng)濟狀況可影響他／她對疾病和治療的反應(yīng)。在評估這些方面和了解患者對治療的愿望和偏好方面，家庭成員可以提供很好的幫助。經(jīng)濟狀況的評估可作為社會評估的一部分，或當(dāng)患者和家庭自負(fù)住院期間所有或部分費用或出院后繼續(xù)治療費用時，可分開單獨進行評估。患者評估可能由多位有資格的人員共同參與。最重要的是患者評估資料必須在規(guī)定時間內(nèi)完成，使那些參與患者服務(wù)的人員能及時獲得( ，ME2)這些信息（，ME1，有關(guān)疼痛評估）通過初始評估確定患者的醫(yī)療和護理需求，并記錄在病歷中。l 根據(jù)初次評估、病史記錄、體格檢查及根據(jù)患者已確定的需求所進行的其他評估結(jié)果，確定患者的醫(yī)療需求。2 根據(jù)護理評估記錄、醫(yī)療評估及根據(jù)患者已確定的需求所進行的其他評估結(jié)果，確定患者的護理需求。3 患者的醫(yī)療需求記錄在病歷中。4 患者的護理需求記錄在病歷中。5 醫(yī)院制度和程序支持在醫(yī)院內(nèi)所有患者服務(wù)區(qū)域?qū)嵤┑囊恢滦浴? 患者初次評估得出的初步結(jié)果有助于明確患者的醫(yī)療、護理需求，據(jù)此開始實施治療和護理。為達到這個目的，醫(yī)院規(guī)定初次醫(yī)療、護理和其他方面評估的范圍和內(nèi)容( )，以及完成評估的時間框架(AOPl,4)和記錄要求( )。治療初期，以醫(yī)療和護理評估為主的同時，也可能需要其他服務(wù)提供者的評估，包括特殊評估( )和個性化評估( )。這些評估必須加以整合，來發(fā)現(xiàn)患者目前最緊急的醫(yī)療需求( )o 在緊急情況下，患者的初次醫(yī)療和護理評估可能僅限于對患者顯而易見的需求和狀況的評估。而且，當(dāng)術(shù)前沒有時間為急診手術(shù)患者記錄完整的病史和體檢時，在病歷中必須有一個包含術(shù)前診斷的簡要病情記錄。急診患者的初次評估應(yīng)根據(jù)患者的需求和病情決定1 急診患者的醫(yī)療評估與患者的病情和需求相符合。2 急診患者的護理評估與患者的病情和需求相符合。3 如進行急診手術(shù)時，在術(shù)前至少要有包含病史的簡要病情記錄。見AOP 評估應(yīng)在醫(yī)院規(guī)定的時間內(nèi)完成1 規(guī)定所有醫(yī)療服務(wù)場所和服務(wù)科室的患者評估時間框架。2 在醫(yī)院規(guī)定的時間范圍內(nèi)完成評估。3 在入院時對患者在院外完成的評估信息進行回顧和／或?qū)徍恕? ；，ME l） 為了盡快給予患者正確治療，首次患者評估必須盡快完成。醫(yī)院規(guī)定各科完成患者評估的時間框架，尤其是對醫(yī)療和護理評估。精確的時問框架取決于許多因素，包括醫(yī)院為患者提供的服務(wù)類型、治療的復(fù)雜程度和持續(xù)時間及治療過程中的病情動態(tài)變化。據(jù)此，醫(yī)院可以對不同的部門和服務(wù)規(guī)定不同的患者評估時間框架。 當(dāng)患者評估部分或全部在院外完成時（例如會診外科醫(yī)生診所），在入院后，要回顧和／或核實院外評估結(jié)果、在院外評估后與入院時之間出現(xiàn)的問題、重要發(fā)現(xiàn)、患者的復(fù)雜程度及制訂好的診療計劃（也見AOP．）（例如，通過回顧，核實外院診斷和已制定訂好的任何操作或治療計劃、有無手術(shù)所需的X光片、任何的病情變化如血糖控制情況、明確任何需要重新檢查的重要實驗室檢查項目）初次醫(yī)療和護理評估在患者入院后24小時內(nèi)完成，或根據(jù)患者的病情或醫(yī)院的制度在更短時間完成。