【正文】 表單位工程名稱(chēng)工序編號(hào)分部工程名稱(chēng)施工單位單元工程名稱(chēng)、部位施工日期 年 月 日～年 月 日項(xiàng) 次檢驗(yàn)項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)檢查（測(cè)）記錄合格數(shù)合格率（%）主控項(xiàng)目1滑模結(jié)構(gòu)及其牽引系統(tǒng) 應(yīng)牢固可靠，便于施工，并應(yīng)設(shè)有安全裝置2模板及其支架 滿(mǎn)足設(shè)計(jì)穩(wěn)定性、剛度和強(qiáng)度要求一般項(xiàng)目1模板表面 處理干凈，無(wú)任何附著物，表面光滑2脫模劑 涂抹均勻3滑模制作及安裝外形尺寸 允許偏差177。10mm4對(duì)角線(xiàn)長(zhǎng)度 允許偏差177。6mm5扭曲 允許偏差4mm6表面局部不平度 允許偏差3mm7滾輪及滑道間距 允許偏差177。10mm8滑模軌道制作及安裝軌道安裝高程 允許偏差4mm9軌道安裝中心線(xiàn) 允許偏差177。10mm10 軌道接頭處軌面錯(cuò)位 允許偏差2mm施工單位自評(píng)意見(jiàn)主控項(xiàng)目檢驗(yàn)點(diǎn)100%合格，一般項(xiàng)目逐項(xiàng)檢驗(yàn)點(diǎn)的合格率 %，且不合格點(diǎn)不集中分布。工序質(zhì)量等級(jí)評(píng)定為： （簽字，加蓋公章） 年 月 日監(jiān)理單位復(fù)核意見(jiàn)經(jīng)復(fù)核，主控項(xiàng)目檢驗(yàn)點(diǎn)100%合格，一般項(xiàng)目逐項(xiàng)檢驗(yàn)點(diǎn)的合格率 %，且不合格點(diǎn)不集中分布。工序質(zhì)量等級(jí)評(píng)定為： （簽字，加蓋公章） 年 月 日混凝土面板澆筑施工質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng) 次檢驗(yàn)項(xiàng)目質(zhì) 量 標(biāo) 準(zhǔn)檢驗(yàn)方法檢驗(yàn)數(shù)量主控項(xiàng)目1滑模提升速度控制 滑模提升速度由試驗(yàn)確定，混凝土澆筑連續(xù)，不允許倉(cāng)面混凝土出現(xiàn)初凝現(xiàn)象。脫模后無(wú)鼓脹及表面拉裂現(xiàn)象，外觀光滑平整觀察、查閱施工記錄全部2混凝土振搗 有序振搗均勻、密實(shí)觀察3施工縫處理 按設(shè)計(jì)要求處理觀察、量測(cè)4裂縫 無(wú)貫穿性裂縫，出現(xiàn)裂縫按設(shè)計(jì)要求處理檢查、進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述裂縫情況的位置、深度、寬度、長(zhǎng)度等一般項(xiàng)目1 填筑厚度 符合規(guī)范要求量測(cè)每10延米測(cè)1點(diǎn)2面板厚度（mm） 符合設(shè)計(jì)要求，允許偏差50～100mm測(cè)量3混凝土養(yǎng)護(hù) 符合規(guī)范要求觀察、查閱施工記錄全部 混凝土面板澆筑工序施工質(zhì)量驗(yàn)收評(píng)定表單位工程名稱(chēng)工序編號(hào)分部工程名稱(chēng)施工單位單元工程名稱(chēng)、部位施工日期 年 月 日～年 月 日項(xiàng) 次檢驗(yàn)項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)檢查（測(cè)）記錄合格數(shù)合格率（%）主控項(xiàng)目1滑模提升速度控制 滑模提升速度由試驗(yàn)確定，混凝土澆筑連續(xù)，不允許倉(cāng)面混凝土出現(xiàn)初凝現(xiàn)象。脫模后無(wú)鼓脹及表面拉裂現(xiàn)象，外觀光滑平整2混凝土振搗 有序振搗均勻、密實(shí)3施工縫處理 按設(shè)計(jì)要求處理4裂縫 無(wú)貫穿性裂縫，出現(xiàn)裂縫按設(shè)計(jì)要求處理一般項(xiàng)目1填筑厚度 符合規(guī)范要求2面板厚度（mm） 符合設(shè)計(jì)要求，允許偏差50～100mm3混凝土養(yǎng)護(hù) 符合規(guī)范要求施工單位自評(píng)意見(jiàn)主控項(xiàng)目檢驗(yàn)點(diǎn)100%合格，一般項(xiàng)目逐項(xiàng)檢驗(yàn)點(diǎn)的合格率 %，且不合格點(diǎn)不集中分布。