【正文】 體。：要做到徹底清創(chuàng)，必須按一定順序，由一點(diǎn)開始，逐漸擴(kuò)大手術(shù)范圍，由淺入深，仔細(xì)操作。①皮膚：清除已被挫滅失去活力的皮膚，并將不整齊的皮膚切緣切除12cm，同時清除已剝脫皮瓣的皮下脂肪（5分）②深筋膜：肘，腘遠(yuǎn)端有嚴(yán)重外傷，或在大血管重建術(shù)后，筋膜切開術(shù)對防止筋膜間隙綜合證的發(fā)生尤為重要，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行（5分）③肌肉：失去活力的肌肉如不徹底清除，極易發(fā)生感染，肌肉清創(chuàng)要交其他組織更加徹底，撕裂端的肌腹，更應(yīng)注意中心部位的清創(chuàng)，直至有活動性出血為止，以防發(fā)生厭氧性感染。（5分）④肌腱：污染嚴(yán)重失去生機(jī)的肌腱，應(yīng)給予切除，如為整齊的切割傷，應(yīng)一期縫合。（5分）⑤血管:如不影響患肢血供應(yīng)，清創(chuàng)后可不吻合。如為神經(jīng)干損傷，清創(chuàng)徹底可一期縫合，但如有缺損或斷端回縮不吻合時，清創(chuàng)時不可單純?yōu)榱颂讲樯窠?jīng)時行廣泛暴露，可以留二期處理。（5分）⑥神經(jīng)：神經(jīng)斷裂如無功能影響，清創(chuàng)后可不吻合，如為神經(jīng)干損傷，清創(chuàng)徹底可一期修復(fù)。但如有缺損或斷端回縮不易吻合時，清創(chuàng)時不可單純?yōu)榱颂讲樯窠?jīng)而行廣泛暴露，可留二期處理。（5分）⑦骨折端：，骨松質(zhì)及骨髓腔至多滲透1cm左右，因此污染明顯的骨折端，用刀片刮出或清洗，即可達(dá)到清創(chuàng)要求。為防止骨缺損，只有完全游離的小骨片可以清除，大骨片即時完全與軟組織分離，清洗干凈后，亦應(yīng)放回原位，不可輕易摘除，以免發(fā)生骨缺損，造成骨不連。（5分）⑧異物及組織碎片：創(chuàng)口中的異物，組織碎片，血凝塊等，均應(yīng)徹底清除，但異物如為鐵片，子彈等無機(jī)物質(zhì)，投射部位深，不在創(chuàng)面表層，亦可暫不取出，留待二期處理。（5分）⑨窗口清洗：手術(shù)開始前，可用等滲鹽水清洗污染創(chuàng)口表層的泥垢和異物，清創(chuàng)手術(shù)結(jié)束后，應(yīng)用大量鹽水沖洗創(chuàng)腔，徹底清除血凝塊，組織殘?jiān)臀⑿〉漠愇?，并進(jìn)一步止血，清創(chuàng)術(shù)后不論一期縫合后或二期閉合創(chuàng)口，均需在創(chuàng)口低位或另外切口放置引流，并保證引流通暢。此外清創(chuàng)術(shù)時，一般不用使用止血帶，以便辨認(rèn)組織活力和防止組織缺氧。如果急求處理時已上止血帶，應(yīng)在手術(shù)前做好充分準(zhǔn)備，然后將其放松，使傷肢及早恢復(fù)血供應(yīng)，便于觀察組織失活情況（5分）60分傷口縫合一般創(chuàng)口可分污染和干凈兩大類，但二者之間并無明顯界限。術(shù)者只能根據(jù)傷情和清創(chuàng)程度進(jìn)行判斷，決定縫合或延遲縫合，或不縫合。組織損傷和污染程度較輕的創(chuàng)口，如果清創(chuàng)及時，手術(shù)較徹底者，一般可一期縫合。如有皮膚缺損，勉強(qiáng)縫合，可因局部張力過大影響血循環(huán)，應(yīng)同時植皮或留待二期縫合。