1 初次醫(yī)療評估應(yīng)在患者入院24小時內(nèi)或根據(jù)患者病情或醫(yī)院制度在更短時間內(nèi)完成。2 初次護理評估應(yīng)在患者入院24小時內(nèi)、根據(jù)患者病情或醫(yī)院制度在更短的時間內(nèi)完成。3 在入院前或門診操作前完成的初次醫(yī)療評估必須是在3 0天內(nèi)完成的，否則，需要更新病史、體格檢查須重做。4 對任何小于3 0天的評估，自上次評估以后到入院時，患者病情發(fā)生的任何明顯變化都必須記錄于病歷中。 初次醫(yī)療和護理評估記錄在患者入院后24小時內(nèi)完成，且參與患者服務(wù)的相關(guān)人員能及時獲得這些評估信息。根據(jù)病情需要，有些患者的初次評估必須盡可能快地完成，使患者服務(wù)相關(guān)人員能盡早獲得這些信息。因此，急診患者的初次評估必須立即完成，而且，醫(yī)院制度也可能規(guī)定某些患者群體的初次評估必須小于24小時完成。 在醫(yī)生私人診所或其它門診完成的初次評估至入院的有效期為3 0天。如果超過30天，必須更新病史并再次進行體格檢查。對于在30內(nèi)完成的院外評估的入院患者，在病歷中必須記錄自完成評估之日至患者入院之時任何的重要病情變化。這種病史更新或重做體格檢查可以由任何有資格的人員完成。( )評估結(jié)果記錄于病歷中，使參與患者服務(wù)的人員能及時獲得患者信息。1 評估的結(jié)果記錄于患者病歷中。2 參與患者服務(wù)的人員能在需要時及時從病歷或其它標(biāo)準(zhǔn)化的位置發(fā)現(xiàn)和找到患者評估信息。(，ME 2)3 醫(yī)療評估必須在患者入院后24小時內(nèi)記錄于病歷中。4 護理評估必須在患者入院后24小時內(nèi)記錄于病歷中。l 評估結(jié)果用于患者整個治療過程，以評價患者病情進展情況和決定是否需要再次評估。因此，必須完整準(zhǔn)確地記錄醫(yī)療、護理和其他有意義的評估結(jié)果，以利于相關(guān)醫(yī)務(wù)人員快速和方便地從病歷或其他規(guī)定記錄中獲取所需信息，并將信息用于患者的治療。特殊情況時，患者入院后的醫(yī)療和護理評估需小于24小時完成。這項規(guī)定不妨礙記錄補充的或更詳細的評估信息，只要這些信息與患者的治療有關(guān)，它們可與病歷分開被記錄。在患者麻醉或手術(shù)前完成初次醫(yī)療評估記錄。1 手術(shù)患者在術(shù)前完成醫(yī)療評估；（，ME1和2）2 手術(shù)患者的醫(yī)療評估必須在術(shù)前記錄于病歷中。 患者麻醉前或術(shù)前醫(yī)療評估結(jié)果和所有的診斷性檢查結(jié)果必須記錄于病歷中。對患者的營養(yǎng)和功能康復(fù)需求進行篩查，必要時轉(zhuǎn)診患者，使其得到進一步評估和治療。1 由具有資質(zhì)的人員制訂篩查標(biāo)準(zhǔn)，判斷患者是否需要進一步營養(yǎng)評估。2 篩查患者的營養(yǎng)風(fēng)險是初次評估的一部分。3 對存在營養(yǎng)風(fēng)險的患者根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)進行營養(yǎng)評估。有資質(zhì)的人員制定康復(fù)篩查標(biāo)準(zhǔn)，判斷患者進一步的功能康復(fù)評估需要。（也可見國際患者安全目標(biāo)6，ME1，跌倒風(fēng)險的評估）4 篩查患者是否需要進一步功能康復(fù)評估是初次評估的一部分。