工序質(zhì)量等級(jí)評(píng)定為： （簽字，加蓋公章） 年 月 日監(jiān)理單位復(fù)核意見(jiàn)經(jīng)復(fù)核，主控項(xiàng)目檢驗(yàn)點(diǎn)100%合格，一般項(xiàng)目逐項(xiàng)檢驗(yàn)點(diǎn)的合格率 %，且不合格點(diǎn)不集中分布。工序質(zhì)量等級(jí)評(píng)定為： （簽字，加蓋公章） 年 月 日填 表 說(shuō) 明填表時(shí)必須遵守“填表基本規(guī)定”，并符合以下要求。：按施工鋪筑區(qū)、段、層劃分，每一區(qū)、段的每一鋪筑層為一個(gè)單元工程。：填寫(xiě)主要工程量（mm2）。、由施工單位按照監(jiān)理復(fù)核的工序質(zhì)量結(jié)果填寫(xiě)（從表頭至評(píng)定意見(jiàn)）。單元工程質(zhì)量等級(jí)由監(jiān)理復(fù)核評(píng)定。⑴合格等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：1)各工序施工質(zhì)量驗(yàn)收評(píng)定應(yīng)全部合格。2)各項(xiàng)報(bào)驗(yàn)資料應(yīng)符合本標(biāo)準(zhǔn)要求。⑵優(yōu)良等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：1)各工序施工質(zhì)量驗(yàn)收評(píng)定應(yīng)全部合格，其中優(yōu)良工序應(yīng)達(dá)到50％及以上，且主要工序應(yīng)達(dá)到優(yōu)良等級(jí)。2)各項(xiàng)報(bào)驗(yàn)資料應(yīng)符合本標(biāo)準(zhǔn)要求。 瀝青混凝土心墻單元工程施工質(zhì)量驗(yàn)收評(píng)定表單位工程名稱(chēng)單元工程量分部工程名稱(chēng)施工單位單元工程名稱(chēng)、部位施工日期 年 月 日～ 年 月 日項(xiàng)次工序編號(hào)工序質(zhì)量驗(yàn)收評(píng)定等級(jí)1基座結(jié)合面處理及瀝青混凝土結(jié)合層面處理2模板制作及安裝3△瀝青混凝土的鋪筑456施工單位自評(píng)意見(jiàn)各工序施工質(zhì)量全部合格，其中優(yōu)良工序占 %，主要工序達(dá)到 等級(jí)。單元工程質(zhì)量等級(jí)評(píng)定為： （簽字，加蓋公章） 年 月 日監(jiān)理機(jī)構(gòu)復(fù)核意見(jiàn)經(jīng)抽查并查驗(yàn)相關(guān)檢驗(yàn)報(bào)告和檢驗(yàn)資料，各工序施工質(zhì)量全部合格，其中優(yōu)良工序占 %，主要工序達(dá)到 等級(jí)。單元工程質(zhì)量等級(jí)評(píng)定為： （簽字，加蓋公章） 年 月 日注1：對(duì)重要隱蔽單元工程和關(guān)鍵部位單元工程質(zhì)量驗(yàn)收評(píng)定應(yīng)有設(shè)計(jì)、建設(shè)等單位的代表簽字，具體要求應(yīng)滿(mǎn)足SL176的規(guī)定。注2：本表所填“單元工程量”不作為施工單位工程量結(jié)算計(jì)量的依據(jù)?；Y(jié)合面處理及瀝青混凝土結(jié)合面處理施工質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng) 次檢驗(yàn)項(xiàng)目質(zhì) 量 標(biāo) 準(zhǔn)檢驗(yàn)方法檢驗(yàn)數(shù)量主控項(xiàng)目1 瀝青涂料和瀝青膠配料比 配料比準(zhǔn)確，所有原材料符合國(guó)家相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn) 應(yīng)查閱試驗(yàn)報(bào)告，原材料 出廠(chǎng)合格證明 每種配合比至少抽檢1組2 機(jī)座結(jié)合面處理 結(jié)合面干凈、干燥、平整、粗糙，無(wú)浮皮、浮渣、無(wú)積水 觀察、查閱施工記錄全數(shù)3 