組織損傷和污染程度較重的創(chuàng)口，或未能及時清創(chuàng)者，即使進(jìn)行了較為徹底的清創(chuàng)手術(shù)亦不應(yīng)貿(mào)然一期縫合，現(xiàn)多主張延期一期閉合創(chuàng)面，即在清創(chuàng)后用肌肉等軟組織覆蓋裸露的骨端，再用敷料覆蓋包扎，經(jīng)過35d待炎癥局限后再合創(chuàng)面，對不能直接縫合者可游離植皮，如有感染可再次擴(kuò)創(chuàng)引流。這種方法優(yōu)點(diǎn)是可以保證引流通暢，有利于炎癥局限，目前被廣泛應(yīng)用。20分抗生素的應(yīng)用早期合理應(yīng)用抗生素對防止感染十分重要。如在急診輸液時即輸入大量廣譜抗生素，清創(chuàng)術(shù)時仍持續(xù)靜滴，可使用藥時間較手術(shù)后用藥至少提早35h，并能在藥物有效控制下清創(chuàng)，以提高抗生素效果。對一期縫合無感染跡象的創(chuàng)口，不論術(shù)后傷員是否有高熱均可在術(shù)后35h停藥，創(chuàng)口未一期縫合者用藥時間需持續(xù)至二期處理以后。10分 考官簽名： 年 月 日外科引流考核評分表姓名： 科室： 成績：評分項(xiàng)目評分細(xì)則滿分扣分理由評分術(shù)前準(zhǔn)備：穿工作服，戴帽子口罩，洗凈雙手（5分），前手術(shù)同意書（10分）（5分）20分操作過程，洗手（3分），準(zhǔn)備物品及局麻藥。外層用手打開，內(nèi)層用持物鉗，鉗夾物遵循先干后濕，先無色后有色的原則。（5分）：清潔區(qū)域由里向外，感染區(qū)域反之，范圍：超過手術(shù)區(qū)域范圍35cm（10分），鋪無菌孔巾（3分）：切口部位及方向應(yīng)在膿腫波動最明顯處及體位引流最低處（10分）。切口一般順著皮紋方向（5分）。切口大小根據(jù)膿腫大小而定（5分）：用1%利多卡因在手術(shù)區(qū)做局部浸潤麻醉（5分）。在深部注射前要回抽（5分），用手指伸入腔內(nèi)探查（10分）探明膿腫大?。?分）最低位置（3分）和切口是否引流通暢（5分）。，一般填入干紗布條，以壓迫止血及引流膿液（3分），粘貼膠布：依據(jù)傷口情況決定所用敷料。膠布與身體縱軸垂直，超出敷料寬度一半。（3分）（2分）80分 考官簽名： 年 月 日體表膿腫切除術(shù)考核評分表姓名： 科室： 成績：評分項(xiàng)目評分細(xì)則滿分扣分理由評分術(shù)前準(zhǔn)備人員準(zhǔn)備：穿工作服，戴帽子口罩，洗凈雙手（5分）給病人做好解釋工作，前手術(shù)同意書（10分）物品準(zhǔn)備（5分）20分操作過程戴好帽子口罩，洗手 （5分）打開切開包，準(zhǔn)備物品及局麻藥。外層用手打開，內(nèi)層用持物鉗，鉗夾物遵循先干后濕，先無色后有色的原則。（5分） 消毒手術(shù)區(qū)域：清潔區(qū)域由里向外，感染區(qū)域反之，范圍：超過手術(shù)區(qū)域范圍35cm （15分）戴無菌手套，鋪無菌孔巾（5分）局部麻醉：用1%利多卡因在手術(shù)區(qū)做局部浸潤麻醉（5分）。在深部注射前要回抽（10分）皮膚及軟組織切開（15分）組織分離（5分）局部止血法（5分）縫合（5分）包扎切口（5分）80分考官簽名： 年 月 日分段診刮術(shù)考核評分表姓名： 科室： 成績：評分項(xiàng)目評分細(xì)則滿分扣分理由評分準(zhǔn)備簽署操作同意書，患者排空膀胱后，取截石位，操作者一只手帶無菌手套查清子宮位置和大小。10分操作步驟更換無菌手套：碘伏消毒外陰，順序是小陰唇，大陰唇，陰阜，大腿內(nèi)側(cè)上1/3，肛門。