（國際患者安全目標(biāo)6，ME2）5 對需要功能評估的患者通知康復(fù)醫(yī)師進行評估。） 運用篩查標(biāo)準(zhǔn)，由初次醫(yī)療和／或護理評估收集的信息可能顯示患者在營養(yǎng)或功能方面需要進一步或更深層次的評估包括跌倒風(fēng)險的評估。對那些有營養(yǎng)干預(yù)、康復(fù)服務(wù)或與病人功能的獨立能力或達到其最大的潛能需求的患者可能需要更進一步的評估。 判斷患者是否需要營養(yǎng)或康復(fù)服務(wù)需求的最有效辦法是使用篩查標(biāo)準(zhǔn)。例如，初次護理評估表格中可能包含篩查標(biāo)準(zhǔn)。在每個病例中，由有資格的人員制定篩查標(biāo)準(zhǔn)，以便進行進一步評估，并且如果患者需要，可為其提供任何治療。例如，營養(yǎng)風(fēng)險的篩選標(biāo)準(zhǔn)可能由應(yīng)用篩查標(biāo)準(zhǔn)的護士、提供推薦的飲食干預(yù)的營養(yǎng)士及能夠?qū)⒒颊郀I養(yǎng)需求與其它需求相整合的高級營養(yǎng)師來制定。（）對所有門診患者和住院患者進行疼痛篩查，對發(fā)現(xiàn)存在疼痛的患者進行進一步評估。1 對患者進行疼痛篩查。(．MEl)2 當(dāng)初次評估確認(rèn)患者疼痛后，轉(zhuǎn)診患者或給予適齡的更全面的評估，并評估疼痛的程度、性質(zhì)如疼痛特點、頻度、部位及持續(xù)時間。3 疼痛評估必須根據(jù)醫(yī)院制定的標(biāo)準(zhǔn)和患者的需要，以一種有利于常規(guī)再評估和隨訪的方式記錄疼痛評估。 在初次評估和再次評估期間，醫(yī)院判斷患者是否存在疼痛。當(dāng)判定疼痛存在時，患者能在院內(nèi)或通過轉(zhuǎn)診得到治療。根據(jù)醫(yī)院所能提供的服務(wù)場所和服務(wù)，決定疼痛治療的范圍。 在醫(yī)院接受疼痛治療時，必須為疼痛患者提供更為全面的綜合評估。這種評估應(yīng)與患者的年齡相適合，并且必須評估疼痛的程度、性質(zhì)，如疼痛特點、頻度、部位和持續(xù)。疼痛評估必須根據(jù)醫(yī)院制定的標(biāo)準(zhǔn)及患者的需求，用一種方便常規(guī)再評估和隨訪的方式進行記錄。醫(yī)院為來院治療的某些特殊人群提供個性化的初始評估。l 醫(yī)院制定盅面標(biāo)準(zhǔn)以明確何時需要進行更多的、一特殊的、深層次特別需求的評估。2 有特殊需求的患者人群評估流程得到合適調(diào)整以反映他們的需求。 對來院治療的某些特定患者群體的初次評估程序作出調(diào)整。此種調(diào)整是基于每個患者的特點或特殊的狀況而定。每個醫(yī)院必須識別該特殊患者群體，并對初次評估程序作某些相應(yīng)的調(diào)整。醫(yī)院應(yīng)特別為如下患者提供個性化的評估：● 兒童；● 青少年；● 年老體弱者；● 晚期疾??；● 劇痛或慢性疼痛患者；● 臨產(chǎn)期婦女；● 情緒或精神混亂患者；● 疑似藥物和／或酒精依賴；● 受虐待和被忽視者；● 傳染性疾病患者；● 接受化療或放療的患者；● 免疫力低下的患者； 對疑似藥物和／或酒精依賴患者的評估及受虐待和被忽視患者的評估依患者群體的文化而定。這些評估并不是進行個案調(diào)查過程。相反，可根據(jù)這類患者的需求和狀況，采用一種被當(dāng)?shù)匚幕蛹{的和保密的方式進行評估。根據(jù)當(dāng)?shù)嘏c此類患者和狀況相關(guān)的法律法規(guī)、專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及家屬的參與來調(diào)整患者評估的程序．