層面清理 層面干凈、平整，無(wú)雜物，無(wú)水珠，返油均勻，層面下1cm處溫度不低于70℃，且各點(diǎn)溫度不大于20℃ 觀察、測(cè)量，查閱施工記錄每100m2量測(cè)1個(gè)點(diǎn)，每單元溫度測(cè)量數(shù)不少于10個(gè)點(diǎn)一般項(xiàng)目1 瀝青涂料、瀝青膠涂刷 涂刷厚度符合設(shè)計(jì)要求，均勻一致，與混凝土貼附牢靠，無(wú)鼓包，無(wú)流淌，表面平整光順觀察、測(cè)量每100m2量測(cè)1個(gè)點(diǎn)，每驗(yàn)收單元不少于10個(gè)點(diǎn)2 心墻上下層施工間隔時(shí)間 不宜超過(guò)48h 觀察、查閱施工記錄全數(shù) 基座、瀝青混凝土結(jié)合面處理工序施工質(zhì)量驗(yàn)收評(píng)定表單位工程名稱(chēng)工序編號(hào)分部工程名稱(chēng)施工單位單元工程名稱(chēng)、部位施工日期 年 月 日～年 月 日項(xiàng) 次檢驗(yàn)項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)檢查（測(cè)）記錄合格數(shù)合格率（%）主控項(xiàng)目1 瀝青涂料和瀝青膠配料比 配料比準(zhǔn)確，所有原材料符合國(guó)家相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)2 機(jī)座結(jié)合面處理 結(jié)合面干凈、干燥、平整、粗糙，無(wú)浮皮、浮渣、無(wú)積水3 層面清理 層面干凈、平整，無(wú)雜物，無(wú)水珠，返油均勻，層面下1cm處溫度不低于70℃，且各點(diǎn)溫度不大于20℃一般項(xiàng)目1 瀝青涂料、瀝青膠涂刷 涂刷厚度符合設(shè)計(jì)要求，均勻一致，與混凝土貼附牢靠，無(wú)鼓包，無(wú)流淌，表面平整光順2 心墻上下層施工間隔時(shí)間 不宜超過(guò)48h施工單位自評(píng)意見(jiàn)主控項(xiàng)目檢驗(yàn)點(diǎn)100%合格，一般項(xiàng)目逐項(xiàng)檢驗(yàn)點(diǎn)的合格率 %，且不合格點(diǎn)不集中分布。工序質(zhì)量等級(jí)評(píng)定為： （簽字，加蓋公章） 年 月 日監(jiān)理單位復(fù)核意見(jiàn)經(jīng)復(fù)核，主控項(xiàng)目檢驗(yàn)點(diǎn)100%合格，一般項(xiàng)目逐項(xiàng)檢驗(yàn)點(diǎn)的合格率 %，且不合格點(diǎn)不集中分布。工序質(zhì)量等級(jí)評(píng)定為： （簽字，加蓋公章） 年 月 日模板制作及安裝施工質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng) 次檢驗(yàn)項(xiàng)目質(zhì) 量 標(biāo) 準(zhǔn)檢驗(yàn)方法檢驗(yàn)數(shù)量主控項(xiàng)目1 穩(wěn)定性、剛度和強(qiáng)度 符合設(shè)計(jì)要求 對(duì)照文件或設(shè)計(jì)圖紙檢查 全部2 模板安裝 符合設(shè)計(jì)要求，牢固、不變性、憑借嚴(yán)密 觀察、查閱設(shè)計(jì)圖紙抽查同一類(lèi)型規(guī)格模板數(shù)量的10%，且不少于3件3 結(jié)構(gòu)物邊線(xiàn)與設(shè)計(jì)邊線(xiàn) 符合設(shè)計(jì)要求，允許偏差177。15mm 鋼尺測(cè)量模板面積在100m2以?xún)?nèi)不少于10個(gè)點(diǎn)；量測(cè)1個(gè)點(diǎn)，每單元溫度測(cè)量數(shù)不少于10個(gè)點(diǎn)；100m2以上，不少于20個(gè)點(diǎn)4 預(yù)留孔、洞尺寸及位置 位置準(zhǔn)確，尺寸允許偏差177。