鋪無菌洞巾，陰道窺器暴漏宮頸，碘伏充分消毒陰道，碘酒酒精消毒宮頸（陰道分泌物或血較多時可以先用干紗布擦凈后消毒）。20分用宮頸鉗鉗夾宮頸前唇或后唇，用小號刮匙自宮頸內(nèi)口至外口順序掛宮頸管12周，將刮出組織放置于紗布上。20分探宮腔，用刮匙刮宮腔，將刮出組織置于紗布上。將宮頸管組織和宮腔組織分別裝病理瓶內(nèi)送病理檢查。20分取下宮頸鉗，查看宮頸鉗夾處有無出血，觀察患者有無不適，清理器械，術(shù)畢。20分結(jié)束送病理，完成診療操作記錄。10分考官簽名： 年 月 日后穹窿穿刺術(shù)考核評分表姓名： 科室： 成績：評分項(xiàng)目評分細(xì)則滿分扣分理由評分術(shù)前準(zhǔn)備核對患者信息，排除禁忌證，簽署知情同意書10分操作步驟患者排空膀胱，取膀胱截石位，陰道檢查了解子宮、附件情況，注意陰道后穹窿是否膨隆。外陰常規(guī)消毒，碘伏消毒外陰，順序是小陰唇，大陰唇，陰阜，大腿內(nèi)側(cè)上1/3，肛門，鋪無菌洞巾。10分陰道窺器暴露宮頸，碘伏充分消毒陰道，碘酒酒精消毒宮頸（陰道分泌物或血較多時可以先用干紗布擦凈后消毒）。10分宮頸鉗鉗夾宮頸后唇，向前提拉，充分暴露陰道后穹窿，再次消毒。10分 用22號長針頭接510ml注射器，檢查針頭有無堵塞，在后穹窿中央或稍偏病側(cè)，距離陰道后壁與宮頸后唇交界處稍下方平行宮頸管刺入。20分當(dāng)針穿過陰道壁，有落空感（進(jìn)針深約2cm）后立即抽吸，必要時適當(dāng)改變方向或深淺度，如無液體抽出，可邊退針邊抽吸。20分針頭拔出后，穿刺點(diǎn)如有活動性出血，可用棉球壓迫片刻。血止后取出陰道窺器。20分考官簽名： 年 月 日上肢關(guān)節(jié)查體考核評分表姓名： 科室： 成績：評分項(xiàng)目評分細(xì)則滿分扣分理由評分操作前檢查，以便獲得患者的理解和配合。（3分），體現(xiàn)受傷意識。（4分）。（3分）10分查體過程：（1）視診：肩的外形呈圓弧形，比較兩側(cè)是否對稱，有無肌肉萎縮或肩外形改變。（10分）（2）觸診：有無壓痛，尤其是肱骨大結(jié)節(jié)、肩峰、肩胛骨等處。（10分）（3）動診和量診：檢查肩關(guān)節(jié)活動范圍。肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動包括內(nèi)收、外展、前屈、后伸、內(nèi)旋和外旋。檢查肩關(guān)節(jié)活動范圍是否受限（具體角度不要求記?。?。：（1）視診：觀察外形有無改變、有無腫脹。正常肘關(guān)節(jié)伸直時，肱骨內(nèi)外上踝和鷹嘴突在一直線上，肘關(guān)節(jié)完全屈曲時，這三個骨突構(gòu)成一等腰三角形（稱肘后三角）。提攜角：完全伸直上肢，前臂充分旋后時，上臂與前臂之間1015。外翻角（做對一個即可）（10分）（2）觸診：有無壓痛，可觸及肱骨內(nèi)外上踝及尺骨鷹嘴，撓骨小頭。（10分）（3）動診和量診：肘關(guān)節(jié)可做屈曲、伸直、過伸運(yùn)動，旋前（手背向上轉(zhuǎn)動）、旋后（手背向下轉(zhuǎn)動）。（10分）（活動范圍不要求記?。＃海?）視診：有無腫脹和畸形，有無包快。手的外形、指甲顏色等。（10分）（2）觸診：有無壓痛點(diǎn)。觸摸撓骨莖突、尺骨莖突、大魚際肌、小魚際肌。（10分）（3）動診和量診：腕關(guān)節(jié)可做背伸、掌屈及撓偏、尺偏活動，手指的屈伸（握拳，松開）（活動范圍不要求記?。?。（10分）90分 考官簽名： 年 月 日32