對于臨終患者及其家屬，根據(jù)其個體化需求進行評估和再評估。1 根據(jù)臨終患者及其家屬的需求，評估和再評估包括定義描述的a至i項。2 評估結(jié)果指導(dǎo)提供的治療和服務(wù)。（，ME2）3 評估結(jié)果記錄于患者病歷中。 評估和再評估需要個性化以滿足臨終患者及其家屬的需求。評估和再評估應(yīng)根據(jù)患者情況，評估以下內(nèi)容：a) 惡心和呼吸窘迫癥狀；b) 減輕或加重生理癥狀因素；c) 當(dāng)前癥狀的管理和患者反應(yīng)；d) 患者及其家屬的精神取向和參加的宗教組織；e) 患者及家屬的精神關(guān)注點或需求，如喪失信心、難受、內(nèi)疚或?qū)捤?；f) 患者及家屬的心理狀態(tài)，如家庭關(guān)系、如果在家里照顧反應(yīng)；g) 考慮家庭環(huán)境的適應(yīng)性、應(yīng)對機制和患者及家屬對疾病反應(yīng)；h) 患者、家屬或其他服務(wù)提供者的支持需求及臨時換班服務(wù)需求；i) 對其他環(huán)境或醫(yī)療服務(wù)水平的需求；j) 生存者危險因素，如家庭應(yīng)對機制和潛在悲傷反應(yīng)。初始評估包括確定患者是否需要其他特殊評估。1 當(dāng)判定患者需要其它特殊評估時，患者將轉(zhuǎn)診給院內(nèi)或院外機構(gòu)。2 院內(nèi)完成的特殊評估需記錄于病歷中。 通過初次評估可以發(fā)現(xiàn)某些患者需要其它的評估如牙齒、聽覺、語言等。醫(yī)院或所在社區(qū)為有上述需求的患者進行評估。初次評估包括確定患者是否需要制訂出院計劃。1 醫(yī)院有一個程序來判斷哪些患者制訂出院計劃是非常重要的；(參見ACC．3，ME2)2 這些患者入院后應(yīng)盡早開始制定出院計劃。 （參見ACC．3，ME4） 治療的連貫性要求對某些患者做專門的準(zhǔn)備和考慮，如出院計劃。醫(yī)院應(yīng)建立一種機制，如一系列標(biāo)準(zhǔn)來判斷患者由于年齡、運動機能不足、持續(xù)醫(yī)療和護理需要、或需協(xié)助日常生活等因素所制訂的出院計劃是非常重要的。安排患者出院需要一些時間，因此相關(guān)的評估和計劃程序應(yīng)在患者入院后盡早開始。2根據(jù)患者的病情和治療，所有患者都要在適當(dāng)?shù)臅r間間隔內(nèi)進行再次評估，以判定他們對治療的反應(yīng)，并制訂進一步的治療或出院計劃。1 通過再次評估以判斷他們對治療的反應(yīng)； （，ME l和2； ，ME l和2；，ME 1；，ME 3)2 通過再次評估以患者繼續(xù)治療或出院；(，ME 2和3；，ME 3； , ME 1和2。, ME 2)3 根據(jù)患者病情、治療計劃、個體需求或醫(yī)院制度和程序規(guī)定的時間間隔內(nèi)對患者進行再次評估。（，ME 1，ME l）4 醫(yī)生應(yīng)對急性期患者每天至少一次進行評估，包括周末；5 對于非急性患者，醫(yī)院制度應(yīng)規(guī)定在哪些情況下、哪種類型的患者或患者群體，其再次評估可以少于每天一次，并規(guī)定再次評估時間間隔。6 再評估結(jié)果記錄于病歷中。 患者服務(wù)提供者進行的再次評估是了解治療計劃是否恰當(dāng)和有效的關(guān)鍵。在患者治療的整個過程中，根據(jù)患者需求在合適的時間間隔內(nèi)或根據(jù)醫(yī)院制度和操作程序的規(guī)定對患者進行再次評估。再次評估結(jié)果記錄于病歷中，供那