10mm 測(cè)量、校對(duì)圖紙 抽查點(diǎn)數(shù)不少于總數(shù)30%一般項(xiàng)目1 模板平整度，相鄰兩板面錯(cuò)臺(tái) 允許偏差5mm尺量（靠尺）測(cè)或拉線(xiàn)檢查模板面積在100m2以?xún)?nèi)，不少于10個(gè)點(diǎn)，100m2以上，不少于20個(gè)點(diǎn)2 局部平整度 允許偏差10mm 按水平線(xiàn)（或垂直線(xiàn)）布置檢測(cè)點(diǎn)，靠尺檢查100m2以上，不少于10個(gè)點(diǎn)，100m2以?xún)?nèi)，不少于5個(gè)點(diǎn)3 板塊間縫隙 允許偏差3mm 尺量100m2以上，檢查3～5個(gè)點(diǎn)，100m2以?xún)?nèi)，檢查1～3個(gè)點(diǎn)4 結(jié)構(gòu)物水平斷面內(nèi)部尺寸 符合設(shè)計(jì)要求，允許偏差177。20mm 尺量或儀器測(cè)量100m2以上，不少于10個(gè)點(diǎn)，100m2以?xún)?nèi)，不少于5個(gè)點(diǎn)5 脫模劑涂刷 產(chǎn)品質(zhì)量符合標(biāo)準(zhǔn)要求。涂抹均勻，無(wú)明顯色差 查閱產(chǎn)品質(zhì)量證明，目視檢查全部 模板制作及安裝工序施工質(zhì)量驗(yàn)收評(píng)定表單位工程名稱(chēng)工序編號(hào)分部工程名稱(chēng)施工單位單元工程名稱(chēng)、部位施工日期 年 月 日～年 月 日項(xiàng) 次檢驗(yàn)項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)檢查（測(cè)）記錄合格數(shù)合格率（%）主控項(xiàng)目1 穩(wěn)定性、剛度和強(qiáng)度 符合設(shè)計(jì)要求2 模板安裝 符合設(shè)計(jì)要求，牢固、不變性、憑借嚴(yán)密3 結(jié)構(gòu)物邊線(xiàn)與設(shè)計(jì)邊線(xiàn) 符合設(shè)計(jì)要求，允許偏差177。15mm4 預(yù)留孔、洞尺寸及位置 位置準(zhǔn)確，尺寸允許偏差177。10mm一般項(xiàng)目1 模板平整度，相鄰兩板面錯(cuò)臺(tái) 允許偏差5mm2 局部平整度 允許偏差10mm3 板塊間縫隙 允許偏差3mm4 結(jié)構(gòu)物水平斷面內(nèi)部尺寸 符合設(shè)計(jì)要求，允許偏差177。20mm5 脫模劑涂刷 產(chǎn)品質(zhì)量符合標(biāo)準(zhǔn)要求。涂抹均勻，無(wú)明顯色差施工單位自評(píng)意見(jiàn)主控項(xiàng)目檢驗(yàn)點(diǎn)100%合格，一般項(xiàng)目逐項(xiàng)檢驗(yàn)點(diǎn)的合格率 %，且不合格點(diǎn)不集中分布。工序質(zhì)量等級(jí)評(píng)定為： （簽字，加蓋公章） 年 月 日監(jiān)理單位復(fù)核意見(jiàn)經(jīng)復(fù)核，主控項(xiàng)目檢驗(yàn)點(diǎn)100%合格，一般項(xiàng)目逐項(xiàng)檢驗(yàn)點(diǎn)的合格率 %，且不合格點(diǎn)不集中分布。工序質(zhì)量等級(jí)評(píng)定為： （簽字，加蓋公章） 年 月 日瀝青混凝土的鋪筑施工質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng) 次檢驗(yàn)項(xiàng)目質(zhì) 量 標(biāo) 準(zhǔn)檢驗(yàn)方法檢驗(yàn)數(shù)量主控項(xiàng)目1 碾壓參數(shù) 應(yīng)符合碾壓試驗(yàn)確定的參數(shù)值 測(cè)量溫度、查閱試驗(yàn)報(bào)告、施工記錄 每班2～3次2 鋪筑寬度（瀝青混凝土心墻厚度） 符合設(shè)計(jì)要求，表面光潔、無(wú)污物；允許偏差為心墻厚度的10% 觀察、尺量、查閱施工記錄 每10延米檢測(cè)一組，每組不少于2個(gè)點(diǎn)，每一驗(yàn)收單元不少于10組3 壓實(shí)系數(shù) ～ 量測(cè) 每100～150m2檢驗(yàn)1組4 與剛性建筑物的連接 符合規(guī)范和設(shè)計(jì)要求 觀察 全部一般項(xiàng)目1 鋪筑厚度 符合設(shè)計(jì)要求觀察、測(cè)量每班2～3次2 鋪筑速度（采用鋪筑機(jī)） 規(guī)格符合設(shè)計(jì)要求或1～3m/min 觀察、量測(cè)、查閱施工記錄每班2～3次3 碾壓錯(cuò)距 符合規(guī)范和設(shè)計(jì)要求觀察、測(cè)量全部4 特殊部位的碾壓